压疮的预防和相关护理新进展1_【ppt课件】

压疮的预防和护理新进展 重症医学科 目录 压疮护理新动态 01 压疮的分期 02 压疮的预防 03 压力性损伤护理 04 1 压疮护理新动态 褥疮 压疮 （压力性溃疡 ） 压力性损伤 注：2016年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义。 是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍， 局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤 失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 压疮 压力性损伤 是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤 ，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由 于强烈或长期存在压力或者联合剪切力导致，软组织对压力和 剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况影响。 压力性损伤概念的更新 压力性损伤分期的更新 护理教材 淤血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期 2007年 指压不变白红斑，皮肤完整 部分皮层缺失伴真皮暴露 全层缺失 全层皮肤和组织缺失 不可分期 可疑深部组织损 伤 2016年 1指压不变白红斑，皮肤完整 2部分皮层缺失伴真皮暴露 3全层缺失 4全层皮肤和组织缺失 不可分期 深部组织损伤 医疗器械相关性压力性损伤 粘膜压力性损伤 2 压疮的分期 3期压力性损伤-浅溃疡 S 全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组 织和边缘内卷。 S 有腐肉或焦痂。 S 不同解剖位置组织损伤深度存在差 异。脂肪丰富区域发展成深部伤口 ，可出现潜行或窦道。无筋膜、肌 肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露。 S 全层皮肤和组织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软 骨或者骨头。可见腐肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不 同解剖位置组织损伤深度有差异。 4期全层皮肤和组织缺失-深溃疡 不可分期 全层皮肤和组织缺失-损伤程度被掩盖 S 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉 和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 程度。只有去除足够的腐肉和焦痂 ，才能判断损伤是3期还是4期。缺 血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除 。 深部组织损伤 S 完整或破损局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮 分离呈黑色伤口床或充血水疱。伤口可迅速暴露组织缺失，也可溶解而不 出现组织缺失。 S 指由于使用诊断或治疗的 医疗器械而导致的压力性 损伤，损伤部位形状通常 与医疗器械形状一致，损 伤可以根据上述分期系统 进行分期。 新增1 医疗器械相关性压力性损伤 S 使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤， 由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。 新增2 粘膜压力性损伤 3 压疮的预防 引起压疮的原因 垂直 压力 剪切力 摩擦力 压力性损伤的特点 Daniel91981）根据对猪肉的实验发现，最早损害发生于骨隆突处的肌肉组织， 随压力的增加或时间的延长，损害由深至浅，从肌肉-皮下脂肪-真皮发展，当 深部血管，肌肉损害一周后-皮肤破坏。 压疮的好发部位 风险评估（Braden压力性损伤危险因素评估表) 注：患者入院8小时以内评估。15-18分低危，13-14分中危，12分高危，9分，极高危 皮肤护理 S 入院时尽早检查全身皮肤（入院8 小时内） S 根据患者疾病确定卧位，再根据卧 位易受压骨隆突处，每天至少检查 一次 S 观察皮肤对压力的耐受力确定翻身 频率和使用增加支撑面 S 干燥皮肤每天使用皮肤保湿，润肤 产品 S 失禁后立即清洁皮肤，使用中性清 洁剂保持皮肤酸碱平衡。 体位变换和移动 S 除非受到疾病或者治疗的限制，有 压力性损伤风险的病人需要定时翻 身，变换体位 S 侧卧时采用30侧卧位，并用手检 查患者骶骨是否离开创面 S 对于足后跟压力性损伤高危患者， 使用后跟减压装置或者泡沫敷料确 保足跟离开床面。 S 尾骶部贴一张泡沫敷料 S 医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者 透气敷料 营养及健康教育 S 使用有效可靠的筛查工具确定营养 不良的风险 S 告知患者和家属压力性损伤的风险 3 压力性损伤的护理 S 处理方法 避免身体局部继续受压， 减少摩擦，根据病人皮肤 情况定时翻身，翻身时避 免拖拉拽，也可使用汝康、 晒肤润、水胶体等改善压 红、瘀斑。 1期 指压不变白红斑，皮肤完整-压红 S 未破水泡处理方法 S 直径小于0.5cm。 S 避免摩擦，防破裂自行吸收 S 直径大于0.5cm S 消毒-注射器抽液-局部加压 包扎 2 2期期 部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴真皮层暴露-水泡水泡 2期部分皮层缺失伴真皮层暴露-泡已破 S处 理 方 法 S用 生 理 盐 水 清 洗 伤 口 ， 去 除 残 留 在 伤 口 上 破 损 表 皮 组 织 S用 无 菌 纱 布 蘸 干 S贴 水 体 胶 敷 料 ， 5 - 7 天 更 换 一 次 ， 若 水 体 胶 发 白 变 薄 ， 随 时 更 换 3期 压力性损伤-浅溃疡 S 用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物、余药和坏死组织 S 用无菌纱布蘸干 S 伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布包扎，5-7天换药一次 S 如