临床营养支持ppt课件

临床营养支持 Clinical Nutritional Support -概念与基本处理原则 CONCEPT AND BASIC PRINCIPLES OF MANAGEMENT 广州市危重孕产妇救治中心广州市危重孕产妇救治中心 广州市第二人民医院广州市第二人民医院 中心中心ICUICU 黄东健黄东健 2020世纪医学的重要发展世纪医学的重要发展 w 抗生素应用 w 输血技术 w w 重症监护重症监护 w 麻醉技术 w w 营养支持营养支持 w 体外循环 w 免疫调控 -克氏外科学 深切治疗部深切治疗部 ICUICU Intensive Care unitIntensive Care unit 一、监护一、监护 二、治疗二、治疗 I C UI C U 治疗技术治疗技术 机械通气技术机械通气技术 血液净化技术血液净化技术 营养支持技术营养支持技术 循环辅助技术循环辅助技术 感染控制技术感染控制技术 脑复苏术脑复苏术 临床营养支持临床营养支持 与各种治疗手段同样重要与各种治疗手段同样重要 临床营养支持的发展临床营养支持的发展 第一次革命 w 1968年，Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临 床实施，开创了临床营养治疗的新起点，完全肠 外营养(TPN)在临床取得了广泛开展。 w 1987年，Cerra 等提出了从静脉高营养到代谢支持 的概念转变。 从传统提供能量、氮源为目的 转变 提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代 谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。 临床营养支持的发展临床营养支持的发展 但是，TPN的并发症及不足也逐渐被重视: w 80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出 w 多功能器官衰竭的机理研究进展 w 肝功能受损及淤胆的发生 w 静脉输注引起的并发症 肠内营养（EN）完全肠外营养（TPN） 临床营养支持的发展临床营养支持的发展 第二次革命 80年代 肠道内营养(EN)新概念的推出 90年代 对ENEN和PNPN的认识和手段走向成熟， 营养制剂不断发展。 w 代谢调理 应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制 机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的 。 （1）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素 （2）拮抗分解激素 受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等； （3）拮抗炎症介质（细胞因子） （4）拮抗细胞代谢（酶） w 免疫营养 补充免疫调节物质： 谷氨酰胺（力太-华瑞公司） 精氨酸 3脂肪酸 核糖核酸 临床营养支持的发展临床营养支持的发展 第三次革命 ? 国际临床营养现状国际临床营养现状 w 应用规范，基础研究深入，有应用准则 w 肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便 w 肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多 -特殊配方应用不同疾病 w 肠内营养 : 肠外营养 美国约 5 : 1 ； 欧洲约 1 : 1 ； 日本约 2 : 1 我国临床营养现状我国临床营养现状 w 肠外营养：80年代引入，临床应用广泛，效果明显， 但规范应用仍需提高。 w 肠内营养：90年代再认识，但仍未正常开展，与国际 差距较大，没有使用标准。 w 地区差异较大：江、浙、沪、北京等地 PN : EN 5 : 1 PN : EN 20 : 1 临床营养支持临床营养支持 ( (clinical nutritional support)clinical nutritional support) 营养支持 1、膳食营养： 营养科 2、临床营养支持： 临床医疗的治疗手段之一。 临床科室、药剂科、营养科 临床营养支持的原因临床营养支持的原因 1、摄取不足： 不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化 、吸收障碍）。 2、消耗增加： 应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。 临床营养支持的目的临床营养支持的目的 1、提供能源营养底物。 2、提高机体抗应激、抗感染能力。 3、减少自身组织分解，维持人体蛋白质： 短半衰期蛋白质 酶 转运蛋白 免疫蛋白 凝血因子 4、维护肠道屏障及其功能，保护组织、器官的 结构与功能。 临床营养支持指引临床营养支持指引 基本原则基本原则 w 营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害，不 增加病人代谢负担为准则。 w 提供充足的蛋白质（氮量）。 危重病人： 1gkg-1d-1的蛋白质，然后增加到 1.5gkg-1d-1；。 w 尽可能经胃肠道营养（EN） 只要有20%的营养物质经胃肠道摄入，就可维持 胃肠道结构和功能的稳定。 临床营养支持的时机临床营养支持的时机 （1）估计在7天以上不能自我提供足够的营养。 （2）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤等）时 ，则需更早（2天后）。 （3）原有营养不良：体重下降，通常体重10。 （4）复苏病人，需在呼吸与循环稳定后才能进行。 临床营养支持的实施临床营养支持的实施 （第一步骤（第一步骤 ） 基础能量需要 / 实际能量需要 间接热能测定仪： 监测呼吸商和实时能量消耗 方法一 临床营养支持的实施临床营养支持的实施 （第一步骤）（第一步骤） 基础能量需要 / 实际能量需要 Harris-Benedict公式： 男: kcal/24h = 66+(13,7x体重kg) + (5,0x身高(cm)-(6,8x年龄) 女: kcal/24h = 655+(9,6x体重kg) + (1,8x身高(cm)-(4,7x年龄) Wilmore and Kinney： 腹部简单手术 +10% 多发伤，困难手术 + 25% 重度感染（脓毒症，SIRS) + 40% 烧伤+100% 实际能量需要： 肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025 。 