侵权责任归责处理2013.11.13中医药大学卫生法讲课提纲_ppt课件

由NordriDesign提供 医疗侵权相关法律研讨 中国医院协会医疗法制专业委员会 副主任委员 北京华卫律师事务所 主任 人民大学、政法大学 兼职教授 首都医科大学、大连医科大学 兼职教授 郑雪倩律师 Page 2 宪法 刑法 民法 行政法 合同法 劳动法 诉讼法 卫生法 婚姻法 卫 生 资 源 管 理 公 共 卫 生 监 督 体 系 疾 病 预 防 与 控 制 医 疗 服 务 体 系 健 康 相 关 产 品 血 液 与 血 液 制 品 管 理 人 口 与 计 划 生 育 医 疗 保 障 保 险 体 系 医 疗 损 害 赔 偿 药 品 管 理 与 药 害 补 偿 Page 3 n 医疗纠纷处理相关法律 Page 4 n侵权责任法2010。7 n最高法院规定-2010 n最高法院司法解释-2004 n最高法院规定2003.1 n医疗事故处理条例2002.6 Page 5 n（一）医疗损害责任归责原则 n 与举证责任问题 Page 6 侵权责任法 第54条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及 其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔 偿责任。 Page 7 Page 8 Page 9 n第十一条 n 雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇 主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人 造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第 三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿 责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追 偿。 雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭 受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知 道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质 或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔 偿责任。 属于工伤保险条例调整的劳动关系和 工伤保险范围的，不适用本条规定。 Page 10 最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用 法律若干问题的解释讨论稿 n 第七条 (举证责任之一)患者依照侵权责任法第 五十四条规定主张医疗机构承担医疗损害责任的 ，应当提供以下证据： n (一)患者到该医疗机构就诊的证据； n (二)就诊后发生损害的证据； n (三)医疗机构及其医务人员有过错的证据。 Page 11 n 患者提供了医疗机构存在侵权责任法第五十八条 规定情形的证据的，不必再就前款第(三)项内容 提供证据。 n 患者无法提供第一款第(三)项证据的，可以向 人民法院申请进行医疗损害鉴定。 n 对于医疗机构保存的证据，患者无法取得的， 可以向人民法院申请调取证据。 Page 12 第八条(举证责任之二) 医疗机构应当向人民法 院提交由其保管的与诉讼相关的住院志、医嘱单、 检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录 、医疗费用等医学文书及有关资料。医疗机构不能 提交前述医学文书及有关资料，导致人民法院无法 认定其有无过错的，视为其有过错。 医疗机构主张以侵权责任法第六十条规定的事由 抗辩的，应当承担举证责任。 Page 13 n 第九条 (举证责任之三)患者依照侵权责 任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔 偿责任的，应当提供下列证据： n (一)患者到该医疗机构就诊的证据； n (二)医疗机构未尽说明义务的证据； n (三)受到损害的证据； n (四)医疗机构未尽说明义务与损害有 因果关系的证据。 Page 14 在实施手术、特殊检查、特殊治疗情形下，患者可以不 提供前款规定的第(一)项证据。医疗机构应当提供尽到了说 明义务并取得患者或者患者近亲属的书面同意的证据。 前款规定情形，医疗机构提供了患者或者患者近亲属的 书面同意的，人民法院可以认定医疗机构尽到了说明义务， 但是患者提供了相反证据的除外。医疗机构不能提供患者或 者患者近亲属的书面同意的，人民法院可以认定医疗机构未 尽到说明义务，但是属于侵权责任法第五十六条规定情形的 除外。 医疗机构以侵权责任法第五十六条规定提出抗辩的，应 当承担举证责任。 Page 15 医疗损害鉴定体系问题 Page 16 医疗过错鉴定？医疗事故鉴定？ 谁做？ Page 17 医疗损害责任鉴定问题： 1、谁有法定临床医学鉴定资质？ 医学会？或 法医司法鉴定机构？ 2、两机构从事鉴定的法律依据是什么？ 3、两机构从事鉴定的优、缺点对比。 4、两机构鉴定内容分析 6、两鉴定结论的分析 5、 如何完成医疗损害鉴定？ Page 18 根据最高人民法院关于适用中华人民 共和国侵权责任法若干问题的通知精 神，结合我省实际，医疗损害鉴定仍应委 托医学会组织专家进行，统称为医疗损害 鉴定；当事人均同意委托其他司法鉴定机 构进行医疗损害鉴定的，应予准许。 江苏省高院规定 Page 19 21、人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的 ，应当根据北京市高级人民法院关于司法鉴定工 作的相关规定，委托具有相应资质的鉴定机构组 织鉴定。 