中山医科大学病理学ppt课件第十章 淋巴造血系统疾病

第十章 淋巴造血系统疾病 邱雪杉 正常淋巴结结构 CD20 CD3 第一节 淋巴结反应性改变 淋巴结是抗原、抗原提呈细胞和淋巴细 胞反应的场所，各种刺激均可引起淋巴细胞 和树突状细胞增生，使淋巴结肿大。 淋巴结反应性改变模式： 淋巴滤泡（B细胞区）增生 副皮质区（T细胞区）增生 窦组织细胞增生 肉芽肿形成 急性化脓性炎 一、淋巴结反应性增生 淋巴结最常见的良性增生,发生在炎症引 流淋巴结,也称为非特异性淋巴结炎 淋巴结轻度肿大可伴疼痛 组织学为淋巴滤泡增生、副皮质区增生 、 窦组织细胞增生三种模式单独或混合 旺盛的反应性淋巴滤泡增生时，应注意 与滤泡性淋巴瘤相区别 淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生 淋巴滤泡增生 副皮质区增生 窦组织细胞增生 二、淋巴结的特殊感染 特 点 特殊病原微生物-如结核杆菌 等 特殊病变-肉芽肿性炎 特染可找到病原微生物 特殊药物治疗 （一）淋巴结结核 淋巴结内见结核结节 （二）淋巴结真菌感染 曲菌：化脓性炎 新型隐球菌：肉芽肿性炎 （三）组织细胞坏死性淋巴结炎 组织细胞增生伴大片凝固性坏死， HHV-6感染，自限性疾病。 淋巴结结核 淋巴结内见结核结节 淋巴结真菌感染 化脓性肉芽肿性 炎 组织细胞坏死性淋巴结 炎 组织细胞增生伴大片凝 固性坏死 第二节 淋巴组织肿瘤 （lymphoid neoplasms) 淋巴组织肿瘤-来源淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿 瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病，毛细胞白血 病和浆细胞肿瘤等,阻断在B、T细胞分化过程某一 阶段淋巴细胞的克隆性增生所致。 恶性淋巴瘤-原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶 性肿瘤绝大多数来源于淋巴细胞，简称淋巴瘤。 部位：淋巴结、骨髓、脾脏、胸腺和结外淋巴组织 T和B淋巴细胞分化模式 B 淋巴细胞反应性增生和B细胞淋巴 瘤 一、淋巴组织肿瘤的分类 （一） 霍奇金淋巴瘤（HL） （二） 非霍奇金淋巴瘤（NHL ） B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤 B细胞肿瘤 前体B细胞肿瘤 前体B细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 成熟（外周）B细胞肿瘤 B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤 脾脏边缘区B细胞淋巴瘤（带绒毛淋巴细胞+/-） 毛细胞白血病 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（单核样B细胞+/-） 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 纵隔大B细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤/Burkitt 细胞白血病 T/NK细胞淋巴瘤 前体T细胞肿瘤 前体T细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 成熟（外周）T细胞肿瘤 T细胞前淋巴细胞白血病 T细胞颗粒淋巴细胞白血病 侵袭性NK细胞白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病（HTLV1+） 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠病型T细胞淋巴瘤 肝脾T 细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病/Sezary 综合症 间变性大细胞淋巴瘤，T/无标记细胞，皮肤原发 非特指外周T细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤，T/无标记细胞，系统原发 霍奇金淋巴瘤（HL） 结节性淋巴细胞为主型HL 经典HL 结节硬化型 淋巴细胞丰富型 混合细胞型 淋巴细胞减少型 二、霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin lymphoma, HL） 特 点 常累及淋巴结，颈部为主 儿童和青年人为主 肿瘤细胞（H/R-S）细胞较少，散布于反 应性炎细胞之中 肿瘤细胞常为T细胞围绕，形成玫瑰花环 (一)病理变化 常从颈部和锁骨上淋巴结开始相继受累 ， 淋巴结无痛性进行性肿大，常是首发症 状 组织学特征是在以淋巴细胞为主的多种 炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的R- S细胞及其变异细胞散布。 