e原发性肝癌ct诊断与微创治疗

* * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 1 1 原发性肝癌的CT诊断 及微创治疗 湘西自治州肿瘤医院 文芳 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 2 2 世界有不绝的风景，我有不世界有不绝的风景，我有不 老的心情老的心情 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 3 3 肝癌明星肝癌明星傅彪傅彪 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 4 4 定义定义 vv指肝细胞或肝内胆管上皮细胞所发指肝细胞或肝内胆管上皮细胞所发 生的恶性肿瘤。生的恶性肿瘤。 vv临床以肝区持续性疼痛与肝脏进行临床以肝区持续性疼痛与肝脏进行 性肿大为其表现特点。性肿大为其表现特点。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 5 5 流行病学流行病学 消化系统恶性肿瘤中第三位，发病率呈消化系统恶性肿瘤中第三位，发病率呈 上升趋势上升趋势 地域分布：地域分布： 国内：高发区，江苏启东和广西扶绥 国内：高发区，江苏启东和广西扶绥 国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸 年龄分布：年龄分布：40404949岁岁 性别分布：性别分布：男女男女 *6湘西自治州肿瘤医院 全球HBV携带者的流行率 HBsAg 携带者的流行率 8% 资料不详 原发性 HCC的年发病率 病例/100,000 人口 13 310 10150 资料不详 WHO. 2003 乙型肝炎在全球范围内的流行以及乙型肝炎在全球范围内的流行以及 肝细胞肝癌的发病率肝细胞肝癌的发病率 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 7 7 二 病因及发病机理 （一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原发性 肝癌诸多致病因素中的最主要病因，乙型 、丙型、丁型三种病毒性肝炎目前比较明 确与肝癌有关。 90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史， 5-8%肝细胞癌患者中可检出HCV，相当一 部分是HBV和HCV双重感染。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 8 8 中国的乙肝病毒携带者，约中国的乙肝病毒携带者，约2 2亿。亿。 或许是一种巧合，中国位于世界的东方。或许是一种巧合，中国位于世界的东方。 中医认为：东方属木，木属肝。中国人中医认为：东方属木，木属肝。中国人 易得肝病。易得肝病。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 9 9 （二）肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50 -90%， 多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。 丙型肝炎发展成肝硬化的比例与乙型肝炎 发展成肝硬化相同。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院1010 （三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉 玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲 霉素B1有强烈的致癌作用。 （四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类 毒素污染水源与肝癌有关。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院1111 （五）遗传因素（五）遗传因素 不同种族人群肝癌发病率不同；不同种族人群肝癌发病率不同； 在同一种族中，常有家族聚集现象。在同一种族中，常有家族聚集现象。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院1212 （六）其他：（六）其他： 可疑致癌物：有机氯农药、偶氮芥类、亚可疑致癌物：有机氯农药、偶氮芥类、亚 硝胺类硝胺类 华支睾吸虫华支睾吸虫 危险因素：嗜酒、缺硒 危险因素：嗜酒、缺硒 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院1313 病病 理理 1 1、分型、分型 大体形态分型大体形态分型 块状型块状型：癌块直径：癌块直径5cm5cm，易发生出血坏死，最，易发生出血坏死，最 多见多见 结节型结节型：癌块直径：癌块直径5cm5cm，常伴肝硬化，常伴肝硬化 弥漫型弥漫型：癌块弥漫，米粒至黄豆大小，易误诊：癌块弥漫，米粒至黄豆大小，易误诊 ，最少见，最少见 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院1414 肝癌的病理切面肝癌的病理切面 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院1515 原发性肝癌（结节型）原发性肝癌（结节型） * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院1616 小肝癌伴肝硬变小肝癌伴肝硬变 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院1717 组织学分型组织学分型 肝细胞型肝细胞型 ：肝细胞发展而来，：肝细胞发展而来，最多见最多见 胆管细胞型胆管细胞型：胆管细胞发展而来：胆管细胞发展而来 混合型混合型 ：两型同时存在，最少见：两型同时存在，最少见 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院1818 肝癌组织的显微镜观肝癌组织的显微镜观 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院1919 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院2020 2 2、转移途径、转移途径 ： 肝内转移：肝内转移：最早，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓最早，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓 ，脱落后在肝内引起多发性转移灶，脱落后在肝内引起多发性转移灶。 肝外转移肝外转移 血行转移血行转移： 肺、肾上腺、骨、肾、脑 肺、肾上腺、骨、肾、脑 。 