在淋巴瘤诊治中的应用

LOGO 如 FISH 得水 FISH在淋巴瘤诊治中的应用简介 WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类 1.骨髓增殖性肿瘤 2.骨髓和淋巴肿瘤，伴嗜酸性粒细胞和 PDGFR、PDGFR或PGFR1异常 3.骨髓增生异常/肿瘤 4.骨髓增生异常综合征 5.急性髓系白血病（AML）和相关前驱细胞 肿瘤 6.急性未分化系列白血病 7.前驱淋巴细胞肿瘤(B、T) 2大类，9亚型 8.成熟B细胞肿瘤 27大类，39亚型 9.成熟T及NK细胞肿瘤 18大类，22亚型 10.霍奇金淋巴瘤 11.组织细胞和树突细胞肿瘤 12.移植后淋巴增殖性疾病（PTLD） 方法比较 淋巴造血系统肿瘤FISH 检测意义 v 诊断/鉴别诊断 AML, ALL, CML, CLL, MM, MDS, NHL, etc 已有明确遗传学异常相关的专有亚型近20种 v 指导治疗 BCR/ABL与Gleevec（格列卫） PML/RARA 与 ATRA（全反式维甲酸） CLL 与 Rituxan（美罗华）及 Campath（阿仑单抗） v 提示预后 MM: IGH/CCND1, IGH/FGFR3, IGH/MAF, 非整倍体 CML: 9q34 Deletions, 8#3体 ALL: TEL/AML1, MLL 转位, BCR/ABL CLL: p53 缺失, ATM 缺失 淋巴瘤的分子机制 主要机制-普遍性 常见的细胞遗传学异常包括：易位、倒位、插入、 复制、扩增、缺失、异倍体等。 淋巴瘤主要的核型表现：癌基因分别并置到B、T 细胞相关的Ig和TCR位点的转录增强子下，导致相 应蛋白表达提高或调控功能紊乱。 异常核型通常和淋巴瘤细胞亚型密切相关，具有诊 断价值。 淋巴瘤的分子机制 主要机制-复杂性 在详细的淋巴瘤分类中并不是所有的病例都会出现预期的 易位，如t(14;18)(q32;q21) 在滤泡性淋巴瘤中出现率为 85 一些易位类型在淋巴瘤中普遍存在如在伯基特淋巴瘤中出 现如t(8;14)(q24;q32)易位，在弥漫性大B 细胞淋巴瘤、 滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和其他淋巴瘤中均能看到。 结论：FISH诊断结果必须结合病人临床表征、病理学诊断、 免疫组化报告等，综合数据分析是正确诊断淋巴瘤必不可 少的手段。 FISH技术原理 探针类型 探针商品分类 LSI（Locus Specific Identifier）基因识别 位点探针 CEP(Chromosome Enumeration Probe)着丝粒探 针 Telvysion( Telosome Detection)端粒探针 探针类型 探针类型 探针设计 染色体 基因缺失/扩增检测 探针设计-双色单融探针（DC /SF） 染色体、基因重排检测 已知断点的平衡易位 探针设计-双色额外信号探针（ES） 很好地克服了双色单融出现的假阳性(1.53%) 探针设计双色双融探针（DC/DF） 探针设计 三色双融探针（TC/DF） 探针设计双色分离探针 染色体、基因重排检测 已知断点的基因易位 常见淋巴瘤DLBCL DLBCL占NHL中30 -40% 多种亚型，形态学、免疫表型、细胞遗传学及分 子特征各有不同 最常见遗传学异常： t(3q27) BCL6 重排：30 40% t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL2：10 40% t(8q34;14q32) c-MYC/IGH：7 15% 同时伴有t(14;18) 和8q34/c-MYC 基因重排患者 ，临床进展非常快，预后极差 B-NHL 最常用探针针 常见淋巴瘤FL FL 占NHL 22 35%，仅次于DLBCL 80 90% FL存在t(14;18)(q32;q21)，即IGH/BCL2 重排 t(14;18)阴性者通常存在BCL6基因重排(ABR等） FL IIII级，惰性高侵袭性 25 -35%患者伴有其他细胞遗传学异常(例如：6q或 9p缺失，X染色体非整倍性，7#、12#及18#3体，等) ，会发展为DLBCL 在转化为DLBCL的患者中，73%病例发现9p21缺失 常见淋巴瘤FL FL 占NHL 22 35%，仅次于DLBCL 80 90% FL存在t(14;18)(q32;q21)，即IGH/BCL2 重排 t(14;18)阴性者通常存在BCL6基因重排(ABR等） FL IIII级，惰性高侵袭性 25 -35%患者伴有其他细胞遗传学异常(例如：6q或 9p缺失，X染色体非整倍性，7#、12#及18#3体，等) ，会发展为DLBCL 在转化为DLBCL的患者中，73%病例发现9p21缺失 FL 相关探针 LSI IGH/BCL2 DC, DF 检测t(14;18)(q32;q21) LSI BCL2 DC, BA重排探针 检测t(18q21) 突变亚型, 尤其与IGL 相关 LSI IGH DC BA重排探针 检测t(14q32) 突变亚型, 于BCL6 或c-MYC 相关 LSI BCL6 DC, BA重排探针 部分FL-III 级患者BCL6基因重排(ABR或其他配体） 但t(14;18)结果阴性 LSI p16 (9p21) / CEP 9 FL 转化为DLBCL 的患者中，73% 存在9p21 缺失 常见淋巴瘤MALToma MALToma占NHL 8%，排第3位 MALToma最常见 