(医学影像学）10.2补充-肾上腺疾病影像学诊断

肾上腺疾病影像学诊断（ 201405版） 重庆医科大学附属第一医院放射科 吕发金 内容提要 一、概述 二、影像检查技术 三、肾上腺CT、MRI正常表现 四、肾上腺基本影像学概念 五、肾上腺疾病诊断步骤 六、肾上腺肿块推荐诊断流程 七、常见肾上腺疾病的影像学特点 一、概述 肾上腺疾病分为原发和继发性，前者又分为功能性和 非功能性 肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率 为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占4-6% 肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病 人，可偶发无功能腺瘤 肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要 二、影像检查技术 肾上腺疾病的影像检查： 1）超声检查是初查方法 2）CT检查是最佳方法 3）MRI检查是重要补充 4）特殊情况下需要核素成像 （一）超声检查 超声易于操作，常作为肾上腺疾病的筛查技术 不足：胃肠道 气体可产生干扰；皮下脂肪厚度影响肾 上腺成像质量 （二）CT检查 CT检查方法： 1）平扫： 层厚：3-5mm，重建层厚0.5mm-1.25mm 扫描前口服清水500-800ml充盈胃肠道 价值：钙化、肿瘤 2）增强：双期扫描(1min、3-5min) 价值：病变定性 3）双能CT技术：双能扫描，测量140kvP与 80kvP时CT值差别，大于6HU提示含脂病变 4）能谱CT成像：准确的脂质定量评价 4、肾上腺静脉CTV：肾上腺静脉解剖成像，肾上腺静脉取血 生化检查的影像导向。 （三）MRI检查 1）普通检查：轴位 T2WI(f/s)、in/out phase GRE T1WI；冠状位T1WI或 T2WI；层厚3mm 2）增强：3D薄层动态增强 3）MRS：少用 （四）PET-CT检查 PET-CT较PET评价肾上腺肿块更具有优势 18F FDG-PET、 131I-间碘苄胍(131I-MIBG)等多种放射性核素 机理：基于核素的浓聚，如FDG摄取增加 假阴性：肿瘤出血、坏死，或肿瘤小于1cm 三、肾上腺正常CT、MRI表现 1）形态：形态各异：线状、“V” 、 “Y”形，三维重建呈叶状 2）边缘：光滑并稍内凹或外凸 3）大小：正常侧支宽度为6-8mm， 最大横断面积30-150mm，异常侧支 厚度10mm； 面积大于150mm。 4）密度：均匀，边缘光滑 5）强化：均匀，边缘光滑 （一）正常CT表现 白人驹，徐克. 医学影像学（第7版），235-240 正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑， 密度均匀，强化一致 12 平扫 正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号 ，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高 于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号 大小同CT标准 （二）正常MRI表现 13 增强扫描 均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm （三）肾上腺区假病变 副脾 胃底憩室 静脉曲张 肾囊肿，肝囊肿 胰腺假囊肿 部分容积效应 左膈下曲张静脉 误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿 多平面重组 MPR 对于显示肾上腺和肿物关系非常重要 萎缩 正常 增生 四、肾上腺基本影像学概念 1、肾上腺增大 1）弥漫性增大：大于10mm 肾上腺增生：肾上腺结 构正常 肾上腺炎症或肿瘤：TB 、转移性肿瘤、淋巴瘤。 