妊娠期高血压疾病ppt课件_2

出血出血 感染感染 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 孕产妇四大死因孕产妇四大死因 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder complicating pregnancyhypertensive disorder complicating pregnancy 一、高危因素与病因一、高危因素与病因 二、病理生理变化及对母儿的影响二、病理生理变化及对母儿的影响 三、分类与临床表现三、分类与临床表现 四、诊断四、诊断 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 六、预测六、预测 七、预防七、预防 八、治疗八、治疗 概述概述 妊娠特有疾病，强调生育年龄妊娠特有疾病，强调生育年龄 妇女发生妇女发生高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿等症等症 状与妊娠之间的因果关系。是状与妊娠之间的因果关系。是 孕产妇及围生儿病率及死亡率孕产妇及围生儿病率及死亡率 的主要原因。的主要原因。 特特 点点 1 1、妊娠特有疾病。、妊娠特有疾病。 2 2、先有体征，后有症状。、先有体征，后有症状。 3 3、重症时，发展迅速，预后不佳。、重症时，发展迅速，预后不佳。 一、高危因素与病因一、高危因素与病因 1、高危因素 初产妇、孕妇年龄小于初产妇、孕妇年龄小于1818岁或大于岁或大于4040岁岁 、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病及家族、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病及家族 史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、 营养不良、低社会经济状况营养不良、低社会经济状况 2 2、病因病因 免疫机制免疫机制 胎盘浅着床胎盘浅着床 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 遗传因素遗传因素 营养缺乏：营养缺乏：以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、 镁、锌、硒等缺乏镁、锌、硒等缺乏 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 二、病二、病 理生理变化理生理变化 及对母儿的影响及对母儿的影响 （一）基本病理改变（一）基本病理改变 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 各系统各脏器灌流减少各系统各脏器灌流减少 呼吸困难呼吸困难 1 1 脑：脑：脑部小动脉痉挛脑部小动脉痉挛 颅内高压、脑溢血颅内高压、脑溢血 2 2 心血管：心血管：冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 缺血、心衰缺血、心衰 （二）主要脏器病理改变（二）主要脏器病理改变 阵阵 马马 移移 鸣鸣 左左 室室 大大 颈颈 怒怒 肝肝 大大 腹腹 中中 水水 左心衰右心衰 3 3、肾脏：、肾脏：肾小管血管内皮细胞肾小管血管内皮细胞 肿胀肿胀 受损受损 少尿、无尿少尿、无尿 蛋白尿蛋白尿 肾衰肾衰 （二）主要脏器病理改变（二）主要脏器病理改变 4 4、肝脏：、肝脏：肝被膜下出血、黄疸肝被膜下出血、黄疸 5 5、胎盘：、胎盘：小动脉痉挛小动脉痉挛 胎盘灌流受阻胎盘灌流受阻 子宫螺旋动脉栓塞子宫螺旋动脉栓塞 胎儿发育迟缓胎儿发育迟缓 蜕膜坏死蜕膜坏死 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎盘早剥胎盘早剥 （二）主要脏器病理改变（二）主要脏器病理改变 （三）对母儿的影响（三）对母儿的影响 孕产妇：孕产妇：脑溢血、心衰、肺脑溢血、心衰、肺 水肿、急性肾衰、肝功能障碍水肿、急性肾衰、肝功能障碍 、产后出血、产后循环衰竭、产后出血、产后循环衰竭、 外伤等。外伤等。 胎儿：胎儿：胎儿窘迫、胎儿发育胎儿窘迫、胎儿发育 迟缓、死胎、死产、新生儿死迟缓、死胎、死产、新生儿死 亡等。亡等。 三、分类与临床表现三、分类与临床表现 （一）1978年世界卫生组织建议分类法（5版教材） 三、分类与临床表现三、分类与临床表现 （二）6版教材新分类法 1 1、妊娠期高血压、妊娠期高血压 2 2、子痫前期、子痫前期 3 3、子痫、子痫 4 4、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压并发子痫前期 5 5、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并慢性高血压 轻度轻度 重度重度 三、分类与临床表现三、分类与临床表现 （二）6版教材新分类法 1 1、妊娠期高血压、妊娠期高血压（gestational hypertensiongestational hypertension） BPBP140/90mmHg140/90mmHg，妊娠期妊娠期首次出现首次出现，并于，并于产产 后后1212周恢复周恢复正常；尿蛋白（正常；尿蛋白（）；患者可伴有上）；患者可伴有上 腹部不适或血小板减少，腹部不适或血小板减少，产后产后方可方可确诊确诊。 