【精品】小儿体液平衡的特点和液体疗法69

小儿体液平衡的特点 和液体疗法 小儿体液平衡的 特点 水电解质和酸碱平衡紊乱 液体疗法时常用的溶液 液体疗法 概述 体液是人体的重要组成部分，保持其生理 平衡是维持生命的重要条件。 体液的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺 ，特别是肾脏等系统的正常调节功能。 由于小儿的生理特点，这些系统的功能极 易受疾病和外界环境的影响而失调，因此 水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中 极为常见。 一、小儿体液平衡的特点： 1、体液总量和分布： 年龄越小，体液总量占体重的比 例越多，增加的主要是 ？ 各年龄期体液的分布（占体重） 年 龄 细胞内液 体液总量 足月新生儿 35 38 5 78 1岁 40 25 5 70 214岁 40 20 5 65 成 人 40 45 10 15 5 55 60 细胞外液 间质液 血浆 2、体液的电解质组成： 与成人相似，但早期新生儿的血K+、 Cl、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐 偏低。 细胞外液：Na+ 、 Cl-，HCO3 细胞内液：K + 、Mg 2+ 、HPO42-、蛋白质 血浆电解质组成 阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+ 142 HCO3- 27 K+ 5 Cl- 103 Ca+ 2.5 HPO4 1 Mg+ 1.5 SO4- 0.5 有机酸 6 蛋白质 0.8 总 量 151 138.3 血浆渗透压 289 （280 320mmol/L） 3、水代谢特点： v 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（ 成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量 的1 / 2 ，成人仅为1 / 7。 v体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀 释功能不成熟。 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 （一）脱水 脱水程度 脱水性质 轻度失水 中度失水 重度失水 等渗性失水 低渗性失水 高渗性失水 脱水程度 临床表现临床表现 轻轻 中中 重重 神志神志 精神稍差精神稍差 烦躁不安或萎靡 昏睡或昏迷烦躁不安或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤皮肤 稍干、弹性可 干、弹性差稍干、弹性可 干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差灰白冰冷、弹性极差 前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹 凹陷明显凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合极度凹陷、眼闭不合 唇粘膜唇粘膜 稍干稍干 干燥干燥 干裂干裂 尿量尿量 稍减稍减 显著减少显著减少 几乎无尿几乎无尿 末梢循环末梢循环 好好 差、四肢稍凉差、四肢稍凉 休克、肢厥冷休克、肢厥冷 失水量失水量 10 10 估计累积损失估计累积损失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 脱水性质 临临床表现现 脱水性质质 病因血清纳纳病理生理及临临床特点 等渗脱水 多见见急性 胃肠肠液丢丢 失 130150 mmol / L 细细胞外液量减少，细细胞内外渗 透压压相等脱水量与脱水体征平 衡 低渗脱水 多见见慢性 胃肠肠液丢丢 失 150 mmol / L 细细胞内液减少明显显，脱水征 比其他两种为轻为轻 （二） 代谢性酸中毒 发生原因 1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失 ） 2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾 衰、缺氧） 3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙等） 4.静脉输入过多的不含HCO3- 的含钠液 临床表现临床表现 轻症：呼吸稍快 重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、 口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味 酸中毒时可使细胞外K+、血浆游离钙增 高， （二） 代谢性酸中毒 （二） 代谢性酸中毒 分度 轻度 HCO3- 1813 mmol / L 中度 HCO3- 139 mmol / L 重度 HCO3- 9 mmol / L （二） 代谢性酸中毒 治疗： 积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻 等原发疾病； 采用碳酸氢钠等碱性药物。 一般主张当血气分析的pH值7 30时用碱性药物。 轻度酸中毒：不需纠酸 无实验室检查条件： 先暂提高HCO3-5mmol/L。 1.4 NaHCO3按 3ml / kg 可提高HCO3-1 mmol/L （二） 代谢性酸中毒 治疗 根据BE(碱剩余）的测定结果 所需5% NaHCO3 ml 数(BE体重) / 2 一般将碳酸氢钠稀释成14的溶液输入 ；先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量 。 