肾上腺增大，结构破坏 2）局部增大 肾上腺增生结节：局 部增大，结构正常 肾上腺腺瘤：局部结 节病灶，正常肾上腺组 织压迫或破坏 2、肾上腺肿块 1）良性和恶性肿瘤： 良性肿瘤：单发、边缘 清楚，邻近肾上腺正常或 受压 恶性肿瘤：单侧或双侧 多发，病变边缘不清，邻 近肾上腺组织破坏 2）肿瘤与增生： 肾上腺大结节样增生：部 分增生呈局限结节或肿块 ，结节外肾上腺组织亦有 增粗 肾上腺肿瘤：肿瘤周围肾 上腺受压、萎缩或破坏 肾上腺大结节样增生 3、肾上腺钙化： 多见于肾上腺结核： 肾上腺体积增大或缩小 ，伴沙粒样钙化。 五、肾上腺肿瘤诊断步骤 良性 皮质腺瘤 50% 髓脂瘤 7% 囊肿 2% 出血 2% 节细胞瘤 2% 肉芽肿性病变 1% 海绵状血管瘤 罕见 恶性 转移 30% 嗜铬细胞瘤 4% 皮质癌 1% 原发性淋巴瘤 罕见 肉瘤 罕见 成神经细胞瘤 罕见 首先应区分腺瘤与非腺瘤 诊断腺瘤的特异性应尽量接近100% 其次鉴别肿瘤的良恶性 第一步: 临床表现与肾上腺功能实验室检查 原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾 血钾 ALD 和 PRA，或ALD/PRA比值（肾素-醛固酮） 嗜铬细胞瘤 和 成神经细胞瘤：阵发性高血压 儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平 肾上腺性征异常 性激素水平，染色体检查 Cushing 综合征 ：向心性肥胖：满月脸、水牛背 血尿皮质醇水平 ACTH 水平 功能性腺瘤需要影像来定位 第二步: 分析形态学特征 依据CT, MRI, US图像： 主要根据肿块大小 大于4 cm 时，70% 恶性 大于6 cm 时，85% 恶性 轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性 与以往比较 6个月内体积增大提示恶性肿瘤 随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性 正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系 左侧非功能性肾上腺腺瘤 双侧肾上腺转移瘤 左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤 肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标之一，但其 他征象同样重要 肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断 Six months later Six months later 良恶性鉴别：肾上腺表现 良性：肾上腺组织受压，无破 坏；病变边缘清楚 恶性：肾上腺组织破坏，病变 边缘不清 良恶性鉴别：肾上腺形态密度 积分：10%的平扫CT值+大小（ cm）+分叶（2分）+不均匀（1 分）。7分为恶性，敏感性和 特异性高（98%） 第三步：区分腺瘤与非腺瘤 探测肿块内脂质成分：腺 瘤70%细胞内富含脂质 CT密度测量 T2 WI信号强度 化学位移同反相位成像 l对比剂清除率：腺瘤对 比剂快速廓清 CT 平扫密度测量法 鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU 敏感性 71% 特异性 98% 30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 当测量标准差较大时，结果不准确 0HU以下像素比例 27.0%CT平均值 29.38 HU 例1 左侧乏脂性腺瘤 0HU以下像素比例 1.7%CT平均值 29.28 HU 例2 右侧肾上腺转移 T2 WI 信号强度 恶性肿瘤 T2WI 信号强度较高 腺瘤信号强度与肝实质近似 腺瘤与非腺瘤之间有10%30% 重叠 右肾上腺转移右肾上腺腺瘤 粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤 化学位移同反相位成像化学位移同反相位成像 SI 指数 = (SIIP SIOP)/SIIP 100% 腺瘤信号强度下降诊断阈值 10-15% 敏感性 91-94% , 特异性 94- 97% 目测观察与信号测量的诊断 效能相当 同相位反相位 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 病理（HE染色及苏丹III 染色）：肿瘤细胞富含 脂质成份 肾上腺转移肾上腺转移 同相位反相位 病理（HE染色）：肿瘤细胞 缺乏脂质成份 乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤 同相位 反相位 第四步: 功能成像 测量动态强化 CT/MRI廓清率 CT灌注成像 PET-CT DW-MRI* 注: * 诊断价值存在争议 动态增强CT/MR时间强度曲线 p 增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度快 清除率计算公式 APW (绝对清除率 )=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值 )100% RPW (相对清除率) =(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值100% 最常用扫描方案：增强峰值时间在1分，延迟15分 诊断标准 ：RPW 大于40% 或 APW 大于60% 其他扫描方案 延迟10分，RPW 50% 延迟5分， RPW 50% 接近100%敏感性与特异性 ! 肾上腺肿物TDC Type I 延迟强化型神经源性肿瘤 Type II 快速廓清 腺瘤 Type III 中等廓清 可疑 Type IV 缓慢廓清 恶性肿瘤 CT值结合对比剂清 除率肾上腺肿块诊断 肾上腺CT灌注成像 ：良恶性肾上腺肿 物间 BV 存在差异 敏感性70% PET-CT 恶性肿瘤摄取 18F-FDG, 大多数良性肿块无摄取 可发现早期转移 敏感性 93%-100% ，特异性 95% 少数腺瘤, 炎性病变可有对比剂轻中程度浓集 恶性肿瘤瘤体坏死和出血会导致假阴性结果 左肾上腺 外形正常 ，PET-CT 18F-FDG 显 像可见示 踪剂浓集 ，后证实 为肾上腺 转移 DW-MRI DWI 不能可靠区分良恶性肿块、 不能可靠区分富脂性 腺瘤和乏脂性腺瘤；良恶性肿块ADC 值无显著差异 富脂性腺瘤富脂性腺瘤乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺转移 肾上腺肿块 六、肾上腺肿块推荐诊断流程 US的价值在于肾上腺病变的筛查 七、常见肾上腺疾病的影像学特点 （一）肾上腺皮质腺瘤 （二）髓样脂肪瘤 （三）嗜铬细胞瘤 （四）肾上腺皮质癌 （五）肾上腺转移性肿瘤 （六）肾上腺淋巴瘤 （七）肾上腺增生 （八）肾上腺结核 （九）其它肿瘤样病变 （一）肾上腺皮质腺瘤 根据内分泌表现分三类： p1、醛固酮腺瘤： 临床特征为高血压、低血钾（2.7mmol/l） CT特征：肾上腺单发小结节，密度多低于10HU；增强 呈快速强化和廓清；肿瘤以外肾上腺无萎缩 MRI特征：T1WI及T2WI信号类似于肝脏；反相 位上信号下降；增强扫描需加脂肪抑制，呈轻中 度强化 2、皮质醇腺瘤 临床特征：向心性肥胖、皮肤紫纹、骨质疏松和 性功能紊乱等 CT特点：边缘光滑肿块，多数2-3cm，边缘清 楚，中等密度，肾上腺其余部位可见萎缩；增 强后均匀轻中度强化 MRI特点： T1WI及T2WI信号类似于肝脏； 反相位上信号下降；增强扫描需加脂肪抑制， 呈轻中度强化 富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU 乏脂腺瘤 肾上腺皮质醇腺瘤： 3、无功能腺瘤 肾上腺偶发腺瘤，无临床症状和体征 较大腺瘤可出现坏死、出血及囊变，CT密度和 MRI信号不均匀 髓样脂肪瘤是良性肿瘤，含骨髓成分 病理学特点：肿瘤由成熟脂肪细胞及骨髓细胞构成 CT及MRI：边缘清楚肿块，含脂肪的区域及软组织区域 ，20%可见钙化，单侧性，增强后软组织成份强化 髓样脂肪瘤 （二）肾上腺髓样脂肪瘤 髓样脂肪瘤 女，75岁，偶发右侧肾上腺肿块，手术病理为 髓样脂肪瘤。