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护理查房 血液净化中心 Date1血液净化中心 目录 患者的基本情况 护理问题及措施 健康教育 Date2血液净化中心 患者的基本情况 姓名：xxx。男，62岁，糖尿病肾病， 于2012年4月 日起在我科室行规律门诊 透析治疗，3次/周，通路为左手内瘘， 速碧林0.2ml抗凝，目前干体重64Kg。 2012年11月16日，患者透析间期体重增 长4.7Kg，较干体重增长5.1Kg。入科室 后即诉胸闷，吸氧后缓解，透析治疗过 程中出现低血压情况，提前十分钟结束 治疗。透后体重为65Kg，遵医嘱予2012 年11月17增加透析治疗一次，透后体重 64.2Kg，透析过程中无不适主诉。 1 2 3 1 1 1 Date3血液净化中心 2012年11月21日透析间期体重增长 3.8Kg，治疗开始三十分钟后即诉胸 闷，吸氧后缓解，无其它不适主诉 。 2012年11月23日患者透析间期体重 增长4.8Kg，透析过程中无不适主诉 ，遵医嘱予2012年11月24日增加透 析治疗一次，透析过程中出现胸闷 ，血压110/76mmHg,治疗结束后缓 解，血压128/84mmHg，透后体重 63.7Kg。 患者的基本情况 1 2 3 1 1 Date4血液净化中心 护理问题 1 2 3 2 2心力衰竭 3心律失常 4感染 5高血钾 1透析中低血压 Date5血液净化中心 透析中低血压 1 2 3 2 原因及症状 紧急处理 Date6血液净化中心 原因及症状 原因 1.容量性相关性因素：超滤速度过快、 设定的干体重过低、透析机超滤故障或 透析液钠浓度偏低的。 2、血管收缩功能障碍 3、心脏因素 4、其他原因：出血、溶血、空气栓塞 、透析器反应、脓毒血症等。 1 2 3 Date7血液净化中心 症状 先兆症状 打哈欠、便意、烦躁、腰酸背 痛等。 典型症状 恶心、呕吐、出冷汗、头晕、 头胀、肌肉痉挛等。 其他症状 胸闷、心率加快、心律失常、 神志淡漠，严重时面色苍白、呼吸困难等 1 2 3 原因及症状 Date8血液净化中心 紧急处理 1.停止超滤，减慢血流量 2.采取头低位 3.遵医嘱补充生理盐水、50%的葡萄糖注 射液、白蛋白溶液等 4.上述处理后，若血压好转，症状缓解则 逐步恢复超滤，仍密切监测血压，若无好 转，应立即寻找原因，对可纠正诱因进行 干预。必要时可转换治疗模式，如序贯超 滤透析：先单纯超滤后透析。 1 2 3 Date9血液净化中心 心力衰竭 1 2 3 1 2 3 1 2 3 概念及分类1 透析病人心衰的原因2 透析病人心衰的临床表现3 心衰的治疗4 防治及护理对策5 Date10血液净化中心 概念及分类 概念： 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心 室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。 分类： 分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力 衰竭最常见。慢性心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰 竭、全心衰竭。其中以左心衰竭最为常见。 1 2 3 Date11血液净化中心 透析病人心衰的原因1 2 3 心力衰竭 是维持性血液透析患者常 见的并发症，对于糖尿病 肾病的患者是最常见的并 发症，也是死亡的主要原 因 急性容量负荷 过重 慢性容量负荷 过重 持续的高血压 透析间期体重增长过多是糖 尿病肾病患者的一项独立危 险因素，贫血、肺部感染是 加重心力衰竭的原因。 Date12血液净化中心 慢性容量负荷 -干体重掌握不准确 1 2 3 1 患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水 不能达到干体重，长期累积，导致体重增加 2 患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患 者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性； 3 其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高 龄患者，低血压患者等。 Date13血液净化中心 急性容量负荷过重 -摄入过多 尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴， 加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又 多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负 荷加重，诱发急性左心衰竭。 1 2 3 Date14血液净化中心 持续的高血压 高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡 率增高的最主要的危险因素之一。血液透析患 者血压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果 不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充 分，而水钠潴留，引起高血压；再者患者不配 合治疗，不按时、按量服用降压药、情绪波动 ，睡眠不佳等使血压波动太大或突然升高，心 脏后负荷增加，心肌受损，诱发急性左心衰。 1 2 3 Date15血液净化中心 左心衰竭的临床表现 1.早期心衰 心衰早期症状不明显，如病人有水肿逐渐加重 及体重增加，心率加快、血压升高、脉压差大，咳嗽 尤以夜间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸前发 闷等症状发生时，应考虑为早期心衰。 2.左心衰的典型症状： 主要表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端坐 呼吸、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、严重时咳粉 红色泡沫样痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可 闻及舒张期奔马律。 1 2 3 Date16血液净化中心 心力衰竭的治疗 处理 1、吸氧，给予高流量氧气吸入 2、采取头高体位协助患者取端坐位或半坐卧位， 3、根据病情。必要时，遵医嘱予心电血压持续监测 4、快速准备通路、严格无菌操作。 若患者躁动厉害，遵医嘱予吗啡镇静，并给予西地兰静 脉注射强心 5、遵医嘱选择合适的治疗方式。如序贯透析治疗法： 先单超后超滤优选。 6、在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗， 1 2 3 Date17血液净化中心 患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透 的超滤脱水具有更好的耐受性。因血透超滤 脱水增多会对心肌产生不良影响，易致低血 压、恶心、呕吐、胸闷不适等症状 ，而单纯 超滤脱水尽管清除了大量水分，血容量减少 ，但属于等脱水，外周血管阻力升高，因此 保持了血压稳定，不引起低血压等不良反应 ，并进一步阐明把透析 过程中的超滤与透析 分开，先后地进行，可防止由于快速脱水而 引起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左 心衰的最佳选择。 1 2 3 Date18血液净化中心 1.防止液体过量 严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前1日的尿量+500 ml ，保持干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉的监测 自己的体重，让患者充分认识限制水钠的重要性，使其自觉控制体 重，透析间期体重增加以不超过干体重的5%为宜。 2.重新调整干体重 维持性血液透析患者的体重变化受多种.因素的影响，因此 每次透析时，不要只看体重数字的增减，应4认真观察患者的容貌 、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入 ，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体 情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液 体过多而心衰。 防治及护理对策 1 2 3 Date19血液净化中心 3.