淋巴转移淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上锁骨上 淋巴结淋巴结 种植转移种植转移：腹膜、膈、胸腔等：腹膜、膈、胸腔等 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院2121 临床表现临床表现 亚临床肝癌亚临床肝癌： 无任何肝癌的症状和体征 无任何肝癌的症状和体征 经甲胎蛋白普查检出 经甲胎蛋白普查检出 早期缺乏典型症状早期缺乏典型症状 病人自行就诊多属中晚期病人自行就诊多属中晚期 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院2222 uu自然病程：自然病程： 过去认为过去认为3-63-6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFP AFP 亚临床亚临床 临床症状临床症状 晚期晚期 死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院2323 肝区疼痛肝区疼痛： 性状：性状： uu肿瘤迅速生长牵拉肝包膜肿瘤迅速生长牵拉肝包膜 肝区持续性胀痛或钝痛肝区持续性胀痛或钝痛 uu病变侵犯膈：病变侵犯膈：右肩部或右背右肩部或右背 uu肿瘤生长缓慢肿瘤生长缓慢 无痛无痛 uu肝癌结节破裂肝癌结节破裂 急腹症；昏厥和休克急腹症；昏厥和休克 部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院2424 肝脏肿大肝脏肿大： uu进行性进行性 uu肝大，质硬，表面凹凸不平、呈结节状，边肝大，质硬，表面凹凸不平、呈结节状，边 缘不规则，可有触痛缘不规则，可有触痛 uu非典型体征：膈抬高而肝肋下不大非典型体征：膈抬高而肝肋下不大 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院2525 黄疸黄疸： 梗阻性：梗阻性：肿瘤压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋肿瘤压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋 巴结肿大而压迫胆管造成阻塞。巴结肿大而压迫胆管造成阻塞。 肝细胞性肝细胞性：癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、：癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、 慢性肝炎。慢性肝炎。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院2626 肝硬化体征肝硬化体征： 腹水（特点：增长快，多为漏出液，腹水（特点：增长快，多为漏出液， 血性腹水）、脾大、侧支循环建立和开放血性腹水）、脾大、侧支循环建立和开放 恶性肿瘤的全身性表现恶性肿瘤的全身性表现：发热、进行性：发热、进行性 消瘦、食欲不振、乏力、营养不良和恶病消瘦、食欲不振、乏力、营养不良和恶病 质。质。 转移灶症状：转移灶症状：右侧胸水；局部压痛或神右侧胸水；局部压痛或神 经受压症状。经受压症状。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院2727 伴癌综合征：伴癌综合征： 原因：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体原因：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体 影响而引起内分泌或代谢异常的一组征候影响而引起内分泌或代谢异常的一组征候 群。群。 表现表现： 低血糖、红细胞增多症 低血糖、红细胞增多症 高血钙、高血脂、类癌综合征等高血钙、高血脂、类癌综合征等 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院2828 symptoms prevalence physical signs prevalencesymptoms prevalence physical signs prevalence (%) (%) (%) (%) 肝区疼痛肝区疼痛 59599595 肝大肝大 54549898 体重减轻 体重减轻 34347171 肝杂音 肝杂音 6 62525 无力 无力 22225353 腹水 腹水 35356161 腹胀 腹胀 28284343 脾大 脾大 27274242 黄疸 黄疸 5 52626 发热 发热 11115454 原发性肝癌临床表现的比率 原发性肝癌临床表现的比率 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院2929 临床分期临床分期 I I期：无症状和体征（亚临床期）期：无症状和体征（亚临床期） IIII期：介于期：介于I I期与期与IIIIII期之间期之间 IIIIII期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病 质之一者质之一者 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院3030 临床分型临床分型 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性 高热或高热或ALTALT明显增高明显增高 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院3131 并发症并发症 1 1、肝性脑病：、肝性脑病：最严重并发症，神经精神异常，最严重并发症，神经精神异常，1/31/3死亡死亡 2 2、上消化道出血上消化道出血： 原因：原因： 门脉高压：食道胃底静脉曲张破裂出血； 门脉高压：食道胃底静脉曲张破裂出血； 胃肠粘膜糜烂合并凝血功能障碍： 胃肠粘膜糜烂合并凝血功能障碍： 表现：呕血或黑便表现：呕血或黑便 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院3232 3、癌结节破裂出血： 原因：自发性、外力性 表现： 肝区疼痛；全腹痛；休克 肝区或全腹压痛、反跳痛、肌卫、血性腹水 4、继发感染：肺炎、败血症、肠道感染等 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院3333 肝癌结节破裂出血的病理观肝癌结节破裂出血的病理观 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院3434 （一）肿瘤标记物的检查 肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某些 物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形 式存在于肿瘤细胞或体液中，根据其生化或 免疫特异性可以识别或诊断肿瘤。 实验室和其他检查 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院3535 1、甲胎蛋白（AFP）：是特异性最强的标记物和诊 断肝癌的主要指标。 阳性早于症状出现811月、肝细胞癌AFP阳性率为70 90%。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免疫法 （EIA）快速测定法。AFP浓度与肝癌的大小呈正相关。 AFP检查诊断肝细胞癌标准为 （1）AFP500ug/L持续4周以上； （2）AFP由低浓度逐渐升高不降； （3）AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周以上。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院3636 AFP异质体： 可用扁豆凝集素（LCA）亲和双向放射免疫电 泳方法检测，可将人体血清AFP可分为LCA结合型 和LCA非结合型两种 AFP异质体。肝癌LCA结合 型比值高于25%，而良性肿瘤LCA结合型低于25% 。