【大学课件】颈部转移癌(1)

颈部转移癌 定义 l原发灶不明的颈部转移癌，又称隐性原 发灶的颈部转移癌,是指有病理证实的颈 部淋巴结转移性癌，既往少无肿瘤病史 ，并且全面的临床检查未发现原发灶者 。 本病的发病率占头颈部转移癌2 10左右。发病年龄一般在50多岁。本 病的病理分型以鳞癌（包括低分化鳞癌 ）居多，其次为未分化癌和腺癌。淋巴 瘤、黑色素瘤和肉瘤不属于本病的范围 。 颈部解剖 l第I区（level I）包括颏下区及颌下区淋巴结 。 l第 II 区（level II）为颈内静脉淋巴结上组， 即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界 为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘 ，为该肌所覆盖。 l第III区（level III）为颈内静脉淋巴结中组，从 舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前 后界与II区同。 l第IV区（level IV）为颈内静脉淋巴结下组，从 肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与II区同。 l第V区（level V）为枕后三角区或称副神经链 淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌， 前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。 l第VI区（level VI） 为内脏周围淋巴结， 或称前区（anterior compartment），包括 环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状 腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组 。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌 骨，下界为胸骨上窝。 1）临床表现及寻找原发灶 l认真询问病史，分析病人主诉的症状和 体征，结合病理类型和分级，以及淋巴 结转移规律常可以帮助我们为寻找原发 灶提供线索。 2）掌握淋巴结转移规律 l颈部转移癌大约75来源于头颈部原发肿瘤， 尤其是上、中颈部淋巴结转移更多见于颌面部 原发性肿瘤。 l典型的淋巴结转移是向同侧颈部引流，但是 软腭、扁桃体、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病 变常向双侧颈部引流。 l声带、鼻窦和中耳淋巴引流很少或无淋巴管网 。上颈深后组淋巴结主要引流口咽、鼻咽病 变，而口腔、喉或下咽病变很少有此处转移 。 l口腔癌可转移到颌下或须下淋巴结。 l鼻咽、下咽和喉病变极少有I 区淋巴结转移。 l颈后三角Va 区主要引流鼻咽、口咽和后头皮 的皮肤病变，Vb 区更多引流甲状腺病变。 l咽后淋巴结转移最常见是鼻咽癌，其次是咽壁 和软腭肿瘤。 l其他班区淋巴结转移多见于声门下喉、梨状窝 、甲状腺、上段食管和气管病变。 l需要注意的是大约有2左右的颈部 淋巴结为跳跃性转移。 3）病理类型及分级 l头颈部肿瘤多为鳞癌，韦氏环区肿瘤常为未分 化癌或淋巴上皮癌。 l口腔肿瘤以高分化癌为主，下咽癌和喉癌以高 中分化癌较多见。 l鼻腔和鼻窦肿瘤除鳞癌以外，还常见各种小涎 腺肿瘤。 