s发热待查的诊断思路

主任医师、教授、博士生导师、温州医科大学肝病研究所所长、附属第一医院 感染管理处处长、感染内科主任。 中华医学会感染病学分会全国委员，中华感染病分会细菌与真菌学组委 员，中国中西医结合肝病学会委员，中国感染科医师协会委员，省感染病学会 副主委，省中西医结合肝病学会副主委，省微生态学会副主委，省感染科医师 协会副会长，温州市感染与肝病学会主任委员 2002年作为访问学者曾在加拿大美尼托巴大学研修，从事细菌，重症肝 炎及肝纤维化方面的临床和实验研究。 在肝病及感染性疾病基因诊断方面做了 大量的研究工作，以第一作者或通信作者在中华及SCI收录杂志发表论文200余 篇，其中SCI收录42篇。获省科技进步二等奖3项，市政府科技进步二等奖1项。 在研项目有国家及省部级课题3项及国家“十二，五”重大专项子课题两项。为省 高校学科带头人；市551第一层次人才。2008年获卫生部先进工作者。 临床上擅长发热性疾病及中枢神经系统感染、慢性肝病的诊断与治疗。 对疑难、危重疾病的抢救积累了较丰富的经验，对重型肝炎的抢救运用综合治 疗措施包括人工肝支持系统，使病死率明显下降。主编全国规划教材两部传 染病学案例版，科学出版社传染病学、人民军医出版社并主编肝脏 疾病、人民卫生出版社等多部专著，或参编多部教科书和专著。现 为中华 传染病杂志中华临床感染病杂志Infection International临床肝胆病 杂志及JVHJOH中文版等十余种杂志编委。 1 发热待查的诊断思路 温州医科大学附属第一医院 陈永平 2 发 热 的 概 念 低热热 口温37.5 肛温38.0 一日间体温变动1.0-1.2 中等度热热 38.0 39.0 高热热 39.1 41.0 超高热热 41 定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。 翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003 3 生理体温变化及影响因素 基础础体温 性别别：男性 女性 由儿童到17岁期间降低 0.5 由儿童到13岁期间降低 0.5 排卵升高0.5 早晚变变化早低，晚高，相差1 运动动剧烈运动后，体温会升高1 饮饮食和消化升高0.5 -1 外界温度和衣着程度不同 翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003 4 发热的机制 5 致 热 原 定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等 内生致热原的发现 1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出 白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原 ，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内, 又称之为内生致热原（EP）。 6 内 生 致 热 原 内生致热原的作用方式 前列腺素 cAMP Na+/Ca2+比值 新发现的内生致热原 干扰素 肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-1 7 发 热 的 基 本 环 节 致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体 复合物 类固醇 致炎物 发热激活物 单核细胞 直接 OVLT 下丘脑 EP Na+/Ca2+ cAMP PGE “调定点”上移 皮肤血管收缩 散热 骨骼肌寒战 产热 体温升高 8 发 热 的 热 型 与 疾 病 弛张热张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、 严重肺结核等 间间歇热热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 波状热热布鲁菌病 消耗热热败血症 马马鞍热热登革热 回归热归热回归热、何杰金病等 不规则规则 热热 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米 巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 9 发 热 待 查 （fever of unknown origin,FUO） n定义：发热病人，经常规检查和治疗 ， 体温仍不能恢复正常，诊断不 能 明确，称为发热待查。 翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003 10 诊断标准 国内：病程2周以上，体温多次超过37.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院1 周仍不能明确诊断者。 翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社， 2003 11 n观察热程与伴随症状 n仔细追问病史 n全 面 反 复 的 体 格 检 查 n实 验 室 检 查 n诊断性治疗 临床诊断思维-步骤 12 临床诊断步骤（1） 观察热程与伴随症状 热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为 感 染性疾病； 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。 翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003 13 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症 状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠 道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血 等，根据相应特点做出诊断 。 翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003 14 包括：发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史 临床诊断步骤（2） 仔细追问病史 翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003 15 病 史 线 索（1） 病史可能疾病 药物和有毒物 质接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史鹦鹉热 、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热 肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节 性多动脉炎、类风 湿关节炎、 家族性 地中海热、多发性肌炎 头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑 瘤、落基山斑点热 神智异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节 性多动脉炎、落基山斑点热 心血管异常亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节 性多动脉炎、落基山斑点热 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 16 病 史 线 索（2） 病史可能疾病 干咳结核、Q热、鹦鹉热 、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风 湿热 眼痛和视力异 常 一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿 、 Takayasu动脉炎 消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系 统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病 腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆 囊炎 背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎 颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 17 临床诊断步骤（3） 全 面 反 复 的 体 格 检 查 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所 改变Still病； 淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细 胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节粟粒性结核； 心脏杂音改变感染性心内膜炎。 