培训资料护理查房胆囊结石

胃窦多发性息肉护 理查房 外科：王娟娟 病史简介 床号：223床 姓名：汪永仙 性别：女 年龄： 53岁 诊断：胃底良性肿瘤，胃窦多发 性息肉 病史简介 主诉 : 患者因反酸，嗳气一月入院。 现病史：1月前无明显诱因下出现反酸嗳气，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，未重视，症状 能自行缓解，但类似症状反复发作，就诊于浙江省立同德医院，行胃镜检查提示：胃底粘 膜下肿块，胃窦多发性息肉。建议手术治疗。故转回我院就诊，收入院进一步诊治。我院 CT：胃底近贲门处占位，考虑平滑肌瘤可能大。GI：胃底小充盈缺损，考虑良 性占位。病程中无腰背部胀痛，无腹泻黑便，食欲睡眠可，大小便正常，体重无减轻。 入院后常规检查，于4月12日完善各项术前准备后，在全麻下行剖腹探查术+胃底良性肿瘤 切除术+胃窦息肉切除术，术后带胃管，腹腔引流管，导尿管，空肠营养管各一根，遵医 嘱给予心电监护，吸氧并给予抗炎，护胃，护肝，止血，补液对症处理，心电监护期间， 生命体征平稳。4月14日停保留导尿，小便自解尿色清，4月18日停胃肠减压，4月14日空 肠营养管试滴5GNS500ml，无反应，4月15日给予整蛋白肠内营养剂空肠营养管滴入，无 反应。现患者已自行进食少量流质饮食，未见腹胀。 用药：抗炎：头孢西丁。奥硝唑 止血：白眉蛇毒血凝酶 护胃：奥美拉唑 补液：VC,VB6,K+ 阳性体征： CT：胃底近贲门处占位，考虑平滑肌瘤可 能大。 GI：胃底小充盈缺损，考虑良性占位。 尿检：白细胞弱阳性 粪便常规：隐血（+） 术前护理 护理诊断 疼痛 ：与反酸，嗳气腹部不适有关 焦虑 ：与环境陌生及担心疾病预后有关 忧虑：于不了解疾病过程，治疗方法，术 前准备，术后配合等有关。 疼痛：与反酸，嗳气腹部不适有关 目标：疼痛症状得以改善。 措施： 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱 使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻 焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关 目标 ：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。 措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录24 h出入量 迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液 补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物 品 评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休 克发生 目标：熟悉疾病有关知识，主动配合术前准备和术 后护理。 措施：1.介绍有关疾病的治疗常识，即与疾病有关 的医疗和护理知识，手术即麻醉前后如何配合，及 营养知识等。 2.必要时请康复病人谈体会。 3。介绍治疗和护理的目的及意义。如有效咳嗽咳痰 ，术后早期下床活动等 忧虑：于不了解疾病过程，治疗方法，术前准备，术后配合等有关 术后护理 护理诊断 疼痛：手术切口有关 舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关 自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管 等有关 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多 根管道等有关 知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识 焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关 疼痛： 目标：能及时发现患者出现的并发症 措施： 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹 部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉 评价：患者暂未出现并发症 舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关 目标：病人术后不适程度减轻，得到 较好休息 措施： 提供适宜的环境 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者 合理需求 评价：患者的舒适需求基本得到满足 自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关 目标：病人的需求得到满足 措施： 四送到床头，满足病人日常生活需要 口腔护理bid、会阴擦洗bid 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及 时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理， 充分发挥病人的主观能动性 评价：病人住院期间的需求基本得到满足。 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等 有关 目标:病人住院期间皮肤完整 措施： 向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重 要性及措施 协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗qd，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥 做好各引流管周围皮肤的护理 评价：住院期间病人的皮肤完整 知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识 目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识 措施： 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足 病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和 手术相关的知识 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意 事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致 的焦虑。 评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治 疗护理 焦虑 与所患疾病、担心预后及住院费用高有关 目标：病人焦虑情绪得以改善 措施： 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战 胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量 评价：病人焦虑情况减轻 健 康 教 育 饮食宜少食多餐，每天以45餐为