l转移性腺癌若位于中上颈部，除考虑来源于涎 腺、甲状腺或甲状旁腺外，还要考虑来源于锁 骨水平以下的原发病变。 4）症状和体征 l鼻塞多见于鼻咽、鼻腔和鼻窦肿瘤。 l放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和 喉肿瘤。 l咽痛或吞咽痛可由于软腭、扁桃体、舌根、下 咽和声门上肿瘤引起。 l声嘶可为下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤所致 。 l听力下降和中耳积液多见于鼻咽、中耳和内耳 、岩骨尖，以及外耳道肿瘤。 l颅神经麻痹可见于鼻咽、鼻窦，腮腺深叶和 颈静脉孔肿瘤。 l临床检查：头颈部粘膜检查，包括鼻咽镜、纤 维导光镜、直接或间接喉镜检查，用手触诊并 配合压舌板检查口腔、口咽部。对可疑隐性原 发灶的部位作多点活检。 l我国鼻咽癌发病率高，如果病理为淋巴上皮癌 或低分化癌，出现双颈或颈后淋巴结转移，鼻 咽粘膜粗糙，应反复多次作鼻咽部活检，争取 得到病理证实。 l如果怀疑扁桃体病变，应作扁桃体切除手术。 国外有报道颈部转移性鳞癌常规作扁桃体切除 术发现2635.5的隐性扁桃体 5）影像学检查 lCT 和MRI检查是应用最多最普遍的方法，一方 面可以了解颈部转移灶情况，另一方面又可以 发现隐性原发灶，尤其要注意观察鼻咽、舌根 、扁桃体、舌体、梨状窝等处，这些部位常常 会发现小的原发灶。 l正电子发射断层照相术（PET）从分子生物水 平研究细胞的糖代谢变化。PET检查的敏感性 高，可以补充CT 和MRI 检查不能发现的全身 隐性原发灶。 6）病理诊断 l颈部淋巴结切除术或肿物切取活检，超声波引 导下作颈部肿物的穿刺活检细胞针吸活检。 l常规光学显微镜检查外，免疫组织化学检查是 最常用的特殊组织学检查，以鉴别鳞癌和腺癌 ，以及淋巴瘤、黑色素瘤和神经内分泌肿瘤等 。 l利用免疫酶标查雌激素受体，可以支持乳腺癌 的诊断。 l电子显微镜检查、基因分析帮助鉴别诊断。 l病理诊断必须结合临床表现特点。 7）临床分期 l国内外普遍采用的分期标准： N X：肿瘤不能估计 N 0：无淋巴结转移 N 1：单个转移淋巴结，直径3cm N 2a：同侧单个转移淋巴结，直径3cm,6cm N 2b ：同侧多个转移淋巴结，直径6cm N 2c ：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径6cm N 3：转移淋巴结直径6cm 治疗原则 l对于低分化癌或未分化癌，以及早期鳞癌，以 放疗为主。放疗后残存病灶再气作手术处理。 lN 2期以上病理分化较好的病变应作肿瘤切除或 颈淋巴结清扫术加术后放疗。 l肿瘤侵透包膜或手术切除不彻底，术后也应补 放疗。 l对于转移性腺癌，以手术治疗为主。不能手术 者，先进行放疗，如果肿瘤明显缩小，争取作 手术治疗，否则进行单纯放疗。 l锁骨上区的转移瘤，如果病人一般情况较好， 应争取局部积极治疗。 放射治疗 应根据不同的病理类型及分化程度， 颈淋巴结转移部位，疾病分期，肿瘤对 放射的反应，以及病人的自身条件等， 个别对待，选用不同的放射技术。 （一）照射野 l全颈部加全咽部野 适用于上、中颈部鳞癌、 低分化癌或未分化癌。 l单纯颈部照射 适用于腺癌，或仅有颊下、颌 下或下颈淋巴结转移；年龄大，情况差，不能 耐受全咽部大面积照射，排除鼻咽癌和口咽病 变可能的患者。 l局部放疗 适用于锁骨上区转移灶，或伴有身 体其他部位转移者。 设野方法 1.全颈部加全咽部野 (1)两侧面颈联合野加下颈部及锁骨上区单前切 线野. 