多重耐药菌医院感染防控培训lxm分解

多重耐药菌医院感染防控 感染与定植 重症医学 科龙雪梅 2016-8-10 14:30-16:00 MDRO定义及临床常见类型 MDRO流行病学 定植与感染：如何区分 医院感染预防与控制 MDRO定义及临床常见类型 MDRO流行病学 定植与感染：如何区分 医院感染预防与控制 定义及临床常见类型 u多重耐药菌（）指对通常敏感的常用 的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 ，多重耐药也包括泛耐药（ ）和全耐 药（ ）。 u泛耐药 ：对除1或2种（粘菌素或替加环素） 外的所有抗菌药物均耐药的细菌。 u全耐药：对所有抗菌药物全部耐药的细菌。 MDR XDRPDR MDR:不同菌种定义不完全一致 临床常见 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （） 耐万古霉素肠球菌（） 产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌） （ ） 耐碳青霉烯类肠 杆菌科细菌（C） 多重耐药铜绿 假单胞菌（） 多重耐药鲍 曼不动杆菌（）等 葡萄球菌属 、 定义标准 (1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌 （）就可以定义为 ； (2)对表中17类 抗菌药物中的类或类 以上（每类中的种或1种以上）抗菌药物不 敏感。 对表中17类抗菌药物中的15类或 15类以 上（每类中的种或种以上）抗菌药物不敏感。 对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。 表 定义 、葡萄球菌属的抗菌药物类别及 代表性药 物 抗菌药药物类别类别 代表性抗菌药药物 氨基糖苷类 庆大霉素 安莎霉素类 利福平 抗 的头孢菌素头孢洛林 抗葡萄球菌的内酰胺类苯唑西林或头孢西丁 氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲口恶唑 夫西地酸 夫西地酸 糖肽类 万古霉素 替考拉宁 特拉万星 甘氨酰环素类 替加环素 林可酰胺类 克林霉素 脂肽类 达托霉素 大环内酯类红霉素 噁唑烷酮类利奈唑胺 氯霉素类氯霉素 膦酸类 磷霉素 链阳菌素类 奴普丁达福普汀 四环素类 四环素 多西环素 米诺环素 对苯唑西林或头孢 西丁两者之一耐药可代表对所有其他内酰胺类抗生素（包括头霉素类）耐药（如： 年月 日前被认可的除头孢 洛林外所有青霉素类、头孢 菌素类、 内酰胺酶抑制剂和碳 青霉烯类 抗生素） 肠球菌属 、 的定义标准 对表2中11类抗 菌药物中的3类或3类以 上（每类中1种或1种以 上）抗菌药物不敏感。 对表2中11类抗 菌药物中的9类或9类以 上（每类中1种或1种以 上）抗菌药物不敏感。 对表2中所有代 表性抗菌药物均不敏感 抗菌药药物类别类别 代表性抗菌药药物 对对抗菌药药物固有耐药药的细细菌 氨基糖苷类（不包括链霉素） 庆大霉素（高水平） 链霉素 链霉素（高水平） 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 多尼培南 屎肠球菌 氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 糖肽类万古霉素 替考拉宁 甘氨酰环素类替加环素 脂肽类 达托霉素 噁唑烷酮类 利奈唑胺 青霉素类 氨苄西林 链阳菌素类奎奴普丁达福普汀 粪肠球菌 四环素类 多西环素 米诺环素 表 定义 、肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物 屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药，粪肠球菌对链阳菌素类固有耐药，定 义细菌耐药时要从上表中分别剔除 肠杆菌科 、的 定义标准 对表3中16类抗 菌药物中的3类或3类以 上（每类中的1种或1种 以上）抗菌药物不敏 感。 对表3中16类抗 菌药物中的14类或14类 以上（每类中1种或1种 以上）抗菌药物不敏感。 