肿瘤细胞（H/R-S）及特点 经典型（诊断性）R-S细胞-双核、多核瘤巨细胞 镜影细胞双核对称瘤巨细胞（嗜酸性中位大核仁 ） 霍奇金细胞-单核瘤巨细胞 常见变异细胞 腔隙型R-S细胞，即陷窝（lacunar）细胞 多形性R-S细胞 经典H/R-S细胞：CD30+（80%）、CD15+（70%），Ig 基因单克隆性重排(98%)BC,多数不表达BC和TC抗 原 L18) BCL-2 重排 临床特点 成人；惰性 3、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 异质性侵袭性NHL,包括中心母C性、B免疫母 C性、间变性大BC性，富于TC/组织细胞的BC 淋巴瘤、浆母C淋巴瘤等。 相对单一形态的大细胞弥漫浸润 表达CD19、CD20、bc1-2、t（14、18） 占20%，老年男性多见，进展迅速，短期死 亡 弥漫性大B细胞淋巴瘤 IB CB CD79 CD20 B-ana 形态特点 大细胞 有核仁 弥漫 免疫表型 surface Ig+/- cytoplasmic Ig-/+ CD19, 20, 22, 79a+ CD30-/+ CD5, 10-/+ 遗传学特征 t(14;18), t(8,14) BCL-6 重排/ 突变 临床特点 成人 儿童 侵袭性 可治 4、Burkitt淋巴瘤 来源滤泡中心高度侵袭性B细胞肿瘤，与EB病毒 感染有关。 相对单一中等大小的淋巴样细胞弥漫浸润，其 间散在吞噬核碎片的巨噬细胞呈满天星（Star Sky）现象 表达 CD19、CD20、CD10， t（8，14）、t（2，8） 、t（8，22） 儿童青年多见，好发于颌骨、颅面骨、腹腔器 官、中枢NS，形成巨大包块。 Burkitt淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 形态特点 弥漫中等大母细胞 嗜碱性胞浆 ”星空现象” 免疫表型 surface IgM + CD19, 20, 22, 79a + CD10 + CD5, 23 - Ki-6790% EBV 遗传学特征 t(2;8), t(8;14), t(8;22) c-myc 重排 临床特点 儿童 成人 侵袭性 可治愈 地方性 和 非地方性 或许与 HIV 有关 1非特指的周围T细胞淋巴瘤 一组形态和免疫表型异质性的T细胞肿瘤，包括 T免疫母细胞性、多形性周围T细胞淋巴瘤等 多形性T细胞主要侵犯副皮质区，常有血管增生 ，伴有众多的反应性细胞：嗜酸性粒细胞、浆 细胞、组织细胞等， 瘤细胞表达CD2、CD3、CD5 成人多见，有全身淋巴结肿大，进展迅速，高 度侵袭性 （三）外周T和NK细胞肿瘤 周围T细胞淋巴瘤 形态特点 非典型淋巴细胞 大小不一 反应性背景 免疫表型 CD3+/- CD2, 4, 5, 7, 8, 30var EBV-/+ 遗传学特征 无特殊 临床特点 成人 侵袭性 有治愈的可能性 远东 CD3 CD20 2结外NK/T细胞淋巴瘤 细胞毒性T或NK细胞来源的侵袭性肿瘤，好发于鼻腔故 称为鼻NK/T细胞淋巴瘤。发生在中线面部以外的部位 ，称为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤。 2/3发生于中线面部，1/3发生于皮肤、胃肠道、附睾 、脑和脾等 。 我国常见，占NHL的15%，与 EB病毒相关 肿瘤性淋巴样细胞散在或弥漫分布，形态多样，瘤细 胞有噬血管性即血管中心性浸润，伴有血管破坏和 凝固性坏死，有多种炎细胞浸润。 表达CD2、 CD56 、胞质型CD3 鼻NK/T细胞淋巴瘤 结外 NK/T 细胞淋巴瘤, 鼻型 CD56 形态特点 细胞多形性 血管壁浸润 血管破坏 免疫表型 CD2+ CD56+ CD3-/+ CD5, 7, 4, 8 +/- EBV+ 遗传学特点 无特殊 临床特点 儿童 & 成人 远东 结外 皮肤, 鼻腔, 上颚 临床过程变化大 CD2 蕈样霉菌病/ Sezary 综合症 形态特点 中小细胞 脑回状核 嗜表皮 斑片, 斑块, 瘤块 免疫表型 CD2, 3, 4, 5 + CD7, 8, 25 - 遗传学特征 无特殊 临床特点 成人 皮肤 血液 或 淋巴结 惰性 第三节 髓样肿瘤 来源于骨髓多能髓细胞样干细胞的克隆性增生，形成粒 、单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤。 因干细胞位于骨髓，故髓样肿瘤多表现为白血病，常累 及淋巴结、脾和肝但较轻，并伴髓外造血。 髓样肿瘤主要有三大类： 急性粒细胞白血病：幼稚髓细胞在骨髓内积聚，造血抑制 。 慢性髓性增生性疾病：终末分化髓细胞极度增生，致外周 血细胞明显增加。 骨髓异常增生综合征：骨髓无效造血，外周血细胞减少 一组在形态、遗传学、临床表现、治疗 和预后等方面均不同的异质性肿瘤。 成人多见，15-39岁为发病高峰。 骨髓髓样干细胞单克隆性增生，分化成 熟障碍，停止在早期髓性分化（母细胞 ）阶段。 