左室收缩功能不全ppt课件

左室收缩功能不全导致心左室收缩功能不全导致心 力衰竭的治疗力衰竭的治疗 石河子大学第四附属医院石河子大学第四附属医院 兵团农一师医院兵团农一师医院 左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗 n n 1. 1.治疗目标治疗目标 预防可导致心功能不全和心力预防可导致心功能不全和心力 衰竭的疾病（如高血压、冠状动脉疾病、衰竭的疾病（如高血压、冠状动脉疾病、 心脏瓣膜病等）一旦有心功能不全，预防心脏瓣膜病等）一旦有心功能不全，预防 HFHF的进展。保持和改善生活质量，延长生的进展。保持和改善生活质量，延长生 存期。存期。 n n 2. 2.非药物治疗（表非药物治疗（表1-11-1） 非药物治疗总体建议和措施（表非药物治疗总体建议和措施（表1-11-1 ） 教育患者和家庭成员教育患者和家庭成员 解释什么是解释什么是HFHF，为什么会出现症状；，为什么会出现症状；HFHF的原因；如何识别症状，如的原因；如何识别症状，如 果发生应如何去做果发生应如何去做 每天测体重，如果体重增加应如何去做；治疗的原则；坚持药物治每天测体重，如果体重增加应如何去做；治疗的原则；坚持药物治 疗和非药物治疗的重要性；戒烟；预后疗和非药物治疗的重要性；戒烟；预后 药物治疗咨询药物治疗咨询 效果；服药的剂量及时间；不良反应；如果漏服，应如何去做效果；服药的剂量及时间；不良反应；如果漏服，应如何去做 自我管理自我管理 必要时限制钠盐摄入量（如对进展性必要时限制钠盐摄入量（如对进展性HFHF患者）；严重患者）；严重HFHF时避免摄入时避免摄入 过多液体（如过多液体（如1.5l/d1.5l/d）；避免过量饮酒；肥胖患者应减轻体重；对营养）；避免过量饮酒；肥胖患者应减轻体重；对营养 不良和心脏恶病质进行评估不良和心脏恶病质进行评估 非药物治疗总体建议和措施（表非药物治疗总体建议和措施（表1-11-1续）续） 休息和运动休息和运动 仅对仅对AHFAHF和失代偿和失代偿CHFCHF建议休息；鼓励每天进行运动，以不引起症建议休息；鼓励每天进行运动，以不引起症 状为度；对稳定的状为度；对稳定的NHYANHYA级患者建议运动训练；对是否工作行个别级患者建议运动训练；对是否工作行个别 建议建议 性生活性生活 进展性心衰患者不建议服用磷酸二酯酶进展性心衰患者不建议服用磷酸二酯酶-5-5抑制剂。如果使用，根据抑制剂。如果使用，根据 剂量；剂量； 同时注意应在同时注意应在24482448小时内避免服用硝酸盐小时内避免服用硝酸盐 旅行旅行 不鼓励长途旅行及高海拔、高温或高湿地区旅行不鼓励长途旅行及高海拔、高温或高湿地区旅行 疫苗注射疫苗注射 应广泛应用流感疫苗应广泛应用流感疫苗 禁用或慎用药物禁用或慎用药物 非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDsNSAIDs）和昔布类；）和昔布类；I I类抗心律失常药；钙拮抗剂类抗心律失常药；钙拮抗剂 ；三环类抗抑郁药钾盐、皮质激素；三环类抗抑郁药钾盐、皮质激素 3 3、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） n n 对于对于LVLV收缩功能减低并表现为收缩功能减低并表现为LVEFLVEF稍低于稍低于 正常（正常（4045%4045%）的患者，无论有或无临床）的患者，无论有或无临床 症状，症状，ACEIACEI类都被推荐为一线治疗措施。类都被推荐为一线治疗措施。 