对表3中所有代 表性抗菌药物均不敏感 抗菌药药物类别类别 代表性抗菌药药物 对对抗菌药药物固有耐药药的细细菌 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌 阿米卡星 抗 MRSA的头孢 菌素 头孢 洛林（只核准用于大肠埃希菌、 肺炎克 雷伯菌、产酸克雷伯菌） 抗假单胞菌青霉素 酶抑制剂 替卡西林克拉维酸 哌拉西林他 唑巴坦 赫氏埃希菌 碳青霉烯类 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 多尼培南 非广谱头孢 菌素类： 第一代头孢 菌素头孢唑 林 弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫 尼菌、摩 氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷 氏普罗威登斯菌、 斯氏普罗威登斯菌、黏质沙雷菌 第二代头孢 菌素头孢呋 辛摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、黏质沙雷 菌 广谱头孢 菌素类： 第三代头孢 菌素 头孢噻肟 或头孢 曲松头孢 他啶 第四代头孢 菌素 头孢 吡肟 头霉素类 头孢 西丁 头孢 替坦弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫 尼菌 表 用于定义肠杆菌科 、的抗菌药物类别及代表性药物 抗菌药药物类别类别 代表性抗菌药药物 对对抗菌药药物固有耐药药的细细菌 喹诺酮类 环丙沙星 叶酸代谢抑制剂 复方磺胺甲噁 甘氨酰环素类 替加环素 单环内酰胺类 氨曲南 青霉素类 氨苄西林弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫 尼菌、克雷伯菌属某种、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯 菌、斯 氏普罗威登斯菌、黏质沙雷菌 青霉素类酶抑制剂 ： 阿莫西林克拉维酸 弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普威登 斯菌、 斯氏普罗威登斯菌、 黏质沙雷菌 氨苄西林舒巴坦 弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、 雷氏普 罗威登斯菌、黏质沙雷菌 氯霉素类 氯霉素 膦酸类 磷霉素 多粘菌素类 粘菌素 摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、 斯氏 普罗威登斯菌、黏质沙雷菌 四环素类 四环素 摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、 斯氏 普罗威登斯菌 多西环素 摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌 米诺环素 摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌 续表 若中的某种病原体对某个代表性抗菌药物或这个类别抗菌药物固有耐药，则这个或 这类抗菌药物需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中 、 铜绿假单胞菌的定义标准 对表4中8类抗菌 药物中的3类或3类以上（ 每类中的1种或1种以上） 抗菌药物不敏 感。 对表4中8类抗菌 药物中的6类或6类以上（ 每类中的1种或1种以上） 抗菌药物不敏 感。 对表4中所有代表 性抗菌药物均不敏 感。 抗菌药药物类别类别 代表性抗菌药药物 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 抗假单胞菌属碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 多尼培南 抗假单胞菌属头孢菌素类 头孢他啶 头孢吡肟 抗假单胞菌属氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 抗假单胞菌属青霉素酶抑制 剂 替卡西林克拉维酸 哌拉西林他唑巴坦 单环内酰胺类氨曲南 膦酸类 磷霉素 多粘菌素类 粘菌素 多粘菌素 表 用于定义铜绿假单胞菌 、的抗菌药物 类别及代表性药物 、不动杆菌属的 定义标准 对表5中9类抗 菌药物中的3类或3类以 上（每类中1种或1种以 上）抗菌药物不敏感。 对表5中9类抗 菌药物中的7类或7类以 上（每类中1种或1种以 上）抗菌药物不敏感。 对表5中所有 代表性抗菌药物均不敏 感。 