心脏起搏治疗ppt课件

1 心脏起搏治疗的新适应证 山东省立医院 朱兴雷 2 1. 传统指征 n 起搏器的传统适应证 n 1 .度或度房室传导阻滞； n 2 .严重的病窦综合征。 n40多年来一直处于绝对多数病例 。 3 2.起搏器发展进程 n1)VOO AOO n2)VVI(1964年) AAI n3)DVI DDD (1978年) VDD DDI n4)VVIR (1985年) AAIR n5)体外程控起搏 n6)记忆动能 n7)双腔、三腔起搏 n8)AICD. 4 植入部位进展 5 植入部位进展 三腔 DDTA/DDTV DDTV 右房+双室（右室+左室） 目的 治疗重症心衰 方法 右室-右室心尖部 左室-经冠状窦心室静脉 6 3.拓宽的起搏适应证 1）肥厚梗阻型心肌病； n2）扩张型心肌病（心力衰竭） ； n3）心房颤动的预防； n4）神经心源性晕厥； n5）Q-T间期延长综合征。 7 一肥厚梗阻型心肌病 8 1.梗阻型HCM病理、生理改变 ： n1)左心室肥厚、 室间隔肥厚； n2)左室流出道（ LVOT）狭窄； n3）LVOT高速血流 吸引二尖瓣前叶前 向运动（SAM）现 象，结果LVOT进一 步狭窄，二尖瓣返 流； n4）运动、用力、正 性肌力药物、直立 体位、低血容量、 扩张血管药物均可 加重流出道梗阻。 9 2.DDD起搏带来的益处机理。 n1）右室起搏可 引起室间隔的 反常运动； n2）LOVT内径 狭窄减轻，心 肌肥厚减轻； n3）SAM现象减 弱，二尖瓣返 流减轻； n4）增加心排血 量。 10 3.临床应用经验 n1）症状改善：胸闷、乏力、头晕改善，运动 耐力增加，时间延长，从5分钟增加到7分钟； n2）血流动力学改善： na. LVOT压差：73 mmHg 38 mmHg (n17) n (9组n281), 96 mmHg 27mmHg (n84) nb.随访时间：3个月34个月 nc.心脏功能：从3.3级1.6级 n 另一组 ：从2.8级1.7级。 11 12 13 4. HCM+DDD 注意事项： n1）继续合并使用药物，如-受体阻 滞剂、异搏定，可获得更好效果； n2）调整A-V间期，保证右室起搏， AV间期程控到较自主心律P-R间期 短4080ms；P波宽时，AV间期应 大于P波时限； n3）有房早、房颤，可使用丙吡胺、 可达龙，以保持窦性心律。 14 5. 有些现象值得探讨： n1）LVOT压差降低的程度与心功能 改善程度不完全一致； n2）左室压力阶差的降低不能保证症 状完全改善； n3）心室起搏本身可使心功能恶化。 15 6. 尚需做的工作： n1）适应征仅 适于药物治疗 无效的患者； n2）房室同步 的进一步研究 ； n3）远期疗效 观察； n4）与其他方 法疗效对比： 手术、化学消 融。 16 二扩张型心肌病心力衰竭 17 1 病理、生理改变： n1）心肌收缩 乏力； n2）心脏扩大 、左室舒张末 压升高； n3）左心室扩 大，二尖瓣返 流； n4）左束支阻 滞、二尖瓣返 流。 18 2.双心室同步起搏带来的血流 动力学益处 n1）心排血量增加，2025%，每搏 量增加12ml； n2） LVEF增加 810%； n3） 二尖瓣返流量减少； n4） 左心室收缩时间减少 ，99ms； n5） PCWP降低 19%。 19 3.临床病例的选择 1.心功能IIIIV级 2.QRS波150ms CLBBB 3.EF值60mm 5.药物治疗无效 6.年龄18岁 7.无其他临终疾 病 20 双室起搏治疗心衰：双室起搏治疗心衰：植入技术植入技术 21 4. 