n n ACEIACEI应逐步增加至大型的心衰临床对照研应逐步增加至大型的心衰临床对照研 究证明有效的剂量。究证明有效的剂量。 n n 对于对于CHFCHF患者和患者和LVLV收缩功能不全的患者，收缩功能不全的患者， ACEIACEI可改善生存、减轻症状、提高功能容可改善生存、减轻症状、提高功能容 量、减轻量、减轻LVLV重塑并减少住院率。重塑并减少住院率。 3 3、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） n n 主要的不良反应有咳嗽、低血压、肾功能主要的不良反应有咳嗽、低血压、肾功能 不全、高血钾和血管神经性水肿。对于血不全、高血钾和血管神经性水肿。对于血 压正常的患者，压正常的患者，ACEIACEI对收缩压、舒张压和对收缩压、舒张压和 血肌酐的影响很小。血肌酐的影响很小。 n n ACEIACEI禁用于双侧肾动脉狭窄的患者和既往禁用于双侧肾动脉狭窄的患者和既往 ACEIACEI治疗发生血管神经性水肿的患者。治疗发生血管神经性水肿的患者。 表表1-2 1-2 欧洲治疗心衰不同欧洲治疗心衰不同ACEIACEI的推荐剂量的推荐剂量 药物药物 起始剂量起始剂量 维持剂量维持剂量 卡托普利卡托普利 6.25mg tid 2550mg tid6.25mg tid 2550mg tid 依那普利依那普利 2.5mg/d 10mg bid2.5mg/d 10mg bid 赖那普利赖那普利 2.5mg/d 520mg/d2.5mg/d 520mg/d 雷米普利雷米普利 1.252.5mg/d 2.55mg/d1.252.5mg/d 2.55mg/d 群多普利群多普利 1mg/d 4mg/d1mg/d 4mg/d 表表1-3 1-3 开始应用开始应用ACEIACEI或血管紧张素受体拮抗或血管紧张素受体拮抗 剂的建议剂的建议 回顾对利尿剂和血管舒张剂的需要及剂量回顾对利尿剂和血管舒张剂的需要及剂量 在开始治疗前避免过度利尿。如果已应用利尿剂，应在在开始治疗前避免过度利尿。如果已应用利尿剂，应在2424小时前考虑减小时前考虑减 量或停用量或停用 建议在晚上仰卧时开始治疗，以最大程度减少对血压的副作用建议在晚上仰卧时开始治疗，以最大程度减少对血压的副作用 以低剂量开始，逐增至大型临床研究证实有效的维持剂量以低剂量开始，逐增至大型临床研究证实有效的维持剂量 如果肾功能持续恶化，应停止治疗如果肾功能持续恶化，应停止治疗 在孔子说治疗期间避免使用保钾利尿剂在孔子说治疗期间避免使用保钾利尿剂 避免使用避免使用NSAIDsNSAIDs或昔布类或昔布类 每次每次1212周、周、3 3个月和随后每个月和随后每6 6个月监测血压、肾功能和电解质个月监测血压、肾功能和电解质 以下患者应到专科机构就诊：以下患者应到专科机构就诊： 心衰原因不明；收缩压心衰原因不明；收缩压150mmol/L150mmol/L；血清钠；血清钠 55.5mmol/L55.5mmol/L，减量，减量50%50%。如果血钾。如果血钾 5.5mmol/L5.5mmol/L则停药则停药 如果如果1 1个月后症状持续且血钾正常，增加至个月后症状持续且血钾正常，增加至50mg/d50mg/d。1 1周后检周后检 测血钾测血钾/ /肌酐肌酐 , , 7. 7.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 n n 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBsARBs）和）和ACEIACEI 对于对于CHFCHF患者和有心衰或患者和有心衰或LVLV功能不全的急性功能不全的急性 MIMI患者在减少发病率和死亡率方面效果相患者在减少发病率和死亡率方面效果相 当。