一、 急性髓性白血病 （acute myelogenous leukemia，AML） FAB分类（分化程度及细胞类型）分为八个类型 M0 急性粒细胞白血病 未分化型 2%-3% M1 急性粒细胞白血病 最少分化型 20% M2 急性粒细胞白血病 成熟型 30%- 40% M3 急性早幼粒细胞白血病 5%-10% M4 急性粒单核细胞白血病 15%-20% M5 急性单核细胞白血病 10% M6 红白血病 5% M7 急性巨核细胞白血病 1% 病变及临床特点 原始粒细胞在骨髓内弥漫性增生，全身各 器官和组织广泛浸润，一般不形成肿块。 肿瘤细胞主要浸润在淋巴结副皮质区及 窦内、在脾脏红髓内、在肝脏窦内，可见 浸润皮肤和牙齿现象 外周血中白细胞总数升高，可见大量原 始粒细胞。 临床表现：多发性皮肤、粘膜出血，贫血 ，乏力、淋巴结和肝脾大、骨痛 。 诊断标准：骨髓中原始粒细胞数量20%。 白血病髓外浸润诊断必须依靠病理活检。 死因：多器官功能衰竭，继发感染及各种 并发症。 治疗：化疗约60%患者可完全缓解，15%- 30%病例可达5年无病生存期，骨髓移植唯 一根治方法。 急性髓性白血病 粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma） 局限性原始粒细胞肿瘤，瘤细胞在骨 髓以外的器官或组织内聚集性增生而形成 的肿块，新鲜肿瘤组织呈绿色，遇光消退 ，用还原剂可重现，又称绿色瘤（ chloroma）。好发于扁骨和不规则骨。如 不给予系统性化疗，迟早会有骨髓累及。 绿色瘤（chloroma） 二、慢性骨髓增生性疾病 (chronic myeloproliferative disorders,CMPD ) 由向髓样细胞和淋巴样细胞分化的多能干 细胞来源的一组慢性克隆性增生性疾病。 瘤细胞可分化为成熟的粒细胞、单核细胞 、红细胞和血小板。 包括Ph1阳性的慢性髓性白血病、原发性骨 髓纤维化、真性红细胞增多症和特发性血小 板增多症 慢性髓性白血病（CML）特点 骨髓有核细胞增生活跃，可见各阶段粒细胞，以分叶 核和杆状核粒细胞为主，原始细胞较少。 外周血白细胞总数明显增加，以中、晚幼粒细胞为主 ，常有嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。 贫血，脾大巨脾，4000-5000g，脾窦内大量肿瘤细 胞浸润，肝脏和淋巴结病变轻。 费城染色体（philadelphia，Ph1）：t（9：22）形 成BCR/ABL融合基因，用FISH和PCR方法可检测，90% 以上阳性。 慢性髓性白血病 类白血病反应 由于严重感染、某些恶性肿瘤、药 物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造 血组织而产生的异常反应。表现为周围 血中白细胞数量的明显增多（可达 50109/L以上），并有幼稚细胞出现 。 第四节 组织细胞和树突状细胞肿瘤 真性组织细胞肉瘤罕见，以往诊断的组织细胞 肉瘤（恶组）已经证实绝大多数为NK/T细胞淋巴 瘤、间变性大细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤 ，只有极少数的病例是真性组织细胞肉瘤。 树突状细胞肿瘤少见，包括下列： LangerhansLangerhans细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症 LangerhansLangerhans细胞肉瘤细胞肉瘤 指状树突状细胞肉瘤指状树突状细胞肉瘤/ /肿瘤肿瘤 滤泡树突状细胞肉瘤滤泡树突状细胞肉瘤/ /肿瘤肿瘤 Langerhans细胞组织细胞增生症 LangerhansLangerhans细胞是一种树突状细胞，分布于细胞是一种树突状细胞，分布于 皮肤、口腔、阴道和食道粘膜，淋巴结、胸腺皮肤、口腔、阴道和食道粘膜，淋巴结、胸腺 和脾脏。和脾脏。 LangerhansLangerhans细胞特点：胞质丰富，核形不规细胞特点：胞质丰富，核形不规 则，有切迹或分叶状。则，有切迹或分叶状。 免疫表型：免疫表型：HLA-DRHLA-DR、S-100S-100和和CD1aCD1a阳性。阳性。 电镜见特征性小体电镜见特征性小体BirbeckBirbeck颗粒，管状小体颗粒，管状小体 ，中央有一纵行条文形似拉链。，中央有一纵行条文形似拉链。 LangerhansLangerhans细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症 LangerhansLangerhans细胞，细胞，胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。 电镜：电镜： BirbeckBirbeck颗粒颗粒 1.Letterer-Siwe1.Letterer-Siwe病：病：多发、多系统性，主要皮肤损多发、多系统性，主要皮肤损 害，肝、脾和淋巴结肿大，肺和骨病变，骨髓广泛浸害，肝、脾和淋巴结肿大，肺和骨病变，骨髓广泛浸 润。两岁以下儿童多见，快速致死性疾病，化疗五润。两岁以下儿童多见，快速致死性疾病，化疗五 年生存率可达年生存率可达50%50%。 2.2.骨嗜酸性肉芽肿：骨嗜酸性肉芽肿