临床使用经验 n1） 临床观察组 6个多中心研究 共 72例患者 n2） 随访时间 2 个月5年 n3） 症状改善： 占50% n4） 死亡：18人 。 22 双室起搏治疗心衰：双室起搏治疗心衰：植入技术植入技术 InsyncInsync起搏器起搏器 三插孔，右室、左 室同时输出 体积小巧，适合病人 输出能量高 电池容量大，寿命长 23 双室起搏治疗心衰：双室起搏治疗心衰：植入技术植入技术 21872187电极植入过程电极植入过程 测试达标后固定 2187电极导线， 右房、右室电极 植入方法与常规 植入方法相同。 24 双室起搏治疗心衰：双室起搏治疗心衰：疗效评价疗效评价 二尖瓣返流消失或减少二尖瓣返流消失或减少 25 双室起搏治疗心衰：双室起搏治疗心衰：疗效评价疗效评价 二尖瓣返流消失或减少二尖瓣返流消失或减少 26 5. 值得探讨的问题： n1） 双心室起搏优于单心室起搏 n2） 左心室+RVOT n3） 左室+右室心尖部 n 4）本组均为高危患者，技术要求 高，经济花费大，哪些病人能获得 较大利益？ 27 三 .起搏治疗预防房颤 28 1 心房颤动的传统治疗方法 ： n1） 药物治疗 n2） 电复律 n3） 外科手术治疗（迷宫手术） n4） 慢-快综合征的起搏治疗 n5） 射频消融治疗 29 2. 双房起搏预防治疗房颤发作 n1） 房颤发作史; n2） P波增宽、双峰; n3） 双房起搏消除左、右心房间 传导延迟。 30 双房同步起搏 双心房同步起搏 右房双部位 31 动态心房超速起搏 起搏器：DDD+DAO 起搏率：高于自主心房率 有效率：更高 32 Dynamic Atrial Overdrive (DAO) 起搏节律增快 窦性心率增快 Lengthening of A-A cycle DAO-ECG 33 动态心房超速起搏 （调控性起搏） 34 3. 运动后频率控制：运动后心 率骤降启动房颤 n目的：在运动后恢复阶段，限制 心率下降速度。 n方法：运动后干预频率，缓慢升 至潜在自身心率水平。 35 防止运动后心率骤降功能 （控制运动后频率） 36 4. 抑制房早 多发房性早搏启动房颤 n目的：控制房早 n方法：提高起搏频率并维持一段 时间 37 抑制房早功能 38 5. 消除房早后常间歇： n房早后长间期下一个房早启动房 颤 n目的：消除房早后的长间隙 n方法：通过起搏消除单个房早后 的长逸搏间期，避免房颤出现。 39 房早后代偿间期处理功能 （房早后反应） 40 6.消除房颤的再诱发 n房颤长间期后的房早启动再发房颤 n目的：防止一次房颤后再诱发的下 一个房颤 n方法：在一个房颤事件后提高起搏 频率持续一段起搏。 41 42 四、神经心源性晕厥 43 1. 神经心源性晕厥的机理 n1）低血压， 周围血管扩张 ； n2）心动过缓 n(60次/分) ； n3）脑供血不 足； n4）意识丧失 。 44 2.植入起搏器的适应证和经验 n1）药物治疗无效后（受体阻滞剂、茶 碱、双异丙吡胺） n 2）直立倾斜试验阳性 n 3）明显的心动过缓 n 4）Peterson报告37例患者，直立倾斜试 验，35例患者应用双腔起搏器 n随访：30个月。 n效果：73%症状减轻，27%症状消失。 45 3. 有待研究的问题： n1) 起搏器不能 感知血压的降 低，仅感知心 率的下降，如 能感知血压， 在心率减慢前 开始起搏，效 果可能更好。 n2） 起搏治疗 不能完全消除 症状，仅能改 善症状。 46 五 、Q-T间期延长综合征 47 1. 晕厥猝死的原因 n1） 家族性，常染色体、隐性遗传 疾病 n2） Q-T间期延长 n3） 右侧交