当。ARBsARBs可以替代可以替代AACEIAACEI改善这些患者的发改善这些患者的发 病率和死亡率。对于仍有症状的病率和死亡率。对于仍有症状的CHFCHF患者，患者， 可以考虑联合使用可以考虑联合使用ARBsARBs类、类、ACEIACEI和和受体受体 阻滞剂，以减少死亡率和因心衰而再次住阻滞剂，以减少死亡率和因心衰而再次住 院率。对于院率。对于ARBsARBs类药物的使用和监测与类药物的使用和监测与 ACEIACEI类似。类似。 表表1-8 1-8 可供选用的可供选用的ARBsARBs及推荐剂量及推荐剂量 药物药物 日剂量（日剂量（mgmg） 证明对死亡率证明对死亡率/ /发病率有效发病率有效 坎地沙坦坎地沙坦 432432 缬沙坦缬沙坦 8032080320 还可选用还可选用 依普罗沙坦依普罗沙坦 400800400800 氯沙坦氯沙坦 5010050100 厄贝沙坦厄贝沙坦 150300150300 替米沙坦替米沙坦 40804080 8. 8.强心甙类强心甙类 n n 推荐强心甙类用于房颤患者，以及任何分推荐强心甙类用于房颤患者，以及任何分 级有症状的心衰，无论是否由级有症状的心衰，无论是否由LVLV功能异常功能异常 引起。地高辛不影响死亡率，但可减少住引起。地高辛不影响死亡率，但可减少住 院率，特别是对于那些由院率，特别是对于那些由LVLV收缩功能异常收缩功能异常 伴窦性心律的心衰患者，可降低因心衰恶伴窦性心律的心衰患者，可降低因心衰恶 化的再次住院率。化的再次住院率。 9. 9.血管扩张剂血管扩张剂 n n 虽然硝酸酯类药物可以用来减轻呼吸困难虽然硝酸酯类药物可以用来减轻呼吸困难 的症状，并对伴随的心绞痛有治疗作用，的症状，并对伴随的心绞痛有治疗作用， 某些拮抗剂（非洛地平、氨氯地平）可用某些拮抗剂（非洛地平、氨氯地平）可用 来治疗伴随的心绞痛和其他药物不能控制来治疗伴随的心绞痛和其他药物不能控制 的高血压，但是直接血管扩张剂对于的高血压，但是直接血管扩张剂对于CHFCHF的的 治疗无根本性作用。对于不能耐受治疗无根本性作用。对于不能耐受ACEIACEI或或 ARBsARBs的患者，联合使用肼屈嗪的患者，联合使用肼屈嗪/ /硝酸盐可以硝酸盐可以 用来减少患病率和死亡率，进而改善生活用来减少患病率和死亡率，进而改善生活 质量。质量。 10.10.抗血栓药物抗血栓药物 n n 对于伴有房颤、既往有血栓栓塞事件或者对于伴有房颤、既往有血栓栓塞事件或者 是是LVLV内活动性血栓的内活动性血栓的CHFCHF患者来说，必须患者来说，必须 要进行抗凝治疗。既往有过心肌梗死的患要进行抗凝治疗。既往有过心肌梗死的患 者，建议应用阿司匹林或口服抗凝药物作者，建议应用阿司匹林或口服抗凝药物作 为二级预防。阿司匹林应避免应用于心力为二级预防。阿司匹林应避免应用于心力 衰竭恶化再住院的患者。衰竭恶化再住院的患者。 11.11.抗心律失常药物抗心律失常药物 n n 除除 受体阻滞受体阻滞剂剂以外，其他抗心律失常以外，其他抗心律失常药药物物 不推荐用于治不推荐用于治疗疗慢性心衰患者。慢性心衰患者。对对于伴有于伴有 房房颤颤的患者，或者是伴有持的患者，或者是伴有持续续性或非持性或非持续续 性室性心性室性心动过动过 速的患者，可以使用其他抗速的患者，可以使用其他抗 心律失常心律失常药药物（如胺碘物（如胺碘酮酮）。）