在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定 颁布之前，人民法院也可以委托各区、县医学会 或北京医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定。 北京市高院规定 Page 20 22、当事人无正当理由拒不同意、不配合 进行医疗损害鉴定的，应承担不利的法律 后果。 北京市高院规定 Page 21 23、医疗损害赔偿纠纷案件的审判人员， 可以参加涉案医疗鉴定会，并可以就有关 问题向鉴定专家询问。 北京市高院规定 Page 22 24、当事人一方申请进行医疗损害鉴定的， 鉴定费由该当事人预交；人民法院依职权委 托医疗损害鉴定的，鉴定费由双方当事人预 交。 北京市高院规定 Page 23 26、对有缺陷的医疗损害鉴定结论，可以通过补充 鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予 重新鉴定。 当事人有证据证明医疗损害鉴定结论有最高 人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第27条第 1款规定的情形之一的，可以申请重新鉴定。 当事人申请重新鉴定的，应当在人民法院指定 的期限内提出。 北京市高院规定 Page 24 n上海法院关于委托医疗损害司法 鉴定若干问题的暂行规定的通知 n Page 25 n 二、法院审理医疗纠纷民事案件中，当事人申请 医疗损害鉴定的，除双方当事人协商一致以外， 应由法院依职权委托医学会组织专家进行鉴定。 n 医学会认为无法鉴定，法院可依据人民法 院对外委托司法鉴定管理规定另行委托具有资 质的司法鉴定机构组织鉴定。 n 三、医疗损害的鉴定，由受托鉴定机构对医 疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过 错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴 定，损害后果依据伤残等级标准确定。医疗损害 赔偿中涉及三期（误工期、护理期、营养期）鉴 定按照相关规定确定。 Page 26 n 十三、医学会应根据医疗争议所涉及的学科专业，确定专 家鉴定组的学科组成。参照相关规定的程序进行鉴定。涉 及伤残等级和死亡原因不明（双方有争议）的案件，应当 抽取法医参加鉴定。 n 十四、当事人拒绝配合鉴定致使鉴定无法进行的，医 学会应及时通知法院，法院将拒绝配合鉴定的法律后果告 知当事人，当事人仍不配合的，原则上按证据规定处理。 n 十五、当事人拒绝参与随机抽取鉴定专家组成员的， 法院认为应当继续鉴定的，由法院派出审判人员监督第二 次随机抽取专家鉴定组成员工作，届时拒绝参与随机抽取 鉴定专家组成员的一方当事人的抽取工作由医学会负责。 n 十六、医疗纠纷鉴定中出现特殊情况，医学会应与法 院应及时沟通，并协商解决有关问题。 Page 27 最高人民法院关于审理医疗损害责任纠 纷案件适用法律若干问题的解释 (2011年12月修改稿) Page 28 第十二条(机构确定)医疗损害鉴定或者检测，由 双方当事人协商选择鉴定或者捡测机构。 当事人就鉴定机构或者检测机构无法达成一致意 见的，人民法院可以提出确定鉴定或者检测机构的 方法，当事人同意后，可以按照该方法确定。当事 人不接受人民法院提出的确定鉴定机构的方法的， 由人民法院依法确定鉴定或者检测机构。 Page 29 第十四条(医疗鉴定)医疗损害鉴定可以 委托中华医学会公布的承担鉴定职责的医学 会组织鉴定，也可以委托依照全国人大常 委会关于司法鉴定管理工作的决定确定的 司法鉴定机构组织鉴定。 Page 30 病历鉴定的使用问题 Page 31 患者质疑病历真实性？ Page 32 当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料 的真实性、完整性有异议的，应当明确提出 异议内容，并说明理由。 一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共 同封存或启封病历资料、现场实物等证据材 料的，应承担相应不利的诉讼后果。 浙江省高院规定 Page 33 涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出 处理： （一）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历 资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存 在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果； （二）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出 合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果； （三）病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形 式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。 Page 34 鉴定专家判断 法院将病历经过法庭质证后，将双方意见记 录在案，移交鉴鉴定机构后，委托鉴定机构 专家在进行鉴定前，先对双方争议病历材料 进行分析，查看患者提出病历材料的相关内 容是否影响对事实的判断和鉴定工作的进行 ，并将分析意见提交法院。 Page 35 如果影响鉴定，由修改一方承担不利结果。 如果部分影响，法院应明示鉴定机构，一是 在鉴定结论中不得以此部分内容做出对患者 不利的鉴定结论。，二是对医疗机构存在违 规修改病历或笔误等过错部分与患者损害后 果之间的因果关系作出判断 Page 36 鉴定机构应当积极配合法院， 努力完成鉴定，不易简单终止 退回法院，不利于查明事实， 解决纠纷。 