伤口护理（1） ppt课件

伤口护理新进展 主要内容 1 2 3 伤口评估，描述与测量 1慢性伤口的处理 负压治疗在伤口处理中的应用 评估 伤口的类别 伤口的外观 伤口的大小,深度,潜行 伤口的渗液 伤口周围皮肤情况 局部疼痛情况 放射性皮炎 压疮 溃疡 类 别 癌症伤口 非一期愈合的手术伤口 外观外观 AA DD BB C C E E 感染 坏死黄色腐肉 表皮增生 肉芽生长 伤口渗液 水分，淀解物，营养 蛋白消化酶 生长因子 炎性中间物 废物 渗液的意义 防止伤口床干涸，帮助伤口愈合 帮组组织修复细胞移动 提供细胞代谢所需的营养 协助生长因子和免疫因子的扩散 帮组分解坏死或受损组织 渗液颜色的意义 脓性脓性 浑浊，粘稠浑浊，粘稠 粉红色或红色粉红色或红色 绿色绿色 内有白细细胞及细细菌 炎症反应应，感染 出现红细现红细 胞，提示毛细细血管损损 伤伤 细细菌感染（绿脓绿脓 杆菌) 黄色或褐色 伤口出现腐肉 灰色或蓝蓝色 与使用含有银离子有关 伤口周围皮肤 浸润 水肿 硬化 弹性 完整性 颜色 肿胀 色素 沉着 评估： 每例患者在每次揭除敷料 时的疼痛程度。 判断标准为：0为无痛， 1-3分轻微疼痛 4-6分为中度疼痛 7-9分为重度疼痛 10分为剧烈疼痛 数字化疼痛记分表（NPIS） 疼痛评估 保护伤口及其周围组织，维持伤 口部件湿润清洁。 红 黄 黑 清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物， 控制局部感染。 清创、尽早清除坏死组织。 . 一、伤口描述 伤口描述 伤口描述外观的颜色：用4分之几或8分之 几描述，说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积百分之几。 如：伤口有50%的黄色腐肉 25%的黑色坏死 75%的红色组织 压疮1（右肩胛区下缘） 皮肤破溃、表面黑痂 面积1.5cm3cm 伤口无渗出 周围组织无红肿 无疼痛 压疮2（足跟部） 皮下紫红 压之不变色 无破溃 无红肿 无硬结 不知深度 左足跟 右足跟 二、伤口测量 标准的伤口记录常使用时钟记录法 表面测量 深度测量 潜行深洞测量 12点钟定 位在头部 方向 伤口表面测量 一般使用单位直尺，测量伤口的最长径和最宽径 伤口深度测量 n用无菌棉签直接深入伤 口的最深处，于伤口表 面齐点，测量棉签入的 深度则是伤口深度。 n伤口底部覆盖黑痂，首 次记录焦痂未移时的深 度，接着记录焦痂移除 后的深度。 伤口深度测量 潜行测量 潜行深洞是 指外观无法 见到的深部 伤口，其伤 口成隧道型 的分布或散 布 查看患者的活动能 力，肢体功能状况 诊断性检查和查阅 既往治疗记录 患者病史，饮食情况 ，全身用药，睡眠， 心理状况。 量身高，体重，计 算体质指数，测量 快速血糖 一问一问 三查 二量 四看 全身 评估 局部 评估 一视 二嗅 三触 四量 五摄 六录 慢性伤口处理 治疗要点 引流 无痛 清创 保湿 抗菌 促愈 伤口清创 伤口冲洗 机械清创 酶解清创 自溶清创 外科清创 蛆清创 伤口冲洗 n原理:水流压力去 除污染物，减少细 菌。 n方式:压力冲洗， 脉冲式冲洗。 n有效距离：距离伤 口2.5cm n冲洗液：林格氏液 。 n冲洗液：林格氏液 。