根据 CO2结合力测定结果 碱剂需要量mmol (22测得CO2结合力)mmol/L0.6体重 纠酸 （三）低钾血症（血清钾低于3.5mmolL） 病因 1.摄入不足 2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢 失） 3.其他途径（烧伤、透析治疗不当） 4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛 素治疗等） 临床表现 神经肌肉：兴奋性降低，表现为肌无力， 腱反射减弱或消失，肠麻痹； 心血管：心肌收缩无力、血压降低、心动 过速、心力衰竭； 心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间 期延长，T波倒置以及ST段下降等； 肾脏损害： （三） 低钾血症 临床表现 肾脏损害： 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的 反应低下，浓缩功能减低，尿量增多； 肾小管泌H 增加，回吸收HCO3- 增 加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低 氯碱中毒，伴反常性酸性尿。 （三） 低钾血症 治疗 l10% KCl 13 ml / kg l浓度应为 0.3，新生儿 0.15 0.2 %，低钾危象时可用0.4或以上，但 需心电监护 l速度至少 68 h以上 l切忌静脉推注！ l见尿补钾 （三） 低钾血症 临床表现： 脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。 治疗 补钙：10葡萄糖酸钙 510 ml 用等量葡萄糖液稀释后慢推 补镁：25 MgSO4 每次0.1 ml / kg, im ，每，每 天天2-32-3次次 （四）低钙、低镁血症 三、液体疗法常用液体及配制 （一）非电解质溶液 5%G.S (278mmol/L) 10%G.S ( 556mmol/L) （二）电解质溶液 （1）生理盐水（0.9% NaCl）： 为等渗溶液 其含钠和氯量各为154mmolL，接近 于血浆浓度（142mmolL），而氯比 血浆浓度（103mmol/L）高。 （2）复方氯化钠溶液（林格液）：等张液 成份：0.86%NaCl、0.03%KCl、0.03%CaCl2 。 （3）高渗氯化钠溶液： 常用的有3NaCl和10NaCl，均为高浓度 电解质溶液，3氯化钠溶液用以纠正低钠 血症，10氯化钠溶液用以配制各种混合 液。 （二）电解质溶液 （4）碱性溶液： 碳酸氢钠溶液： 可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速， 是治疗代谢性酸中毒的首选药物。 1.4溶液为等渗液，5为高渗液（稀释3 5倍即为14）。 在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推 注。 （二）电解质溶液 乳酸钠溶液： 1.87%为等张液,11.2%为高渗液（稀释6 倍即为187）。 禁忌:肝功能不全、缺氧、休克、新生 儿期以及乳酸潴留性酸中毒。 （二）电解质溶液 （5）氯化钾溶液： 均不能直接应用，须稀释成02 0.3溶液静脉点滴；含钾溶液不可静 脉推注；注入速度过快可发生心肌抑制 而死亡。 （二）电解质溶液 （三）混合溶液 为适应临床不同情况的需要，将几 种溶液按一定比例配成不同的混合 液，以互补其不足。 （三）混合溶液 盐0.9% NaCl 糖 碱1.4NaHCO3 张力 1：1液： 1 1 1/2 2：1液： 2 1 1 2：3：1液： 2 3 1 1/2 4：3：2液： 4 3 2 2/3 1：4液： 1 4 1/5 （四）口服补液盐（ORS液） 成份: 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 氯化钾 l.5g 葡萄糖 2g 用法：加水至1000ml配制而成(约为2/3张) 。总钾浓度为0.15，适用于能口服且脱 水不严重者。 注意事项 适应症： 1. 腹泻时脱水预 防 2. 用于、脱 水而无明显周围 循环障碍患儿 禁忌症： 新生儿不宜用 有明显腹胀、 休 克、心功能不全或 其它并发症者不用 。 应用过程呕吐频繁 、 腹泻增多，脱 水加重应改为静脉 补液 （ORS液） 四、液体疗法 1、口服补液：适用于预防脱水及轻 、中度脱水患儿。 轻度脱水：50-80ml/K g/天。 中度脱水：80-100ml/K g/天。 少量多次服用，新生儿不用。 2、静脉补液：适用于中度以上脱水或吐 泻严重的患儿。掌握： 三定：定量、定性、定速 三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 两补：见尿补钾、防惊补钙、镁。 四、液体疗法 第一天补液： 补液总量：包括累积损失量、继续损 失量及生理需要量三个方面。 1）累积损失量 补液量： 轻度脱水：50mlkg/天， 中度脱水：50100mlkg/天， 重度脱水：100120mlkg/天。 实际应用时一般先按上述量的23量给予。 1）累积损失量 补液成分： 等渗性脱水：1/2张含钠液 低渗性脱水：2/3张合钠液 高渗性脱水：13-1/5张含钠液 若临床判断脱水性质有困难，可先按等渗 性脱水处理。 1）累积损失量 补液速度： 应在812小时内补足（8-10 mlkg/小时 ）。 伴有明显周围循环障碍者： 首先快速输入等渗含钠液（2：1液或生 理盐水）以扩充血容量。 一般按20ml/kg，总量不超过300ml，于30 60分钟内静脉推注或快速滴入。 2）继续损失量 补液开始后，因呕吐腹泻等继续损失 的液体量。 腹泻患儿按1040mlkg/天。 