根据两型异质体比值 可将肝癌诊断率提高 至 87.5%，假阳性仅2.5%，且不受AFP浓度、肿瘤大 小和病期早晚的影响。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院3737 2、-谷氨酰转移酶同工酶II（ -GT2）：可将原发性 肝癌和继发性肝癌的阳性率可提高到90%，特异 性为97.1%。 3、异常凝血酶原（AP）：又称为-羧基凝血酶原。 肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的 异常凝血酶原的功能，用放射免疫法测定AP，以 250ug/L阳性，肝细胞癌的阳性率为67%。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院3838 4、-L-岩藻糖苷酶（AFU）：肝细胞癌的血清 AFU活性升高，超过110nKat/L时应考虑为肝细胞 癌，敏感性为75%，特异性为90%。对AFP阴性肝癌 及小肝癌，AFU的阳性率在70%以上。 5、其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ ALD-A）、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5- NPDV），AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率在70% 以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），几乎仅见于肝 细胞癌，特异性强，阳性率低，仅24.8%。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院3939 sensitivitysensitivity specificity specificity (%) (%) (%) (%) advantages disadvantagesadvantages disadvantages AFPAFP 50509090 90 90 快速、易测、快速、易测、 相对价格昂贵 相对价格昂贵 APAP 58589191 8484 方便、快速 较方便、快速 较AFPAFP昂贵 昂贵 AFUAFU 7575 707090 90 方便、快速方便、快速 相对价廉相对价廉 GGT 60 96 GGT 60 96 方便、快速方便、快速 昂贵昂贵 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院4040 肝癌的超声显像肝癌的超声显像 超声显像：超声显像： B B型超声显像可显示肿瘤实型超声显像可显示肿瘤实 质性暗区或光团。质性暗区或光团。 超声检查可显示直径在 超声检查可显示直径在 2cm2cm以上的肿瘤，对早期定以上的肿瘤，对早期定 位诊断有较大价值。位诊断有较大价值。 彩色多普勒血流成像可分 彩色多普勒血流成像可分 析测量进出肿瘤的血液，根析测量进出肿瘤的血液，根 据病灶的血供情况有助于鉴据病灶的血供情况有助于鉴 别肿瘤的良恶性。别肿瘤的良恶性。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院4141 肝癌肝癌CTCT检查：检查：2cm2cm肿瘤，了解肝内外情况肿瘤，了解肝内外情况 CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度降低区。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院4242 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院4343 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院4444 磁共振显像（磁共振显像（MRIMRI）：）：应用应用MRIMRI能清楚显示肝细能清楚显示肝细 胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。 肝癌时肝癌时T1T1和和T2T2弛张时间延长，弛张时间延长， T1T1加权图表现为加权图表现为 低信号和等信号，低信号和等信号， T2T2加权图表现为高信号。加权图表现为高信号。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院4545 肝癌肝癌MRIMRI检查检查 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院4646 （四）（四）XX线肝血管造影线肝血管造影 腹腔动脉和 腹腔动脉和 肝动脉造影可显肝动脉造影可显 示直径在示直径在1cm1cm以以 上的癌结节。上的癌结节。 结合 结合AFPAFP检检 测的阳性结果，测的阳性结果， 常用于诊断小肝常用于诊断小肝 癌。癌。 术前准备。 术前准备。 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院4747 三、肝穿刺活检： 三、肝穿刺活检： 病理确诊 病理确诊 有一定的局限性和危险性 有一定的局限性和危险性 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院4848 早期：早期：AFP+AFP+超声波超声波 肝癌高危人群（肝炎肝癌高危人群（肝炎5 5年以上，乙型或丙型肝炎年以上，乙型或丙型肝炎 病毒标记阳性，病毒标记阳性，3535岁以上）的定期随访岁以上）的定期随访 有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地 肝区痛、肝区不适、乏力、纳差、消瘦、原有肝肝区痛、肝区不适、乏力、纳差、消瘦、原有肝 病症状加重；病症状加重； 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值 ，但已为晚期。，但已为晚期。 诊 断 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院4949 继发性肝癌继发性肝癌 肝硬化肝硬化 病毒性肝炎（急、慢性肝炎）病毒性肝炎（急、慢性肝炎） 肝脓肿肝脓肿 肝局部脂肪浸润肝局部脂肪浸润 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰 腺、结肠等处的肿瘤。腺、结肠等处的肿瘤。 其他肝脏良恶性肿瘤或病变：胆管癌、肝血管瘤其他肝脏良恶性肿瘤或病变：胆管癌、肝血管瘤 、多囊肝、包虫病。、多囊肝、包虫病。 鉴别诊断鉴别诊断 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院5050 1、手术切除：手术指征 （1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者； （2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%， （3）无明显的黄疸、腹水、或远处转移者； （4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者； （5）术后复发，病变局限于肝的一侧者； （6）经TACE或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估 计有可能手术切除者。 治 疗 * * 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院5151 2 2、局部疗法、局部疗法 肝动脉化疗栓塞治