3种遗传学异常： t(11;18)(q21;q21) API2/MALT1，15-40% t(1;14)(p22;q32) IGH/BCL10，2% t(14;18)(q32;q21) IGH/MALT1，20% 、常见于胃肠消化道、呼吸系统等 常见于涎腺、皮肤、眼及附属器、肝脏病变等 MALToma 相关探针 LSI API2/MALT1 t(11;18)(q21;q21) DC, DF LSI MALT1 (18q21) DC, BAP LSI IGH/MALT1 t(14;18)(q32;q21) DC, DF LSI IGH/MALT1 对于鉴别t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL2 非常有用 常见淋巴瘤MCL MCL 占NHL 6% 95% 存在t(11;14)(q13;q32) CCND1/IGH t(11;14)(q13;q32) 通常涉及cyclinD1 (CCND1/PRAD1/BCL1)基因和IGH基因。CCND1过表达 ，导致细胞周期调控紊乱，细胞过度增殖 传统细胞遗传学方法只能检出70-75% t(11;14)(q13;q32)，但FISH方法可检出率为80- 100% MCL相关探针 LSI IGH/CCND1 DC, DF LSI IGH/CCND1 XT DC, DF 探针包含MYEOV (骨髓瘤过表达基因)、CCND1、IGH，可 用于鉴别诊断MM LSI ATM(11q22.3) LSI ATM(11q22.3)/CEP 11 大约30-40%病例存在涉及ATM基因的11q缺失*. ATM基因改变可能提示MCL的早期发生 LSI p53(17p13.1) LSI TP53/CEP 17 大约10%病例存在P53 缺失，通常预后不良*. LSI p16(9p21)/CEP 9 大约31% 患者存在9p21 (CDKN2A) 缺失，预后明显较差 (14.8 月vs. 33.48 月)* 常见淋巴瘤BL BL 占NHL 2.5% 需要与DLBCL鉴别诊断，治疗防范迥异 遗传学改变以MYC基因转位为主： t(8;14)，c-MYC/IGH，7585%； t(2;8)(p12;q24)，IGK/MYC，5%； t(8;22)(q24;q11)，IGL/MYC，10%； 510% DLBCL患者亦可发生t(8;14)，提示增殖活 性高，进展快 BL 相关探针 LSI IGH/MYC, CEP 8 三色, DF 75 85% BL LSI MYC DC, BAP 可检测MYC 基因的全部转位，包括IGK、IGL t(2;8)(p12;q24) (IGK/MYC) 5%, t(8;22)(q24;q11) (IGL/MYC) 10% 多发性骨髓瘤 骨髓恶性肿瘤-异常浆细胞（ 骨髓瘤细胞）聚集在骨髓 中 骨头肿瘤 骨质破坏 骨髓衰竭 当骨髓瘤细胞无限增加， 正常成熟血细胞的生成受 到影响 临床症状 与骨头相关的疾病 残破的或易碎的骨头 骨头出现空洞 高钙血症 贫血 肾功能不全 易感染 静脉血栓栓塞 高黏滞血症 多发性骨髓瘤的生存率 生存期变数大 标准风险的骨髓瘤患者的中位总生存期在67年 高风险疾病中位总生存期小于23年，不管进行 串联自体造血干细胞移植（ASCT）与否 由于更新的和更有效的治疗方法的出现，5年成活 率已经从1975年的25增至2003年的34% 相关的细胞遗传学异常的研究表明的MM是一种异 质性疾病，意味着精确治疗将有助于进一步完善 MM病人的管理 多发性骨髓瘤疾病分期 骨髓瘤进展可以通过阶段进行，在某些情况下包括预恶性 肿瘤意义不明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS） 骨髓中浆细胞含量30,000/ 微升的患者中） 常规治疗不见效的自身免疫性贫血和/或血小板减 少 CLL的治疗方案 对于早期无症状患者的治疗方案 Binet分期A和B没有活动型疾病表征；Rai分期0,I和II没 有活动型疾病表征 烷化剂治疗对于早期患者并不能提高患者生存 应采用观察和等待的手段 每隔3-12个月要进行血细胞计数和临床检查 对于早期无症状的高危患者高危的定义是指具备不良 预后的生物标记的患者，例如del (17p) 和/或者del (11q)，可以考虑参加临床药物试验 CLL患者发生其它恶性肿瘤的风险增加 支持疗法-别嘌呤醇，G-CSF，血液和血小板输注，免疫球 蛋白，抗生素等能减轻疾病带来的不适 CLL的治疗方案 CLL的治疗方案 对于晚期的具备活动性表征的患者的治疗方案 Binet分期A和B具备活动性表征；Rai分期0,I和II具备活 动性表征或者Rai分期III-IV 一线治疗 嘌呤核苷类似物，烷化剂，和生物制剂，往往组合在一 起给药；组合用药比单独用药表现出较高的反应率和更长 的生存期 氟达拉滨，环磷酰胺和利妥昔单抗（FCR）广泛地用于一 线治疗和以前接受过其它治疗方案的患者 苯丁酸氮芥和Obinutuzumab组合对CLL患者的一线治疗 (2013 美国FDA批准) 具有del(17p)/p53 和/或del(11q)的患者对于烷化剂或 嘌呤核苷类似物没有持久的响应 阿仑单抗抗CD52药物对del(17p) or p53 缺失的患 者中具有一定疗效 CLL的治疗方案 对于标准治疗方案产生抗药性的CLL患者 如果患者对过去的一线治疗有过较长时间的应答，该治疗 可以重复使用 干细胞移植异体移植是唯一可能治愈的治疗手段 抑制剂和单克隆抗体治疗 阿仑单抗单独给药或联合治疗；来那度胺-单独给药或 联合治疗；靶向抗CD20单克隆抗体of