积极控制高血压 高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一 ，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素-血管紧 张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期 处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。 目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最 重要得措施。 4.及时纠正肾性贫血 肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏 铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于 贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量 避免溶血，血液透析温度小于38C，透析结束时使用 盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。 另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方 法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾 病。 1 2 3 Date20血液净化中心 5.饮食的护理 指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压 患者，钠小于3g/d，钾小于2.5g/d，避免进食蛋 黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食 物避免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优 质蛋白，同时养成良好的排便习惯，对于调节 体重和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮 食指导，保持血红蛋白在110120g/L之间和控 制钙磷水平对降低透析患者心血管风险十分重 要。 6.加强透析的充分性 透析血流200250ml/L,使用膜面积大的透析器， 增加透析次数 1 2 3 Date21血液净化中心 心律失常 1.症状 症状与心律失常产生的部位、速度、频率等 有关，表现多种多样，轻者表现为心悸、胸闷，重 者可引起心脏泵功能障碍而发生头晕，黑蒙，乏力 ，心绞痛症状，甚至猝死。 2.体征 与心律失常的类型有关，比如出现心动过速 或过缓，心律不齐，第一心音强弱不等 心律失常的发生主要与心脏的基础病变有 关系，因此主要的是治疗心脏的病变。 1 2 3 Date22血液净化中心 感染 由于透析患者的免疫功能差，机体的抵抗 力低下，易并发个系统的感染，特别是皮 肤感染。因此应告知患者注意保持皮肤的 清洁，若皮肤有痒的症状时，可用温湿毛 巾清洁皮肤，可以缓解皮肤瘙痒的症状， 对于护理人员而言，要严格无菌操作，规 范操作流程，做好对病人的宣教。 1 2 3 Date23血液净化中心 高钾 人体血钾的正常浓度为3.55.5mmol/L 原因 （1）钾摄入过多 （2）透析不充分 （3）机体分解亢进 感染等因素 （4）输入库存血 （5）药物影响 中药 （6）出血 1 2 3 Date24血液净化中心 处理 （1）加强患者饮食方面的知道，降低钾的 摄入量。 （2）使用特殊透析液透析治疗 无钾透析液 1 2 3 Date25血液净化中心 健康教育 1 2 3 1 心理指导 1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人 员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励， 加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心 和勇气，实现自我价值。 2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必 要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服 药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里 自我测量血压每天23次，检查下肢及足踝部是否有水 肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通 Date26血液净化中心 健康教育 饮食指导： 1、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每 周2次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤 体重1.01.2 克计算，每周3次透析患者按 每天每公斤体重1.21.5 克计算。限制蛋黄 （含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。 2、限钠盐：钠盐每天摄入12克，可以减少 口渴的发生，低钠盐含钾较高。 3、限钾盐：每天摄入12克，忌食：香蕉、 柑桔、香菇、花生、葡萄等。 1 2 3 Date27血液净化中心 健康教育 4、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补 钙，防止血钙过高。 5、控制液体入量：每天总进液体量（包括： 水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制 在1000毫升，每天体重增加最好保持在1公 斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制 在22.5公斤为宜，即最多不超过干体重的 4%。体重增加过多会增加心、脑血管发生 意外的概率。 1 2 3 Date28血液净化中心 健康教育 血管通路的保护 内瘘手术后护理 （1）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与 水平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬 高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保 持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位 45次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤 及杂音，应尽早就医。 （2）观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感 染。 1 2 3 Date29血液净化中心 （3）术后第二天开始活动手术肢体的手 指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡 到活动手腕。术后约1014天拆线，拆 线后可做握拳运动或手握健身球运动，建 议每天做34次，每次约15分钟。 （4）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服 ，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂 侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、 提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。 （5）每天23次先用热毛巾湿敷内瘘侧 手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摸 1 2 3 Date30血液净化中心 内瘘日常护理 （1）血透前、血透结束24小时后，用热 毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天2 3次，然后涂喜疗妥药膏且按摩510 分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外 线照射2030分钟。 （2）如有血管瘤 ，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血 透前清洁皮肤。 （3）使用内瘘透析后， 让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原 则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤 ，自我感觉松紧舒适。每隔20分钟放松 一下绷带，2小时后将绷带完全放松（时 间长短因人而异）。 1 2 3 Date31血液净化中心 （4）使用内瘘透析结束当日，保持针眼 处干燥，避免接触到水