林格氏液含有钾 离子和钙离子，在 伤口区域通常有一 些电子的转移，有 利于伤口周围保护 和细胞增生 自溶清创 n软化和去除坏死组织和纤维蛋白酶原覆 盖物，通过一系列伤口敷料来实现主要 支持生物体本身自有的伤口清创程序， 由于营造混合性环境，安全无副作用， 疼痛感小，适合于深部伤口治疗。 n高龄患者，营养不良慢性病，干性黑色 伤口适合自溶，湿性坏疽不易用。 蛆清创 n苍蝇中的绿蝇饲养后可以生长成特殊的 蛆，放置在伤口上能够起清创作用，他 们释放酶到周围环境中，在很短时间内“ 吃掉”坏死组织，包括浓汁和细菌。 混合性伤口清创 n25%红色伤口+75%黑色伤口 清除黑色坏死组织为主，兼顾保护红色伤 口 n25%黄色伤口+75% 黑色伤口 清除黑色坏死组织，兼顾去除黄色分泌物 ，控制局部感染。 n50%红色伤口+50%黄色伤口 以清除黄色分泌物及腐肉为主，兼顾保 护红色肉芽组织 影响愈合的因素 整体因素 营养因素 局部因素 新陈代谢 因素 糖尿病 肾功能衰竭 化疗 基因缺陷 类固醇激素 压力 焦痂 感染 慢性渗出 干燥环境 蛋白 矿物质 维生素 慢性伤口 复杂性/难愈性伤口的诊疗对策图 2个月以上不愈伤口或复杂性伤口 全面检查分清主要问题 全身治疗+严格换药 换药后手术（全身局部准备） 首先控制感染或定植细菌数 湿润而不浸渍 伤口床准备、植皮或各种皮瓣、筋 膜瓣、肌瓣等 各种生长因子应用、VSD、活 性敷料、干细胞治疗 营养 抗感染 血管内外科 基础疾病 慢性伤口治疗原则 T:伤口组织评 价和组织坏 死，组织缺 损的处理 M:保持伤口的 湿润平衡 E:促进伤口边 缘的上皮化 进程 I:控制感染 压疮（尾骶部） n初诊 T: 黑色硬痂 面积8.5cm4.5cm I: 无渗液 恶臭 M: 周围皮肤肿胀 有硬结 E：形状不规则 红肿程度不一 清创 T:黑色坏死，黄色腐肉 I:超多渗液，恶臭 M：深度4cm,潜行12cm E:周围皮肤组织硬肿 抗菌，保湿，促愈 1，清创胶溶痂 2，聚维酮碘除臭 3，银离子辅料抗感染，促进组织生长 4，泡沫敷料减压，吸收渗液 效果评价 潜行基本健康肉芽 黄色腐肉25% 大量渗液 肉芽轻度水肿 局部仍肿胀 效果评价 健康肉芽组织 潜行分别为3.2cm、4cm 渗液中量 无异味 周围无肿胀 伤口床收缩正常 伤口愈合率 伤口愈合率 (处理前伤口面积-处理 后伤口面积）处理前伤口面积 100% 负压治疗的定义 n是一种促进急、慢性创面愈合的新的治疗方 法，利用透明密封贴膜使开放创面封闭，使 用专门负压泵产生一定负压，通过引流管和 敷料持续或间断作用于清创后的创面 。 n分间歇性、持续性治疗 治疗主要目的 4 去除渗液，降低伤口周围水肿 1 2 3 5 增加局部微循环血流 促进肉芽组织形成 减小伤口的复杂性及面积 为手术前做好伤口床准备 适应症禁忌症 慢性伤口 急性及亚急性伤口 烧伤及创伤伤口 肿瘤伤口 组织大部分被感染的伤口 伤口接近血管的位置 伤口有内脏器官暴露 未治疗的骨髓炎 治疗流程 评估 清洗裁剪敷料 涂保护膜 连接敷料和 引流管 放置伤口 封闭伤口 设置负压 开机 Step1：评估与测量 Step2:物品准备 Step3:清洗和清创 Step4:擦干皮肤和伤口 Step5:准备引流管 Step6:填充 Step7:封闭伤口 Step8:调节压力 皮下组织-30-40mmHg(1mmHg=0.133kPa) 肌肉组织-60-80mmHg Step9:观察负压吸引的有效性 注意点 n病人正使用