三、分类与临床表现三、分类与临床表现 （二）6版教材新分类法 2 2、子痫前期、子痫前期（pre pre eclampsiaeclampsia） （1 1）轻度）轻度 BPBP140/90mmHg140/90mmHg，孕，孕2020周以后出现；尿周以后出现；尿 蛋白蛋白 300mg/24h300mg/24h或或（+ +）。可伴有上腹不适、头痛等症状。可伴有上腹不适、头痛等症状 。 （2 2）重度）重度 BPBP160/110mmHg160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白 2.0g/24h2.0g/24h或或 （+）；血肌酐；血肌酐106106mol/Lmol/L；血小板血小板1001010010 9 9 /L/L；微血；微血 管病性溶血（血管病性溶血（血LDHLDH升高）；血清升高）；血清ALTALT或或ASTAST升高；持升高；持 续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 三、分类与临床表现三、分类与临床表现 （二）6版教材新分类法 3 3、子痫、子痫（eclampsiaeclampsia） 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 三、分类与临床表现三、分类与临床表现 （二）6版教材新分类法 4 4、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压并发子痫前期（pre-pre-eclampsiaeclampsia superimposed superimposed uponchronicuponchronic hypertension hypertension） 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周前无尿蛋白，若出现尿蛋周前无尿蛋白，若出现尿蛋 白白 300300mgmg/24h/24h；高血压孕妇；高血压孕妇2020周前突然尿蛋白增加周前突然尿蛋白增加 ，血压进一步升高或，血压进一步升高或血小板血小板1001010010 9 9 /L/L。 三、分类与临床表现三、分类与临床表现 （二）6版教材新分类法 5 5、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并慢性高血压 （chronic hypertensionchronic hypertension） BPBP140/90mmHg140/90mmHg，孕前或孕孕前或孕2020周以前或孕周以前或孕2020周周 后首次诊断高血压并持续到产后后首次诊断高血压并持续到产后1212周后。周后。 三、分类与临床表现三、分类与临床表现 （二）6版教材新分类法 说明：说明： 通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期 高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾 病的诊断标准及分类依据。病的诊断标准及分类依据。 血压较基础血压升高血压较基础血压升高30/1530/15mmHgmmHg，但低于但低于140/90mmHg140/90mmHg， 不作为诊断依据，须严密观察。不作为诊断依据，须严密观察。 重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或肾重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或肾 、脑、肝和心血管系统受累引起的临床症状，其临床症状和、脑、肝和心血管系统受累引起的临床症状，其临床症状和 体征见下页。体征见下页。 重度子痫前期的临床症状和体征重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压收缩压 160-180160-180mmHgmmHg，或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg 2424小时尿蛋白小时尿蛋白5g5g 血清肌酐升高血清肌酐升高 少尿，少尿， 2424小时尿小时尿500ml500ml 肺水肿肺水肿 微血管病性溶血微血管病性溶血 血小板减少血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶肝细胞功能障碍（血清转氨酶ASTAST、ALTALT升高）升高） 胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛） 重度子痫前期的临床症状和体征重度子痫前期的临床症状和体征 说明：说明： 子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血 压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。