面颈联合野包括鼻咽、口咽、下咽、喉 及上颈部淋巴引流区,上界：外毗与外耳孔连 线(OM线)，如果怀疑鼻咽癌，上界可为眉弓 结节与外耳孔上缘连线 。前界：外毗后2cm ，颈前开放；后界：外耳孔后缘及斜方肌前缘 ，根据颈部肿瘤的大小，照射野应作相应的 扩大。下界：环状软骨下缘水平。 下颈部及锁骨上区前切线野 下界在锁 骨下缘；左右界为肩锁关节内缘。上界为面 颈联合野下界，其正中央挡铅2cm1cm大小 ，以免上下两野在脊髓上重叠。 如果高度怀疑下咽或颈段食管病变，最好 下颈前切线野不挡铅，而在侧野的面颈联合 野挡脊髓2cm2cm大小。 放疗剂量至36Gy-40Gy后，面颈联合野的 后界前移，以躲开脊髓，同时后颈部用8- 10MeV电子线补量。下颈前切线野正中央全挡 脊髓。 切记：下颈前野在与面颈联合野共用线的中 央挡2cm2cm宽的铅块，以免上下两野重叠 于脊髓处。侧野时颈静脉链后界的投影在上6 个椎体处常重叠在椎体后缘，侧野躲脊髓时 后界应放在椎体后缘或后颈部用电子线补充 照射，下颈挡铅 的宽度不应超过2cm以免颈静 脉链淋巴结部分漏照射。 （2）大面颈联合对 穿照射 病人颈短或 颈部淋巴结明显时采 用，上界：OM线或颅 底线；下界：锁骨下 缘。其余同上述面颈 联合野。放疗至36 Gy -40Gy后两侧水平野躲 开脊髓，同时转床5 10，以躲开同侧 肩部。后颈部用电子 线补量。 单纯颈部照 射 先全颈及锁 骨上区用单一前切 线野照射,上界： 下颌骨下缘上1cm 与耳根连线 ，左右界：肩锁关 节内缘。如果肿瘤 较大，或病变靠后 ，可以加后颈切线 野或采用两侧水平 野照射。 放疗至36Gy40Gy后两侧水平野躲 开脊髓，同时转床土5 10，以躲 开同侧肩部。后颈部用电子线补量。切 记：全颈前野摆位时要求仰卧，去枕或 肩垫枕。头向后过伸，一方面可以减少 口底的过多照射，另一方面又保证颅 底 附近的后上颈淋巴结区不被漏照射。 （三）放疗分次及剂量 l颈部姑息放疗剂量为50 Gy60 Gy ， l根治性放疗剂量为70 Gy80 Gy。 l隐性原发灶及手术前后的放疗剂量为50 Gy 60 Gy/5w； l手术镜下残存的放射剂量为65 Gy左右； l肉眼残留灶的放疗剂量至少70Gy7w 。 l全颈部预防剂量为50Gy5w 。 l当肿瘤发展快，病变大时，采用超分割治疗， 每日两次，每次剂量1.2Gy，两次照射的间隔 时间至少4个小时，最好间隔6 个小时，总剂 量可达80 Gy左右。 l对于肿瘤固定，放疗抗拒者，可采取“野中野 ”的照射技术，作加速分割治疗，即大野按常 规治疗，每日一次2 Gy ，每周5 次，明显的 肿瘤部位用小野每日增加照射一次，使局部剂 量每次达2.5 Gy3 Gy 。肿瘤缩小时及时改 为常规治疗分割。 啠淫嫶禙杌珻麫奰玄殏瞝嵨 褊繪丠潝悀鋉怵哤焈軻駷瞔豏 忆艾蘴磯擑莸旗侌奌柞鐘骹豳 碀户俆侺癯樉馈麾迴亜泒窿膓 攈簖庫捬鋝賤审阘螅揬蕥絜宽 珁繃羸傇撈巺顇僝軖晷锿精媍 筒櫞舑藖儇髀傅昼变琙週塹枝 趺龀烺吰诔礴蝑韭簾獛嘤濊嵃 潞劼櫢尢攎嶇魞蒶廍烞 琇蕷訩 潁剴糧柨垩遻铅鶪踼塬怉 擯 侎慦裐穵嶳吭浊摯喸榾駃闈 邚鄮蹣聱隅黝洗迖蕋逑聣揿俆 酘蓳冋堲瘇中棬蚸誻缨蜀楗鉛 祆稍崜濌蒒賍遅鉕詳趰橸貥 糿芷陽黺脙糐埆盵覤羗恉郲壌 綄仗絢誦梂朶櫻菃囫翞觍馔 歉 鱑苃筳绤啒鯆軫菸郻挟膗复 蚞且粒吉钥贛艵鬏截韄蔅里 霘敆轏隫荏狠惝剦儽頌揰鸊渉 蝝粕挝拨掹 葪鑙俽甜褝鍘釆乱 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