抗菌药药物类别类别 代表性抗菌药药物 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 阿米卡星 抗假单胞菌属碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 多尼培南 抗假单胞菌属氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 抗假单胞菌属青霉素酶抑制 剂 哌拉西林他唑巴坦 替卡西林克拉维酸 广谱头孢 菌素类 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢吡肟 叶酸代谢抑制剂 胺甲噁唑 青霉素类酶抑制剂 氨苄西林舒巴坦 多粘菌素类 粘菌素 多粘菌素 四环素类四环素 多西环素 米诺环素 表 定义 、不动杆菌属的抗菌药物类别及代表性药物 MDRO定义及临床常见类型 MDRO流行病学 定植与感染：如何区分 医院感染预防与控制 流行病学 不同监测网、地区、医院以及同一 医院不同科室、不同时期的监 测结果均可能存在差异。 流行病学 三级甲等医院监测结果显示： u检出率在2008年之前持续上升，最高达 73.6，随后开始下降，2010年为51.7，2013年 为45.2； u耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年检出率分 别为0.6、3.6，2013年分别为0.2、3.0； u产大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010检 出率分别为56.3、43.6，2013 年分别为54.0 、31.8； u 铜绿假单胞菌（）和 鲍曼不动杆菌（）2010年检出率分 别为1.7、21.4，2013年分别为2.0、14.6 。 流行病学 湖南省2011年度细菌耐药监测结果显示，该省 u检出率为37.5， u耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（）检出率为 69.8， u耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为1.5、3.6 ， u耐亚胺培南和美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为24.8 、15.9， u耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别为0.1、 44.8。 流行病学 u 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已 在较多医院出现，且耐药率出现较快增长； u 近年来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠 杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等， 虽然分离率较低，但须引起高度关注。 多重耐药菌感染流行三个环节 患 者 非生物性 生物性 接触、空气、飞沫 易感人群 传染源 感染的危险因素 （）老年； （）免疫功能低下（包括 患有糖尿病、慢性阻塞性肺 疾病、肝硬化、尿毒症的患 者，长长期使用免疫抑制剂剂治 疗疗、接受放射治疗疗和或化 学治疗疗的肿肿瘤患者）； （）接受中心静脉插管、 机械通气、泌尿道插管等各 种侵入性操作； （）近期（90d内）接受 种及以上抗菌药药物治疗疗； （）既往多次或长长期住院 ； （）既往有定植 或感染史等 主要感染类型 医院获获得性肺炎 血流感染（包括导导管相关血流感染） 手术术部位感染 腹腔感染 导导尿管相关泌尿道感染 皮肤软组织软组织 感染等 医院感染的危害 u 感染患者病死率高于敏感菌感 染 或未感染患者； u 感染后住院时间和住重症监护室时间延 长； u 用于感染诊断、治疗的费用增加； u 抗菌药物不良反应的风险增加； u 成为传播源。 MDRO定义及临床常见类型 MDRO流行病学 定植与感染：如何区分 医院感染预防与控制 病例介绍 27 年龄 54岁 性别 男 主诉：咳嗽、咳痰、气促10天，加重 伴有晕厥5h 基础疾病：鼻咽癌 多次放化疗；放疗 后颌骨炎；戒烟10年 28 T 36.7C P 115次/min RR 28次/min Bp 102/77mmHg 双肺可闻及明显的湿罗音 体检 29 WBC 16.24 x 109 1 Q-CRP 116mg/L 2 PCT 12.31ng/ml 3 ESR 72 mm/h 4 5 炎症标志物 纤维蛋白原 5.6g/L 30 影像学检查 5.125.13入院 31 5.155.17 32 该患者是否是感染？ 定 义 细菌定植 是指细菌在消化道、上呼吸道、泌尿生 殖道等部位粘膜表面持续存在而未出现宿 主反应和不利作用，显微镜下见微生物粘 附于细胞或在滞留的粘液分泌物中生长。 定植发生的 条件细菌必须具有黏附力、适 宜的环境和有相当的数量。 