若无妊娠滋养细胞疾压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。若无妊娠滋养细胞疾 病，子痫很少发生在孕病，子痫很少发生在孕2020周前，通常产前子痫占周前，通常产前子痫占71%71%，产时子，产时子 痫与产后子痫占痫与产后子痫占29%29%。 子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血抽搐、面部充血 、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的 全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.51-1.5 分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患 者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。 二、发生率二、发生率: : 有地区、种族差异。有地区、种族差异。 中国中国 9.4%9.4%， 国外国外 7 712%12% 三、病因：三、病因：至今尚未彻底阐明。至今尚未彻底阐明。 1. 1. 高危因素高危因素 （1 1） 初产妇、孕妇年龄初产妇、孕妇年龄4040岁岁 （2 2） 多胎妊娠多胎妊娠 （3 3） 妊娠期高血压病史及家族史妊娠期高血压病史及家族史 （4 4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5 5） 抗磷脂综合征抗磷脂综合征 （6 6） 血管紧张素基因血管紧张素基因T235T235阳性阳性 （7 7） 营养不良营养不良 （8 8） 低社会经济状况低社会经济状况 2. 2. 病因学说病因学说 （1 1）免疫学说：同种异体移植）免疫学说：同种异体移植 不发生排斥反应不发生排斥反应 同种异体抗原同种异体抗原 ，影响血管重铸，影响血管重铸 母胎免疫失衡，封闭抗体母胎免疫失衡，封闭抗体 蜕膜细胞对蜕膜细胞对NKNK细胞的抑制作用细胞的抑制作用 夫妻、母婴夫妻、母婴HLA-DR4 HLA-DR4 出现频率出现频率 2. 2. 病因学说病因学说 （2 2） 胎盘浅着床胎盘浅着床 （3 3） 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 （4 4） 遗传因素遗传因素 （5 5） 营养缺乏营养缺乏 （6 6） 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 四、病理生理变化四、病理生理变化 1 1、基本病变、基本病变: : 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻 力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋 白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到 损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能 衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离 (Placental abruption)(Placental abruption)。 2. 2. 主要脏器病理生理变化主要脏器病理生理变化 （1 1）脑脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿 、 充血、贫血、血栓形成及出血等。充血、贫血、血栓形成及出血等。 （2 2）肾脏肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血 流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物 质质 沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。 （3 3）肝脏肝脏 出血出血 坏死坏死 （4 4）心血管心血管 心肌缺血、间质水肿、点状出心肌缺血、间质水肿、点状出 血或坏死，肺水肿，甚至心力衰竭血或坏死，肺水肿，甚至心力衰竭 。 主要脏器病理生理变化主要脏器病理生理变化 （5 5）血液血液 1 1）容量：血液浓缩）容量：血液浓缩 2 2）凝血：高凝状态。重症患者可发生）凝血：高凝状态。重症患者可发生 微血管病性溶血。微血管病性溶血。 （6 6）内分泌及代谢内分泌及代谢 钠潴留，血浆胶渗钠潴留，血浆胶渗 压降低，水肿。压降低，水肿。 （7 7）子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注 绒毛浅着床及绒毛浅着床及 血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭 窄，内皮损害窄，内皮损害 ，胎盘血管急性动脉粥样硬，胎盘血管急性动脉粥样硬 化，出血坏死。化，出血坏死。 五五. .