。 12.12.外科治疗外科治疗 n n 要考虑行外科手术校正病理异常。要考虑行外科手术校正病理异常。 n n 多中心试验中没有证据支持血运重建可以多中心试验中没有证据支持血运重建可以 减轻减轻CHFCHF症状。症状。 n n 对于重度二尖瓣关闭不全的对于重度二尖瓣关闭不全的CHFCHF患者，行二患者，行二 尖瓣外科手术可以明显改善症状。尖瓣外科手术可以明显改善症状。 n n 对于由大的、单个的动脉瘤引起的对于由大的、单个的动脉瘤引起的CHFCHF，可，可 行行LVLV动脉瘤切除术。动脉瘤切除术。 13.13.起搏治疗起搏治疗 n n 根据传统适应证，起搏器用来治疗心动过根据传统适应证，起搏器用来治疗心动过 缓。右室起搏仅用于由收缩功能异常导致缓。右室起搏仅用于由收缩功能异常导致 的心室不同步和心衰症状。使用双心室起的心室不同步和心衰症状。使用双心室起 搏的在同步化治疗建议用于搏的在同步化治疗建议用于LVEFLVEF降低、心降低、心 室不同步（室不同步（QRS120msQRS120ms）以及优化药物治）以及优化药物治 疗后仍有症状（疗后仍有症状（NYHANYHA级级）的患者，）的患者， 治疗目的是改善患者症状，减轻住院率和治疗目的是改善患者症状，减轻住院率和 死亡率。死亡率。 n n 植入式心脏转复除颤器（植入式心脏转复除颤器（ICDICD）联合双室起）联合双室起 搏用于搏用于LVEF35%LVEF35%、QRSQRS120ms120ms、NYHANYHA分分 级级级级的的严严重心衰患者，以降低重心衰患者，以降低发发病率病率 或死亡率。推荐或死亡率。推荐ICDICD用于治用于治疗疗有猝死或持有猝死或持续续 性室性心性室性心动过动过 速的患者，以改善存活率。速的患者，以改善存活率。 在包括在包括ACEIACEI、ARBsARBs、受体阻滞受体阻滞剂剂与与醛醛固固 酮酮拮抗拮抗剂剂的的标标准治准治疗疗基基础础上，上，对对于特定的于特定的 有症状的有症状的LVEFLVEF在在3035%3035%之之间间，MIMI超超过过4040天天 的患者，的患者，选择选择 性的植入性的植入ICDICD可以减少猝死率可以减少猝死率 发发生。生。 n n 起搏治疗选择的标准、有限的随访和起搏治疗选择的标准、有限的随访和ICDICD植植 入后死亡率增加，以及较低的价入后死亡率增加，以及较低的价- -效比，因效比，因 此不宜于在全部此不宜于在全部CHFCHF患者中进行患者中进行ICDICD植入的植入的 对照研究。对照研究。 15.15.心脏移植术心脏移植术 n n 心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方 式。尽管目前还没有对照性研究，但是公式。尽管目前还没有对照性研究，但是公 认对于特定条件的患者，与传统治疗相比认对于特定条件的患者，与传统治疗相比 会显著增加生存率、改善运动耐量和生活会显著增加生存率、改善运动耐量和生活 质量，使患者恢复工作。考虑进行质量，使患者恢复工作。考虑进行 心脏移心脏移 植的患者都是心衰症状严重的患者，没有植的患者都是心衰症状严重的患者，没有 其他的治疗选择，并且预后很差。其他的治疗选择，并且预后很差。 药物治疗时机的选择药物治疗时机的选择 n n 由于左室收缩功能异常对照的由于左室收缩功能异常对照的CHFCHF症状可通症状可通 过药物治疗缓解。下表所示根据心衰严重过药物治疗缓解。下表所示根据心衰严重 的进展来进行治疗决策。在临床实践中应的进展来进行治疗决策。