发热增加所需热量为每升高1增加 510 方法二 临床营养支持的实施（第一步骤）临床营养支持的实施（第一步骤） 基础能量需要 / 实际能量需要 临床估算： 正常人时，30-35kcalkg-1d-1 轻度应激时，25-30kcalkg-1d-1 中度应激时，10-25kcalkg-1d-1 高度应激时，90需要量 是 胃肠道是否有功能、能否安全使用 肠外营养 外周静脉中心静脉 临床营养支持的实施（第五步骤）临床营养支持的实施（第五步骤） 全肠外营养 （ TPN）/部分肠外营养？ 肠外营养（静脉营养） PN途径的选择 (1) 成分: * “三合一”配方: 葡萄糖,脂肪,氨基酸 * 分别输注： (2) 方法: 中心静脉营养 周围静脉营养 （营养液渗透压较低） 将葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质 、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素 等按一定顺序加入3升PVC输液袋内，2024 小时均匀滴注。 w 三大静脉营养要素制剂一览表 w 葡萄糖 总量(ml) 热量(Kcal) w 25%葡萄糖 500 500 w 10%葡萄糖 500 200 w w 脂肪 总量(ml) 热量(Kcal) w 10%英脱利匹特 500 550 w 20%力能 250 500 w 氨基酸 总量(ml) 氮量(克) w 8.5%乐凡命 250 3.6 w 11.4%乐凡命 250 4.5 例：某患者需能量非蛋白热量为1500kcal/天,热:氮=150:1 方方 案案 TPNTPN流质质+ +PNPN 葡萄糖 25%GS1000ml (1000kcal) 流质质(500kcal)+25%GS500ml (500kcal)=1000kcal 脂肪 20%力能250ml (500kcal) 10%英脱利匹特 500ml(500kcal) 流质质50kcal +20%力能250ml(500kcal) =550kcal 氮量 11.4%乐凡命 500ml (9.0g) 8.5%乐凡命750ml (10.8g) 流质质2g+8.5%乐凡命 500ml(7.2g) =9.2g 糖：脂2:12:1 维生素 水乐维他 维他利匹特 水乐维他 维他利匹特 微量元素安达美 Na.K.ClNS500ml/23.4%NaCl25ml 视情况而定 胰岛素糖：胰岛素=8：1 管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周? 管饲喂养 管饲输入方式： 分次投给： 每天68次，每次200ml。 间歇重力滴注： 每天46次， 每次250500ml， 持续1224小时。 连续输注： 每天连续24小时均匀输注。 喂养计划： （1）从肠外营养过渡到肠内营养 从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行， 否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。 肠外营养 + 管饲 单纯 管饲 管饲 + 经口摄食 正常 经口摄食 第一天第二天第三天第四天第五天第六天 速率 ml/h20406080100100 量（ml）4008001200160020002000 时间 （h ） 202020202020 间隔（h ） 444444 （2）肠内营养作为唯一营养来源: 如：30kcal/kg/日 平均剂量1500ml/日,1950kcal/日 管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度) w 管饲喂养不应该骤然地停掉。 w 如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以 满足病人营养摄入量的2/3。 w 应该严格记录出入量。 喂养计划：从管饲到口服 12 34 确定适当的营养制剂 临床营养支持的实施（第六步骤）临床营养支持的实施（第六步骤） 肠外营养的营养种类肠外营养的营养种类 营养底物类型浓度 脂肪乳剂 长链 中长链 30%、20%、10% 氨基酸 均衡氨基酸 支链氨基酸 谷氨酰胺 11.4%、10%、8.5% 葡萄糖50%、25%、10% 肠内营养制剂的种类肠内营养制剂的种类 预消化型预消化型 氨基酸型、短肽型氨基酸型、短肽型 w w 乳清蛋白水解产物，肽类，结晶氨乳清蛋白水解产物，肽类，结晶氨 基酸。基酸。 低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油 三酯。三酯。 w w 渗透压较高渗透压较高。 w w 适用于胃肠消化、吸收功能不良者适用于胃肠消化、吸收功能不良者 。 整蛋白型整蛋白型 w w 酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或 大豆油。大豆油。 w w 渗透压较低渗透压较低。 w w 适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。 种类类 能量（ kcal/ml） 蛋白含量（ g/100ml） 糖：脂特殊含量适用症 瑞素10.556.5 : 3.5膳食纤维营养支持 瑞能1 .30.654.3 : 5.7 免疫增强剂 ； 抗氧化剂 肿瘤 瑞代0.90.55g6.2 : 3.8 70%缓释淀粉 30%果糖 糖尿病、 应激高血糖 血液成分的合理应用 临床营养支持的实施（第七步骤）临床营养支持的实施（第七步骤） 全血、 红细胞 血浆/新鲜冰冻血浆 白蛋白白蛋白 1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1 2、应激状态下，肝脏停止生产白蛋白 3、外源输注的白蛋白，2小时后入组织间隙 丙种球蛋白 营养状态评定 临床营养支持的实施（第八步骤）临床营养支持的实施（第八步骤） 体重：理想体重百分率(%) 存脂：三头肌皮肤折叠 瘦体组织： 臂肌围、肌酐身高指数 内脏蛋白： 铁传递蛋白=(0.8x总铁结合力)-43 白蛋白 总疫功能 总淋巴细胞计数 PPD 营养不良分类营养不良分类 w 蛋白质营养不良 白蛋白，铁传递蛋白，总铁结合力 w 蛋白质能量营养不良 体重/身高，三头肌皮肤折叠，存脂 肌酐身高指数，臂肌围。 w 混合型营养不良 营养不良的分类营养不良的分类 1.1.蛋白质-能量营养不良 理想体重(%) 肌酐身高指数(%) 皮折厚度(毫米) 中度 6080 6080 严重 50000） 白蛋白 对流 Clinical Applications for CRRT CRRT Market Potential Cases per million