分类与临床表现分类与临床表现 1 1、妊娠期高血压疾病分类、妊娠期高血压疾病分类 分分 类类 临临 床床 表表 现现 妊娠期高血压妊娠期高血压 Bp140/90mmHgBp140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后妊娠期首次出现，并与产后1212 周周 恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适 或或 血小板减少，产后方可确诊。血小板减少，产后方可确诊。 子痫前期子痫前期 轻度轻度 Bp 140/90mmHgBp 140/90mmHg，孕孕2020周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白 300mg/24h300mg/24h或（或（+ +）。可伴有上腹部不适、头痛等）。可伴有上腹部不适、头痛等 症状。症状。 重度重度 Bp Bp 160/110mmHg160/110mmHg；尿蛋白尿蛋白 2.0g24h2.0g24h或（或（+） ；血；血 肌酐肌酐106umol/L106umol/L；血小板血小板5g5g 血清肌酐升高血清肌酐升高 少尿，少尿，2424小时尿小时尿85mmHg为阳性 2、翻身试验（ROT） 仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg20mmHg有价值有价值 3 3、血流变学实验、血流变学实验 血细胞比容血细胞比容 0.350.35，全血粘度，全血粘度3.63.6，血浆粘度，血浆粘度 1.61.6 4 4、尿钙测定尿钙测定 尿尿Ca/CrCa/Cr 0.04 0.04 十一十一. .处处 理理 1 1、妊娠期高血压、妊娠期高血压 （1 1） 休息：休息：取左侧卧位。取左侧卧位。 （2 2） 镇静：镇静：一般不需用药。必要时可给予安定一般不需用药。必要时可给予安定 2.52.5 5mg5mg， 每日每日3 3次或次或5mg5mg睡前口服睡前口服 。 （3 3） 密切监护母儿状态密切监护母儿状态 （4 4） 间断吸氧间断吸氧 （5 5） 饮食：饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足应包括充足的蛋白质、热量，补足 铁和铁和 钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食 盐。盐。 2 2、子痫前期、子痫前期 应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发 生。生。 治疗原则治疗原则: : 休息休息 镇静镇静 ：安定安定 解痉解痉 ：硫酸镁硫酸镁 降压降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆低右，白蛋白，血浆 必要时利尿必要时利尿 ：速尿，甘露醇速尿，甘露醇 密切监测母胎状态密切监测母胎状态 适时终止妊娠适时终止妊娠 ：引产，剖宫产引产，剖宫产 （1 1）休息：）休息：同妊娠期高血压同妊娠期高血压 （2 2）镇静：）镇静： 1 1）安定：）安定： 2 2）冬眠药物：冬眠）冬眠药物：冬眠1 1号合剂（度冷丁号合剂（度冷丁 100ml100ml、氯丙嗪氯丙嗪50mg50mg、异丙嗪异丙嗪50mg50mg） 冬眠冬眠1 1号合剂号合剂+10%+10%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml，静静 脉滴注。脉滴注。 或或 1/31/3量量+25%+25%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml缓慢静脉推缓慢静脉推 注，注， 2/32/3量量+10%+10%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml静脉滴注。静脉滴注。 3 3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴 比妥、吗啡等比妥、吗啡等 （3 3）解痉：硫酸镁）解痉：硫酸镁 1 1）用药指征：）用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐 2 2）用药方案：）用药方案：静脉给药结合肌内给药静脉给药结合肌内给药 静脉给药：静脉给药： 25%MgSO25%MgSO 4 4 20ml+25% 20ml+25%葡萄糖葡萄糖20ml 20ml 静脉注射（慢）静脉注射（慢） 25%MgSO25%MgSO 4 4 60ml+25% 60ml+25%葡萄糖葡萄糖 1000ml 1000ml 静脉滴注静脉滴注 1g/h1g/h，15-15- 20g/20g/日日 肌内给药：肌内给药： 25%MgSO25%MgSO 4 4 20ml 20ml 深部肌注射深部肌注射 3 3）硫酸镁的毒性反应：）硫酸镁的毒性反应： 硫酸镁过量会使硫酸镁过量会使 呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命 。 正常浓度正常浓度 0.75-1mmol/L 0.75-1mmol/L 治疗浓度治疗浓度 1.7-3mmol/L 1.7-3mmol/L 中毒症状中毒症状 3-3.5mmol/L3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身中毒症状首先为膝反射消失，继之全身 肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清 ，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、 心跳停止。