定 义 细 菌感染 是致病菌或条件致病菌在局部组织或侵 入血循环中生 长繁殖，产生毒素和其他代 谢产物所引起的急性全身性感染， 临床上 出现寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿 大等相关症状， 还可出现烦躁、四肢厥冷 及紫绀、脉细速、呼吸增快、血压下降等 病理生理改变。 u定植：从临床标本中分离出致病菌， 但患者没有感染的相应临床表现。 u感染：从临床标本中分离出致病菌， 患者同时有感染的相应临床表现 定植和感染的关系 定植尚不是 感染，但是感染的重要来源和最危险的因素。 区分定植与感染的意义 u将定植判断为感染，会导致临床过度治疗 ，增加不良反应的发生率，诱导耐药性的 产生。 u将感染判断为定植，会延误临床治疗，增 加患者的病死率。 区分定植与感染的现状 困难较大！ 感染患者的临床特点 39 发热：弛张热或稽留热 寒战 全身中毒症状明显 血压低或休克 皮疹 全身炎症反应综合征 皮全身炎症反应综合征疹 皮疹、 局部症状：咳嗽、咳脓痰、腹痛、 头痛、呕吐、尿路刺激症状 局部体征：肺部湿罗音、腹膜刺激 征、脑膜刺激征、膀胱刺激征、局 部红肿热痛功能障碍 影像学改变 40 胸片 HRCT MR 超声 PET-CT 磨玻璃：肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎 非感染：肺水肿、弥漫性肺泡出血 弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎 非特异性间质肺炎等 感染鉴别十分重要，尤其特殊感染 CT价值：隐匿和微小病灶 实变：细菌或真菌感染 非感染见：肺梗塞、不张、机化性肺炎 嗜酸粒细胞肺炎 细菌性感染的标志物 41 敏感率特异率 PCT74.486.7 CRP69.266.7 WBC64.158.6 Jekarl DW et al. Diagn Microbiol Infect Dis.2013 严重脓毒症/休克的标志物 42 敏感率特异率 PCT93.775.2 CRP81.259.2 WBC62.557.1 Jekarl DW et al. Diagn Microbiol Infect Dis.2013 当微生物培养阳性时 43 感染定植 污染 如何区别定植与感染 44 宿主 标本采集部位 微生物 随访 标本采集部位-液体 45 感染定植 无菌体液 血液、脑脑脊液、 胸腹水等 非无菌部位 皮肤粘膜或创创面 需要结结合临临床、 影像、生化和组组 织织病理 脓脓液培养 反复为为同一结结果或 保护护性标标本 或菌落计计数达到一定量 部位-皮肤和软组织 46 感染定植 深部组织组织 和活检组织检组织 慢性创创面若干净净、有新鲜鲜 肉芽、边缘边缘 易出血、周围围 组织组织 正常 反之 化疗疗或严严重药药物反应应 定植 感染 部位-呼吸道标本 47 感染定植 气管内吸出物培养105cfu/ml BAL104cfu/ml PSB103cfu/ml 抗菌药药物致一个数量级级 未用抗菌药药，14(14天天) ) 入住入住ICUICU 既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗 插管插管 尿路插管、尿路插管、 中心静脉插管、中心静脉插管、 经鼻胃管经鼻胃管) ) 机械通气机械通气 产产ESBLESBL 肠杆菌科肠杆菌科 细菌感染细菌感染 尤其与既往接受头孢菌素或青尤其与既往接受头孢菌素或青 霉素治疗相关霉素治疗相关 鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植 住院时间更长，多住院时间更长，多2020天天 化疗、皮质激素治疗、外科引化疗、皮质激素治疗、外科引 流、全身营养、粒细胞缺乏流、全身营养、粒细胞缺乏( (粒粒 细胞计数细胞计数500/mm3)500/mm3) MDRMDR鲍鲍 曼不动杆曼不动杆 菌感染菌感染 MDRMDR铜铜 绿假单胞绿假单胞 菌感染菌感染 62 5.23 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 5.29 痰液 痰液 入院日期：2013-5-13 住院天数：27天 5.14 亚胺培南 1.0 q8h 利奈唑胺 600mg q12h 5.23 机械通气 头孢哌酮/舒巴坦 6.10 出院 S：阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星 头孢吡肟 左氧氟沙星 头孢哌酮/舒巴坦 +NIV+各种管道+MV（6d） 63 5.23 5.30 64 6.08 5.30