CT表现：两种组织成份： 1）脂肪组织：CT值-40HU，增强后无明显强化 2）骨髓组织：CT值-11HU，增强后持续轻度强 化，CT值增加30HU 来源于肾上腺髓质的节旁细胞瘤，90%为功能性的， 肿瘤产生和分泌儿茶酚胺。 CT及MRI：肿块较大，不均匀，明显强化，MRI呈长T1 长T2信号 嗜铬细 胞瘤 （三）嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤称为10%肿瘤：10%为恶性，10%肿瘤为双侧 ，10%为激素分泌不活跃，10%为肾上腺外；肿瘤常大 于3cm，富血供，较大肿瘤易出血坏死 肾上腺外的副节瘤 影像学表现 超声、CT和MRI检查： 1）肾上腺肿块：单侧、偶 为双侧性，呈圆形或椭圆 形，常较大，直径多在3cm 以上 2）密度或信号：肿块密度 类似肾脏、T1WI上为低信 号而T2WI上呈非常高的信 号；较大肿瘤易发生出 血、坏死和囊变，可明显 钙化 3）强化：强化明显，较大肿瘤多不均匀。 手 术 病 理 ： 腹 膜 后 异 位 嗜 铬 细 胞 瘤 腹膜后富血供、有明显缺血坏死的肿瘤，即使无高 血压、低血钾表现，嗜铬细胞瘤也应列为诊断中 若肾上腺区未发现异 常，则应检查其它部 位，有可能查出异位 嗜铬细胞瘤，后者常 位于腹主动脉旁，表 现类似肾上腺嗜铬细 胞瘤 肾上腺皮质癌罕见 临床表现：腹痛、腹部肿块、cushing综合征（50%） CT表现：常大于5cm；不均匀密度及强化肿块，中心 坏死多见，20-30%可见钙化 典型肾上腺皮质癌呈巨大不均匀肿块，中心钙化 （四）原发性肾上腺皮质癌 恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%，以肺 癌、乳腺癌最为常见 肾上腺组织破坏90%才会出现肾上腺功能低下征象 癌症病人检出肾上腺转移很重要 转移性肿瘤致双侧肾上腺弥漫增大和不均匀强化，累及周围脂肪间隙 （五）肾上腺转移性肿瘤 大多数肿瘤经血行（肺、肝和骨）及淋巴途径转移 转移至同侧肾上腺，双侧肾上腺同时转移亦可见 右侧肾 上腺小 肾癌侵 犯下腔 静脉， 形成癌 栓 结肠癌肝转移 部分肝叶切除 术后，左侧肾 上腺转移 （六）肾上腺淋巴瘤 继发病变，非霍奇金淋巴瘤多见 CT及MRI特点：肾上腺弥漫肿大，轮郭保留；密 度或信号均匀，DWI显示水分子扩散受限，轻度均匀 强化（CT值增加20-40HU）；常伴腹膜后淋巴结增大 ；治疗后可坏死、钙化 （七）肾上腺结核 临床常见结核中毒症状及PPD阳性，肾上腺功能低下 CT及MRI特点：双侧肾上腺增大、破坏；肾上腺内 干酪坏死呈低密度，增强后环状、花环状强化；肾上 腺区多种形态钙化，肾上腺萎缩 肾 上 腺 结 核 ， 病 灶 活 动 肾上腺增生绝大多数发生在 在皮质，属于功能性病变。 1）库欣综合征(Cushing syndrome)，增生所致者占库 欣综合征70%-85%，临床常 见于中年女性，表现向心性 肥胖、满月脸、皮肤紫纹和 血、尿皮质醇增高。 萎缩 正常 增生 （八）肾上腺增生 2）原发性醛固酮增多 症即Conn综合征 增生所致者占其中5 一35，易发生于中年 女性，主要表现为高血 压、肌无力、低血钾和 血、尿醛固酮水平增高 影像学表现: CT检查：双侧肾上腺弥 漫性增大，侧支厚度大 于l0mm和或面积大于 150m,但密度和形态正 常。有时于增大，肾上 腺边缘可见一个或多个 小结节影，且与肾上腺 等密度。 手 术 病 理 ： 双 侧 肾 上 腺 大 结 节 样 增 生 弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手 术、化脓感染、烧伤、高血压等 慢性肾上腺出血 出血 （九）其它肿瘤样病变 大多为单侧，可以任意大小 病理上包括上皮的、内皮的、寄生虫性、假性囊肿