心跳停止。 4 4）使用硫酸镁的注意事项）使用硫酸镁的注意事项 w w 膝反射必须存在膝反射必须存在 w w 呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于1616次，次， w w 尿量每小时不少于尿量每小时不少于25ml25ml， 600ml/24h600ml/24h。 w w 治疗时须备钙剂作为解毒剂。治疗时须备钙剂作为解毒剂。 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静脉注射。静脉注射。 （4 4）降压药物：）降压药物： 1 1）肼苯达嗪）肼苯达嗪( (apresolineapresoline): ):血管扩张剂，心、肾、子宫血流血管扩张剂，心、肾、子宫血流 量量 心率加快，血压下降快。心率加快，血压下降快。10-20mg, 10-20mg, 口服；或口服；或 40mg+5%40mg+5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml静脉滴注。静脉滴注。 2 2）硝苯地平）硝苯地平( (NifedipineNifedipine) )又名心痛定又名心痛定: :10mg10mg舌下含服，舌下含服， 3 3）甲基多巴）甲基多巴(methyldopa):(methyldopa):200-500mg200-500mg口服，每日口服，每日3 3次；次； 或或250-500mg250-500mg加于加于10%10%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml内静脉滴注。内静脉滴注。 4 4）硝普钠）硝普钠( (nitroprussidenitroprusside sodium):sodium):60mg+10%60mg+10%葡萄糖液葡萄糖液 1000ml1000ml，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率 。 （5 5）扩容治疗：）扩容治疗： 扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧 ，改善病情。，改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩扩容治疗的指征是血液浓缩。 指指 征征: :红细胞压积红细胞压积 0.35,0.35,全血粘度比值全血粘度比值 3.63.6，血，血 浆粘度比值浆粘度比值 1.61.6及尿比重及尿比重1.0201.020等。等。 禁忌证禁忌证: :心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、 肾功能不全及未达上述扩容指标者。肾功能不全及未达上述扩容指标者。 扩容剂扩容剂: :白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡 液等。液等。 （6 6）利尿药物：）利尿药物： 利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊 乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因 此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心 力衰竭，肺水肿力衰竭，肺水肿 ，脑水肿及血容量过高且常，脑水肿及血容量过高且常 伴有潜在肺水肿者。伴有潜在肺水肿者。 1 1）速尿）速尿 2 2）甘露醇）甘露醇 （7 7）适时终止妊娠：）适时终止妊娠： 妊娠期高血压患者经治疗后，适时终妊娠期高血压患者经治疗后，适时终 止妊娠是极为重要的关键措施。止妊娠是极为重要的关键措施。 1 1）终止妊娠的指征：）终止妊娠的指征： （1 1）子痫前期患者经积极治疗）子痫前期患者经积极治疗24-4824-48小时小时 无明显好转者无明显好转者 （2 2）子痫前期患者孕龄已超过）子痫前期患者孕龄已超过3434周周 （3 3）子痫前期患者孕龄不足）子痫前期患者孕龄不足3434周，胎盘功周，胎盘功 能减退，胎儿已成熟者能减退，胎儿已成熟者 （4 4）子痫前期患者孕龄不足）子痫前期患者孕龄不足3434周，胎盘功周，胎盘功 能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米 松促胎肺成熟后终止妊娠松促胎肺成熟后终止妊娠 （5 5）子痫控制后）子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠小时可考虑终止妊娠 2 2）终止妊娠的方式）终止妊娠的方式 阴道分娩：阴道分娩： 引产，自然分娩。引产，自然分娩。 剖宫产剖宫产 3 3、子痫的处理、子痫的处理 ： （1）子痫处理原则： 1 1）控制抽搐：）控制抽搐：药物首选硫酸镁，度冷丁药物首选硫酸镁，度冷丁100mg100mg肌肌 注。注。 