在临床实践中应 考虑个体差异。考虑个体差异。 表表1-9 1-9 药物治疗的选择与时机药物治疗的选择与时机 改善预后改善预后 改善症状改善症状 NYHA I NYHA I 继续继续ACEIACEI治疗，如不能耐受则使治疗，如不能耐受则使 利尿剂减量或停用利尿剂减量或停用 用用ARBsARBs。心肌梗死后应继续使用。心肌梗死后应继续使用 醛固酮拮抗剂和醛固酮拮抗剂和 受体阻滞受体阻滞剂剂 NYHA NYHA ACEIACEI为为一一线线治治疗疗，如不能耐受，如不能耐受则则使使 根据液体潴留情况增根据液体潴留情况增 用用ARBs ARBs 减利尿减利尿剂剂 受体阻滞受体阻滞剂剂 心肌梗死后心肌梗死后应应使用使用醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂 NYHA ACEINYHA ACEI加用加用ARBsARBs，如不能耐受，如不能耐受ACEI, ACEI, 利尿利尿剂剂加量，如仍有加量，如仍有 则单则单 用用ARBs ARBs 症状，加用地高辛症状，加用地高辛 受体阻滞受体阻滞剂剂 加用加用醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂 NYHA NYHA 继续继续 使用使用ACEI/ARBs ACEI/ARBs 增减利尿增减利尿剂剂，使用地，使用地 受体阻滞受体阻滞剂剂 高辛考高辛考虑虑短期使用收短期使用收 醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂 缩缩期支持期支持疗疗法法 n n 1. 1.无症状的左室收缩功能异常无症状的左室收缩功能异常 NYHA INYHA I级级 n n 开始使用开始使用ACEIACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量；类药物并逐渐增加至推荐剂量； n n 加用加用 受体阻滞受体阻滞剂剂，特，特别别是在急性是在急性MIMI以后。以后。 n n 1 1有症状的左室收有症状的左室收缩缩功能异常功能异常 NYHA NYHA 级级 n n （1 1）没有液体潴）没有液体潴ACEIACEI留：开始使用留：开始使用ACEIACEI类药类药 物并逐物并逐渐渐增增 加至推荐加至推荐剂剂量，加用量，加用 受体阻滞受体阻滞剂剂并逐并逐渐渐增加至推荐增加至推荐剂剂量量 。 n n （2 2）有液体潴留：使用利尿）有液体潴留：使用利尿剂剂，联联合使用合使用ACEIACEI。当症状。当症状 缓缓解后（如液体潴留消失），解后（如液体潴留消失），维维持持ACEIACEI在最佳在最佳剂剂量治量治疗疗 ，根据患者情况，根据患者情况调调整利尿整利尿剂剂剂剂 量，开始使用量，开始使用 受体阻滞受体阻滞剂剂 并逐并逐渐渐增加至推荐增加至推荐剂剂量。如有低量。如有低钾钾血症，加用血症，加用醛醛固固酮酮拮抗拮抗 剂剂。当心衰由重度改善至中度。当心衰由重度改善至中度时时，仍，仍应维应维 持持强强心心甙甙治治疗疗。 n n 对对于症状不于症状不缓缓解或是症状解或是症状恶恶化的患者考化的患者考虑虑加用加用ARBARB类药类药 物物 。 3. 3.心衰症状加重时心衰症状加重时 n n 对于仍有症状或是症状恶化的患者，考虑对于仍有症状或是症状恶化的患者，考虑 加用加用ARBARB类类 n n 对于最近对于最近6 6个月心衰分级由个月心衰分级由NYHA NYHA 级改善级改善 到到NYHA NYHA 级的患者或是目前仍有级的患者或是目前仍有NYHA NYHA 级的患者，应接受小剂量的螺内酯（每天级的患者，应接受小剂量的螺内酯（每天 12.550mg12.550mg）治疗。