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 18 血、尿常规，肝功能，血沉； 血、尿细菌培养及胸片、B超； 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； CT、MRI、放射性核素、活组织检查。 临床诊断步骤（4） 实 验 室 检 查 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 19 临床诊断步骤（5） 诊断性治疗 n在不影响进一步检查的情况下，按可能性 较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗 效而做出临床诊断； n应选用特异性强、疗效确切及安全性大的 药物，剂量充足并完成整个疗程； n无特殊原因，不得随意更换药物； n常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿 米巴肝脓肿、淋巴瘤等） 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 20 引 起 发 热 的 常 见 病 因 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 21 原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热 口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热 液温度也升高 是 重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现 是 无异常理学检查发现 无异常 不是 不是 有异常发现 一项或多项异常 无 是 22 镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料 病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性 阳性 阳性发现 阴性 阴性 阴性 阴性 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 23 病 因 诊 断 的 分 析 （1） 感 染 性 发 热 结核病 伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎 败血症 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体 、衣原体、真菌感染 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003 24 淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺 瘤、鼻咽癌、结肠癌等） 病 因 诊 断 的 分 析 （2） 肿瘤 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 25 系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 药物热 亚急性甲状腺炎 Still病 混合性结缔组织病 病 因 诊 断 的 分 析 （3） 结缔组织疾病 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 26 肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病 、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等） 伪装热 家族性地中海热 周期热 病 因 诊 断 的 分 析 （4） 其他 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 27 病例一 患者：女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝 硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎 三条胃底静脉。 术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体 温最高达39.8。查腹水常规示细胞数 2700106/L。单核细胞55，多核细胞45 。 血常规示白细胞9.07 109 /L ， N 72.6%， Hb 96g/L。予菌必治、先锋必、复达欣等 治疗，疗效欠佳。 28 体检：神清，一般可，T 39.6 ，贫血貌，巩膜无黄染，可 见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊 音（），双下肢轻度浮肿。 入院后，查胸片，两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆 腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度 不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细 胞数1500106/L，腹水培养无细菌生长。血常规示 白细胞12.46 109 /L ， N 83%。 诊断：脾切除术后膈下脓肿。 处理：去甲万古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID灭滴灵 0.5BID ，静脉滴注。 效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治 疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院。 29 病例二 患者：女，20岁。2001年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹 ， 四肢关节酸痛一周”入院。 临床表现及治疗经过：患者体 温最高达40 。伴明显 畏寒、寒战 。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节 酸痛以及咽痛。查血常规： 白细胞13.6 109 /L ， N 85%。三次血培养，均无细菌生长。血沉45mm/h， 蛋白电泳示球蛋白增 高，予菌必治、先锋必、复达 欣等抗生素治疗，疗效 欠佳。后改用甲基强的松龙 30mgBID静脉滴注。一周 后，患者体温下降至正常 ， 皮疹消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙 30mgBID静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐 减量，好转出院。 诊断：变应性亚败（Stills病） 30 糖 皮 质 激 素 具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用 ； 一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、 Still病等慎用）； 滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发 生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱 发二重感染，延误治疗。 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003