Page 37 专家顾问组咨询 法院可以成立一个专家顾问咨询组，选定临 床专业、病案管理、行政管理、法医等专家 。对病历问题进行咨询（每次咨询由三人组 成），来判断瑕疵病历或者修改部分是否符 合病历管理规定，对查明案件事实是否有影 响。 Page 38 鉴定机构鉴定 法院在委托医疗损害责任鉴定前，先行委托 可以进行病历鉴定的机构进行病历修改等问 题是否符合相关规定的鉴定。然后再行医疗 行为是否有过错鉴定。此方案可能会遇到鉴 定机构拒绝进行鉴定问题。 Page 39 关于一方不抽鉴定专家和参加鉴定会问题的 建议 法院委托 法院告知 Page 40 关于病历部分修改能否使用问题的建议 部分病历的修改，不应否定全部病历真实性 。法院可以依前面所谈方案判断的影响对事 实判断和鉴定。不易简单否定病历，不进行 鉴定。 Page 41 北京高院规定 13、当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材 料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双 方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情 况进行审查。 经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询 专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来 认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影 响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依 据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终 止鉴定。 Page 42 14、当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其 他不正当手段改变病历资料的内容，导致医 疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有 无过错无法认定的，应承担不利的法律后果 。 Page 43 15、一方当事人对对方保存或控制的病历的 真实性、完整性有异议的，应当明确提出异 议内容，并说明理由。 当事人提出合理质疑的，由保存或控制病 历的另一方当事人进行解释证明。 Page 44 16、患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者 对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无 法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间 是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担 不利的法律后果。 医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的 原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定 医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无 过错的，患者一方应承担不利的法律后果。 Page 45 最高人民法院关于审理医疗损害责任纠 纷案件适用法律若干问题的解释 (2011年12月修改稿) Page 46 第十五条 (医疗鉴定材料)进行医疗损 害鉴定或者检测的，当事人应当向人民法院 提交鉴定或者检测材料。人民法院在委托鉴 定或者检测前应当对鉴定或检测材料进行审 查，并询问当事人对鉴定或者检测材料的意 见。对于不符合鉴定或者检测要求的，人民 法院应当通知当事人更换或者补充相应材料 。 Page 47 当事人对鉴定或者检测材料有异议的， 人民法院应当组织当事人对鉴定或者检测材 料进行质证。经过质证不能达成一致意见， 当事人异议明显成立或者明显不成立的，由 人民法院决定是否进行鉴定或者检测。当事 人异议的内容需要进行专门技术确定是否成 立的，可以告知当事人先就异议问题进行相 应的鉴定、评估或者检测。 Page 48 第十六条 (医疗鉴定内容)人民法院委 托进行医疗损害鉴定或者检测的，应当有明 确的鉴定或者检测内容和要求。鉴定或者检 测机构应当对委托鉴定或者检测的内容进行 鉴定或者检测。 下列医疗专门性问题可以作为医疗损害 鉴定的内容： Page 49 n (一)诊疗行为有无过错； n (二)诊疗过错行为与损害后果之间是否存在 因果关系以及原因力大小： n (三)医疗机构是否尽到了侵权责任法第五十 五条第一款规定的说明义务； n (四)是否属于不必要的检查和治疗； n (五)患者损伤残疾程度： n (六)患者定残后所需护理费、残疾生活辅助 具费、后续治疗费等； n (七)其他专门性问题。 Page 50 赔偿问题 Page 51 侵权责任法16人身损害赔偿范围的规定 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理 费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及 因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾 生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当 赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 Page 52 医疗损害赔偿范围 医疗费、护理费、误工费、 交通费、伙食补助费 残疾生活补助费