对于）治疗。对于MIMI后后LVLV功能异常、功能异常、 有心衰表现或是糖尿病患者应服用依普利有心衰表现或是糖尿病患者应服用依普利 酮。酮。 n n 常加用强心甙治疗。常加用强心甙治疗。 n n 增加袢利尿剂用量，联合使用利尿剂（袢增加袢利尿剂用量，联合使用利尿剂（袢 利尿剂加噻嗪类）也是有帮助的。利尿剂加噻嗪类）也是有帮助的。 n n 如有左室不同步迹象，考虑进行心脏再同如有左室不同步迹象，考虑进行心脏再同 步化治疗。步化治疗。 n n 心脏移植、冠状动脉血运重建、动脉瘤切心脏移植、冠状动脉血运重建、动脉瘤切 除术或是瓣膜外科修补术均是作用有限。除术或是瓣膜外科修补术均是作用有限。 4. 4.终末期心衰终末期心衰 n n 终末期心衰终末期心衰 诊断明确、治疗适当后患者仍为诊断明确、治疗适当后患者仍为 NYHA NYHA 级。级。 n n 已进行上述治疗措施。已进行上述治疗措施。 n n 反复考虑进行心脏移植。反复考虑进行心脏移植。 n n 短期的收缩期辅助支持治疗仅作为临时方法。短期的收缩期辅助支持治疗仅作为临时方法。 n n 考虑使用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、血考虑使用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、血 液超滤或是透析进行循环支持，但这些方法仅能液超滤或是透析进行循环支持，但这些方法仅能 用于患者长期管理策略的一部分。用于患者长期管理策略的一部分。 n n 对终末期心衰患者考虑使用姑息疗法（麻醉剂）对终末期心衰患者考虑使用姑息疗法（麻醉剂） 缓解症状。缓解症状。 5. 5.左室射血分数正常的心衰患者的管理左室射血分数正常的心衰患者的管理 n n PLVEFPLVEF心衰患者和舒张功能异常心衰患者心衰患者和舒张功能异常心衰患者 的意义是不同的。前者的诊断仅仅包含的意义是不同的。前者的诊断仅仅包含 LVEFLVEF正常的证据，而后者需要舒张功能异正常的证据，而后者需要舒张功能异 常的证据。常的证据。PLVEFPLVEF或舒张功能异常患者的或舒张功能异常患者的 药物治疗由于对药物治疗由于对PLVEFPLVEF或舒张功能异常心或舒张功能异常心 衰患者资料有限，以下推荐意见大部分分衰患者资料有限，以下推荐意见大部分分 为推测性的。目前没有明确证据表明原发为推测性的。目前没有明确证据表明原发 性舒张功能异常的心衰患者可以从特定的性舒张功能异常的心衰患者可以从特定的 药物治疗中获益。药物治疗中获益。 n n ACEIACEI可改善心脏舒张，可能通过抗高血压、逆转可改善心脏舒张，可能通过抗高血压、逆转 左室肥厚和纤维化而具有长期效应。左室肥厚和纤维化而具有长期效应。 n n 如有体液负荷过重可使用利尿剂，但应注意不要如有体液负荷过重可使用利尿剂，但应注意不要 使用前负荷过度降低。使用前负荷过度降低。 n n 受体阻滞受体阻滞剂剂可以用来降低心率，增加舒张功期血可以用来降低心率，增加舒张功期血 液灌注。液灌注。 n n 维拉帕米类的钙拮抗剂的作用机制同维拉帕米类的钙拮抗剂的作用机制同 受体阻滞受体阻滞剂剂 类类似。一些研究似。一些研究证实维证实维 拉帕米可以改善心肌肥厚拉帕米可以改善心肌肥厚 患者的心功能。患者的心功能。 n n 高剂量的高剂量的ARBARB可减少住院率。可减少住院率。 体液潴留如有