2 2）血压过高时给予降压药）血压过高时给予降压药 3 3）纠正缺氧和酸中毒）纠正缺氧和酸中毒 4 4）终止妊娠：）终止妊娠：抽搐控制后抽搐控制后2 2小时小时 （2 2）护理：）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，保持环境安静，避免声光刺激；吸氧， 防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征 、神志、尿量等。、神志、尿量等。 （3）密切观察病情变化：及早发现并及时处理心及早发现并及时处理心 衰、肺水肿、脑出血、衰、肺水肿、脑出血、HELLPHELLP综合征、肾衰、综合征、肾衰、DICDIC 等并发症。等并发症。 总结：总结：妊娠期高血压疾病为严重妊娠期高血压疾病为严重 的病理产科疾病的病理产科疾病 1. 1. 临床分度（或称分类）临床分度（或称分类） 2. 2. 基本病理变化基本病理变化 3. 3. 治疗原则治疗原则 4. 4. 使用硫酸镁的注意事项使用硫酸镁的注意事项 5. 5. 鉴别诊断鉴别诊断 四、诊断四、诊断 1 1、病史：、病史：特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。 2 2、高血压：、高血压：持续血压升高至收缩压持续血压升高至收缩压140mmHg140mmHg或舒张或舒张 压压90mmHg90mmHg，血压升高至少出现，血压升高至少出现2 2次以上，间隔次以上，间隔 6 6小时小时。 慢性高血压合并子痫前期可在妊娠慢性高血压合并子痫前期可在妊娠2020周后血压持续上升。周后血压持续上升。 3 3、尿蛋白：、尿蛋白：2424小时内尿蛋白含量小时内尿蛋白含量 300mg300mg或在至少间隔或在至少间隔6 6 小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L0.1g/L( (定性定性+)+)，其，其 准确率达准确率达9292。 四、诊断四、诊断 4 4、水肿：、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体 重突然增加重突然增加 0.9kg/0.9kg/周周，或，或2.72.7kg/kg/月月是子痫前期的信号。是子痫前期的信号。 膝盖以下膝盖以下“+”(+”(一双靴子一双靴子) ) 大腿以下大腿以下“+”(+”(一条裤腿一条裤腿) ) 腹部以下腹部以下“+”(+”(一条裤子一条裤子) ) 全身水肿或伴腹水全身水肿或伴腹水“+”(+”(一身水衣一身水衣 ) ) 四、诊断四、诊断 5 5、辅助检查、辅助检查 （1 1）血液检查：）血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞 比容、血粘度、凝血功能。比容、血粘度、凝血功能。 四、诊断四、诊断 5 5、辅助检查、辅助检查 （1 1）血液检查：）血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞 比容、血粘度、凝血功能。比容、血粘度、凝血功能。 （2 2）肝肾功能测定：）肝肾功能测定： （3 3）尿液检查）尿液检查：重度患者尿蛋白检查每重度患者尿蛋白检查每2 2日一次日一次 （4 4）眼底检查：）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度视网膜小动脉痉挛程度 （5 5）其它：）其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟 度、脑血流图等。度、脑血流图等。 四、诊断四、诊断 5 5、辅助检查、辅助检查 （4 4）眼底检查：）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度视网膜小动脉痉挛程度 眼底检查眼底检查 视网膜小动脉痉挛 视网膜小动脉痉挛 小动脉与小静脉管径之比 由正常的2：3变为1：2、 1：3甚至1：4 眼底检查眼底检查 视网膜水肿剥离 视网膜小动脉痉挛 棉絮样渗出物及散在 出血点或火焰状出血 眼底检查眼底检查 妊娠合并原发性高血 压患者的动静脉压迹 视网膜小动脉痉挛 视网膜棉絮样渗出或出血 四、诊断四、诊断 5 5、辅助检查、辅助检查 （5 5）其它：）其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟 度、脑血流图等。度、脑血流图等。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病-慢性肾炎合并妊娠慢性肾炎合并妊娠 子痫子痫-癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂 出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷 眼底检查眼底检查 妊娠合并慢性肾炎患者眼底动脉硬化迂曲、动静 脉压迹、视网膜有棉絮样渗出或出血 视网膜小动脉痉挛 六、预测六、预测 1 1、平均动脉压（、平均动脉压（MAPMAP）测定）测定 MAP=MAP=（收缩压（收缩压+ +2 2舒张压舒张压）33 MAP MAP 85mmHg85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。