上消化道出血ppt课件_1

消化道出血 概述 1.定义：从食管到肛门之间的消化道出血 ；消化道以屈氏韧带为界，其上的消化 道（包括食管, 胃, 十二指肠, 肝, 胆, 胰及 部分空肠）出血称为上消化道出血，屈 氏韧带至回盲部的出血为中消化道出血 ；回盲部以远的消化道出血称为下消化 道出血。 2.表现：呕血，黑便，血便，并伴有血容 量减少引起的急性周围循环障碍，从而 危及生命。 上消化道出血 上消化道指屈氏韧带以上的消化器官, 包 括食管, 胃, 十二指肠, 肝, 胆, 胰及部分空 肠。 常表现为急性大量出血，在高龄、有严 重伴随病患者中出血的死亡率仍很高。 二、病 因 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上 消化道岀血，临床上最常见的病因是消 化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急 性糜烂岀血性胃炎和胃癌。 （一）上消化道疾病 1. 食管疾病： A 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎） B 食管癌 C 食管损伤 a 物理损伤：食管贲门黏膜撕裂综合征、器 械检查、异物或放射性损伤 b 化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起 的损伤 2.胃十二指肠疾病 A 消化性溃疡 B 胃泌素瘤：胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致。大量 胃泌素刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，导致胃、十 二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、水平部、 甚或空肠近端）发生多发性溃疡 C 急性糜烂岀血性胃炎 D 胃癌 E 胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动 脉破裂Dieulafoy病等） F 胃手术后病变（吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、 残胃癌） G 其他病变：重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠 克罗恩病等 （二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道岀血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆 囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受 压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道 2.胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎 并发胰腺脓肿溃破，岀血经十二指肠流入肠道 3.主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4.纵膈肿瘤或脓肿破入食管 中消化道出血 肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫 感染、各种良恶性肿瘤、（小肠间质瘤 、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠 病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性 肠炎。 下消化道出血 痔疮、肛裂是最常见的原因； 肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分 泌肿瘤、炎症性病变（溃疡性结肠炎、 缺血性肠病、感染性肠炎）、肠道憩室 、血管病变、肠套叠 （四）全身性疾病 1.血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化等 2.血液病：血友病、血小板减少性紫癜、DIC、白血病及 其他凝血机制障碍 3.尿毒症：多由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，以前者为 常见 4.结缔组织病：如SLE，可出现食欲减退、腹痛、呕吐 、黑便等，与肠壁和肠系膜的血管炎有关 5.急性感染：流行性出血热（常见大量呕血便血而引起继 发性休克，与血管壁的损失、血小板减少和血小板功 能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常有 关） 食管溃疡 十二指肠降部溃疡 食道静脉曲张 反流性食管炎 食管炎 胃溃疡 十二指肠球部溃疡 胃癌 吻合口炎 Dieulafoy病 三、临床表现 1、呕血与黑便 2、血便的暗红色大便 3 失血性周围循环衰竭 4、发热 5、氮质血症 6、贫血和血象变化 临床表现取决于出血量、出血速度、出血 部位及性质 1.呕血与黑便 一般为：恶心呕血黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如 出血量小，速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血 量大，速度快， 亦可有呕血。 呕血多呈咖啡色 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁肠内硫化物 硫化铁 血红素 正铁血红素 胃酸 出血的分类 大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 出现循环障碍的征象。 显性出血：出血量250ml-400ml。呕血， 黑粪或粪便呈红色，但无循环障碍的表 现。 隐性出血：出血量小于50ml。无呕血、粪 便中潜血试验阳性。 出血程度的分级 轻度：失血量1500ml,即占全身总血量的 30 %以上。 出血程度的判断 5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) 60-100ml 黑粪 250-300ml 呕血 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不 清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收 120次 /min)。 最有价值的标准：血容量的减少导致的周 围循环衰竭一般表现：头晕、心悸、乏 力、心率加、血压偏低等。 休克状态：烦躁不安、神志不清、血 压下降（收5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) 60-100ml 黑粪 250-300ml 呕血 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不 清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收 120次 /min)。 3.出血是否停止的判断 经数小时对呕血者的观察，无新的呕 血与便血，脉搏、血压平稳或只呕血一 次，在48小时再无继续呕血时，出血可 能停止。 继续出血或再出血，应及时给予处理： 反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄 ，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红 色，伴有肠鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现经补液输液而血 容量未见明显改善，或虽暂时好转而又 恶化。 红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞 压积继续下降，网织红细胞计数持续增 高。 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再次增高。 判断出血的部位及病因 病史及体检 内镜检查 胃镜和结肠镜及胶囊内镜 影像学检查 手术探查 5.预后 早期识别再出血及死亡危险性高的患者 ，加强监护及积极治疗 危险性高的患者：年龄65岁；合并严 重的并发症；本次出血量大且短期内反 复出血；食管胃底静脉曲张出血伴肝衰 竭；消化系溃疡 ForrestIc型 五、治疗 抗休克，补充血容量首位 （一）一般急救措施 1.休息，通畅气道，吸氧，禁食。 2.监测生命体征：T、P、R、BP、尿量 、神志变化，观察呕血与黑便，RBC、 HB、BUN。 3.心电监护。 （二）积极补充血容量 1.备血、建立静脉通路 2.补液：可先输平衡液或葡萄糖盐水 3.输血指征：改变体位出现晕厥、血压 下降、 心率增快（收缩压30mmHg，心率 增快120次/分 ）失血性休克HB低 于70g/L或血细胞比容低于25%。 （三）止血措施 1.食管、胃底静脉曲张破裂大出血 （1）药物止血 血管加压素：减少门脉血流量而降低 门脉压，然不良反应大。可与硝酸甘油 联用减少不良反应。 三甘氨酰赖氨酸加压素（特列加压素 ） 生长抑素及其拟似物：8肽生长抑素拟 似物，奥曲肽。 （2）气囊压迫止血 （3）內镜治疗：注射硬化剂或组织粘合剂 ，或用皮圈套扎曲张静脉。 （4）手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 2.非曲张静脉上消化道大出血 多见于消化性溃疡所致的出血 （1）抑酸药物：常规予H2受体拮抗剂或 PPI。 （2）內镜治疗：电灼，止血夹等。 （3）手术治疗：内科治疗无效的。 （4）介入治疗：选择性肠系膜造影找到出 血灶的同时进行血管栓塞治疗。 中下消化道出血 炎症及免疫性病变：通过抗炎止血 1）糖皮质激素： 2）生长抑素或奥曲肽 3）