l/3张12张含钠液。 3）生理需要量 6080mlkg 1415张含钠液 继续损失量与生理需要量 于12-16小时内均匀滴入 （5 mlkg/小时）。 第一天静脉补液总结 需要明确的几个问题： 补多少？补什么？怎么补 ？ 补多少：轻、中、重度失水患儿补液需要量 静脉补液 轻ml/kg 中ml/kg 重ml/kg 累积损失量 50 50-100 100120 继续损失量 10 20 30 生理需要量 60-80 60-80 60-80 需要总液量90-120 120-150 150-180 补什么？ 等渗性失水：1/2张含钠液 低渗性失水：2/3张含钠液 高渗性失水：1/3张含钠液 一般轻中度失水或无条件测定血钠时： 先1/2张含钠液补，逐步改用1/3张含钠液 静脉补液 怎么补？ （一）轻中度失水 总量的1/2在前8h补完 余量在16h内输入 （二）重度失水或有休克表现 先扩容：生理盐水或2:1等张含钠液 1020ml/kg， 3060分钟内快速滴完 余量：按上述原则 先快后慢 静脉补液 腹泻失水患儿第一天的补液方案 程度 累积量 继续量 生理量 液体量 补液成份 液体量 液体量 轻度 50 低渗性补2/3张液 10 60-80 中度 80100 等渗性补1/2张液 20 60-80 重度 100120 高渗性补1/3张液 30 60-80 完成时间 8h 16h均匀滴入 第2天及以后的补液： 只补继续损失量和生理需要量，能口服尽 量口服。 继续损失量： “丢多少补多少” ，1213张含 钠液。 生理需要量： 6080mlkg/天，15张含钠液补充 。 1224小时内均匀静滴。 五、几种特殊情况的液体疗法 1营养不良伴腹泻时液体疗法： 特点: v低渗性失水多 v低钾、低钙相对较多 v失水易估计过高 v长期处于低代谢水平 补液要点： v总量比一般减少 1/3 v2/3 张 v总量 24h 滴入 v补钾、钙、镁 v补充热量、蛋白质 1营养不良伴腹泻时液体疗法： 2急性感染时液体疗法 高渗性脱水和代谢性酸中毒。常伴有高热、 多汗、呼吸加快，热能消耗增加和热量不足 ，而出现。 注意补充热量，静脉滴注葡萄糖35g（ kgd）或14张溶液，可防止酮症。 一般病例，只要纠正脱水，酸中毒可逐步自 然纠正。呕吐腹泻引起严重酸中毒可用5 碳酸氢钠溶液。 3新生儿的液体疗法 新生儿对水、电解质和酸碱平衡的调节 功能差，对钠和氯的排泄功能低，如氯 化钠入量较多，易出现水肿；如氯过多 ，易引起酸中毒。 水的需要量： 3-5天： 6080mlkg.d 一周时： 100mlkg.d 一周后： 120-150mlkg.d 新生儿生后几天内输液，可不必补钾。 新生儿补液速度宜慢：除急需扩充血容 量者外，一般每小时不应超过10mlkg 。 新生儿补液张力宜低：1/4-1/5张 举例说明液体疗法 1、某小儿,腹泻3天入院,体重10kg中度 脱水,血钠125 mmoL/L,请你制定第一 天的输液方案: （1）定量: (120-150)体重=1200-1500 ml （2）定性: 血钠125 mmoL/L,故为低渗性脱水,用2/3张液 （3）定速: 累积损失量(约总量的一半)：1200/2=600 ml ，在812小时内补足（8-10 mlkg/小时） 继续+生理需要量(约另一半) 600 ml：在12- 16小时内均匀滴入（5 mlkg/小时）。 2、某小儿,腹泻3天入院,体重10kg重度脱水, 血钠125 mmoL/L,查体：前囟眼窝极度低陷 ，四肢冰凉，脉细弱，无尿。请你制定第一 天的输液方案: 定量: (150-180)体重=1500-1800 ml 定性: 血钠125 mmoL/L,故为低渗性脱水,用2/3张 液 定速: 累积损失量(约总量的一半)：1600/2=800 ml ，在812小时内补足（8-10 mlkg/小时） 继续损失量和生理需要量(约另一半)：在12- 16小时内均匀滴入（5 mlkg/小时）。 因患儿属重度低渗性脱水，故因先_： 2：1等张含钠液： 10 kg20 mlkg=200 ml 半小时-1小时内快速静推。 800-200=600 ml在_小时内输完? 继续损失量和生理需要量在12-16小时内均匀 滴入（5 mlkg/小时）。 此外还应纠正酸中毒、补钾等对症处理。 8个月男婴，10kg，一周前上感。腹泻呕吐2天，大 便稀水样，12次/天，量中等，无脓血。呕吐67次 /天，尿少，哭时泪少。患病以来饮食未改变。 PE: 神萎，呼吸30次/分，略深，BP、P正常。皮肤 弹性差，前囟明显凹陷，眼眶凹，口唇干，呈樱红 色。心音低钝，腹稍胀，四肢软，双侧膝反射未引 出。 大便常规：WBC 1-2 血气电解质：pH 7.23, PaO2 98mmHg, PCO2 23mmHg, BE -4 mmol/L, 血钠133 mmol/L， 钾 3.2mmol/L, Ca+, Cl-正常。 诊断？ 请制定第一天的输液方案。 诊断： （症状、体征、检查） 婴儿腹泻（重型 ） 中度失水 等渗性失水 低钾血症 代谢性酸中毒 （1）定量: (120-150)体重=1200-1500 ml （2）定性: 血钠125 mmoL/L,故为低渗性脱水,用2/3张液 （3）定速: 累积损失量(约总量的一半)：1200/2=600 ml ，在812小时内补足（8-10 mlkg/小时） 继续+生理需要量(约另一半) 600 ml：在12- 16小时内均匀滴入（5 mlkg/小时）。 第一天的输液方案 C3F7IaLdPgSjVn$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w- z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x- 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