表示有发生子痫前期的倾向。 MAP MAP 140mmHg140mmHg时，易发生脑血管意外，导致时，易发生脑血管意外，导致 孕妇昏迷或死亡。孕妇昏迷或死亡。 六、预测六、预测 2 2、翻身试验（、翻身试验（ROTROT） 孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧 5 5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。提示有发生子痫前期倾向。 六、预测六、预测 3 3、血液流变学实验、血液流变学实验 低血容量及血液粘度高是发生低血容量及血液粘度高是发生 妊娠期高血压病的基础。当血妊娠期高血压病的基础。当血 细胞比容细胞比容0.350.35，全血粘度，全血粘度 3.63.6，血浆粘度血浆粘度1.61.6时，提示有时，提示有 发生子痫前期倾向。发生子痫前期倾向。 4 4、尿钙测定：、尿钙测定：尿钙尿钙/ /肌酐比值肌酐比值 0.040.04提示子痫前期提示子痫前期 七、预防七、预防 1 1、建立健全三级妇幼保健网、建立健全三级妇幼保健网 2 2、加强健康教育、加强健康教育 3 3、指导孕妇合理饮食与休息、指导孕妇合理饮食与休息 4 4、补钙预防妊娠期高血压疾病、补钙预防妊娠期高血压疾病 （每日补钙（每日补钙1-21-2克）克） 八、治疗八、治疗 目的和原则：目的和原则：争取母体完全恢复健康；胎争取母体完全恢复健康；胎 儿生后可存活；以对母儿影响最小的方式终儿生后可存活；以对母儿影响最小的方式终 止妊娠。止妊娠。 （一）妊娠期高血压：（一）妊娠期高血压： 1 1、左侧卧位休息、左侧卧位休息 （每日不少于（每日不少于1010小时）小时） 八、治疗八、治疗 （一）妊娠期高血压：（一）妊娠期高血压： 2 2、镇静、镇静 紧张、焦虑、睡眠欠佳者紧张、焦虑、睡眠欠佳者 地西泮地西泮2.5-5mg2.5-5mg，每日，每日3 3次，或次，或 5mg5mg睡前口服。睡前口服。 八、治疗八、治疗 （一）妊娠期高血压：（一）妊娠期高血压： 3 3、密切监护母儿状态、密切监护母儿状态 胎儿成熟度监测 八、治疗八、治疗 （一）妊娠期高血压：（一）妊娠期高血压： 4 4、间断吸氧、间断吸氧 八、治疗八、治疗 （一）妊娠期高血压：（一）妊娠期高血压： 5 5、饮食：充足蛋白质、饮食：充足蛋白质 、热量，不限盐和液体，、热量，不限盐和液体， 全身水肿者适当限盐全身水肿者适当限盐 八、治疗八、治疗 （二）子痫前期：（二）子痫前期： 1 1、休息：同前、休息：同前 2 2、镇静：、镇静： （1 1）地西泮，抽搐过程中不用，以免心跳骤停。地西泮，抽搐过程中不用，以免心跳骤停。 （2 2）冬眠药物）冬眠药物 哌替啶哌替啶50mg50mg，异丙嗪，异丙嗪25mg25mg肌内注射，间隔肌内注射，间隔1212小时小时可可 重复，估计重复，估计6 6小时内分娩者禁用。小时内分娩者禁用。 八、治疗八、治疗 （二）子痫前期：（二）子痫前期： （2 2）、冬眠药物）、冬眠药物 哌替啶哌替啶100mg100mg，氯丙嗪，氯丙嗪50mg50mg，异丙嗪，异丙嗪50mg50mg加加 入入10%10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml内静脉滴注。内静脉滴注。 紧急情况下，将上述紧急情况下，将上述1/31/3量加入量加入25%25%葡萄糖葡萄糖 液液20ml20ml缓慢静脉推注（缓慢静脉推注（5 5分钟），余分钟），余2/32/3加入加入 10%10%葡萄糖葡萄糖250ml250ml静脉滴注。静脉滴注。 氯丙嗪可使血压骤降，仅用于硫酸镁效果不佳者。氯丙嗪可使血压骤降，仅用于硫酸镁效果不佳者。 八、治疗八、治疗 （二）子痫前期：（二）子痫前期： （3 3）、其他镇静药物）、其他镇静药物 苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等，用于子痫发作时苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等，用于子痫发作时 控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。分娩控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。分娩6 6小时小时 前慎用，以免抑制胎儿呼吸。前慎用，以免抑制胎儿呼吸。 八、治疗八、治疗 （二）子痫前期：（二）子痫前期： 3 3、解痉：首选、解痉：首选硫酸镁硫酸镁 指征：指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐 硫酸镁解痉原理硫酸镁解痉原理 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放 硫酸镁解痉原理硫酸镁解痉原理 阻断神经和肌肉间的传 导，从而使骨骼肌松弛 与血管内皮合成前列环素， 使血管扩张，血压下降 八、治疗八、治疗 （二）子痫前期：（二）子痫前期： 3 3、解痉：首选、解痉：首选硫酸镁硫酸镁 方案：静脉该药结合肌内注射方案：静脉该药结合肌内注射 静脉给药：首次静脉给药：