心力衰竭缩略版ppt课件

心力衰竭心力衰竭 闵行区中心医院闵行区中心医院 陆陆 洁洁 前前 言言 由于各种原因的初始心肌损伤，引起心肌由于各种原因的初始心肌损伤，引起心肌 结构和功能的变化，导致心室泵血功能的结构和功能的变化，导致心室泵血功能的 低下。是一组复杂的临床症候群，为各种低下。是一组复杂的临床症候群，为各种 心脏病的严重阶段。心脏病的严重阶段。 心衰的主要特点是呼吸困难、乏力、运动心衰的主要特点是呼吸困难、乏力、运动 的耐量下降及体液储留造成的肺淤血和外的耐量下降及体液储留造成的肺淤血和外 周水肿。周水肿。 血流动力学表现为左室舒张末期压血流动力学表现为左室舒张末期压 18mmHg,18mmHg,右室舒张末期压右室舒张末期压10mmHg10mmHg。 病因病因-心肌负荷过度心肌负荷过度 心肌病变：心肌梗塞、心肌肥厚性和限制心肌病变：心肌梗塞、心肌肥厚性和限制 性心肌病、炎症等。性心肌病、炎症等。 原发或继发性心肌代谢障碍：冠心病、肺原发或继发性心肌代谢障碍：冠心病、肺 心病、高原病、休克、严重贫血。心病、高原病、休克、严重贫血。 引起心肌结构和功能的变化，最后导致心引起心肌结构和功能的变化，最后导致心 室泵血和（或）充盈功能低下。室泵血和（或）充盈功能低下。 心衰的诱因心衰的诱因 感染：肺部感染、风湿热、感染性心内膜炎感染：肺部感染、风湿热、感染性心内膜炎 心律失常心律失常 肺栓塞肺栓塞 劳力过度：体力过度、情绪激动、饮食过度、摄劳力过度：体力过度、情绪激动、饮食过度、摄 盐过多盐过多 妊娠和分娩妊娠和分娩 贫血和出血贫血和出血 其他其他 病理生理病理生理 Frank-Starling Frank-Starling 机制机制 心肌肥厚心肌肥厚 神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑 舒张期心衰舒张期心衰 病理机理病理机理-心肌重构心肌重构 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导 致心肌细胞收缩力降低、寿命缩短。致心肌细胞收缩力降低、寿命缩短。 心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点 。 心肌细胞外基质过度纤维化致降解增加，临床可心肌细胞外基质过度纤维化致降解增加，临床可 见心肌集中和心室容量的增加以及心室形状的改见心肌集中和心室容量的增加以及心室形状的改 变，横径增加成球状。变，横径增加成球状。 在初始的心肌损伤后交感神经系统和肾素在初始的心肌损伤后交感神经系统和肾素- -血管紧血管紧 张素张素- -醛固酮系统兴奋性增高，多种内源性神经内醛固酮系统兴奋性增高，多种内源性神经内 分泌和细胞因子激活，长期、慢性激活促进心肌分泌和细胞因子激活，长期、慢性激活促进心肌 重构并恶性循环。重构并恶性循环。 临床分型临床分型 急性心衰和慢性心衰急性心衰和慢性心衰 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 低排血量型和高排血量型心衰低排血量型和高排血量型心衰 收缩性和舒张型心衰收缩性和舒张型心衰 无症状性心衰和慢性心衰无症状性心衰和慢性心衰 临床表现临床表现-左心衰竭左心衰竭 症状：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难症状：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难 、端坐呼吸、急性肺水肿）；咳嗽、咳痰和咯血；体力下、端坐呼吸、急性肺水肿）；咳嗽、咳痰和咯血；体力下 降、乏力和虚弱；泌尿系症状。降、乏力和虚弱；泌尿系症状。 体征：一般体征（活动后呼吸困难、紫绀、黄疸）；心脏体征：一般体征（活动后呼吸困难、紫绀、黄疸）；心脏 体征（左室增大的体征如心脏扩大、体征（左室增大的体征如心脏扩大、S3S3奔马律、奔马律、P2P2亢进、亢进、 P1P1减低）；肺部体征（肺底湿罗音、哮鸣音及干罗音）减低）；肺部体征（肺底湿罗音、哮鸣音及干罗音） 心超：左室增大、左室收缩末期容积增加及心超：左室增大、左室收缩末期容积增加及LVEF265.2265.2 mg/L,mg/L,即即3mg/dl3mg/dl、高血、高血 钾钾 5.5mmol/L5.5mmol/L、低血压、左室流出道梗阻。、低血压、左室流出道梗阻。 ACEI ACEI 一般与利尿剂合用，如无液体储留亦可单独一般与利尿剂合用，如无液体储留亦可单独 使用。使用。 ACEIACEI应用要点应用要点 ACEIACEI与与阻滞剂合用有协同作用，阻滞剂合用有协同作用，ACEI ACEI 与阿司匹林合用与阿司匹林合用 并无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。并无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。 ACEIACEI的应用方法：采用临床试验所规定的剂量，如不耐受的应用方法：采用临床试验所规定的剂量，如不耐受 ，可用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量；从极小剂量，可用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量；从极小剂量 开始，滴定剂量个体化并以最大耐受量长期维持；起始治开始，滴定剂量个体化并以最大耐受量长期维持；起始治 疗疗1-21-2周内监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌周内监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌 酐增高酐增高 30-50%30-50%为异常反应，为异常反应，ACEI ACEI 应减量或停用；应应减量或停用；应 用用 ACEI ACEI 不应同时使用钾盐和保钾利尿剂，合用醛固酮拮不应同时使用钾盐和保钾利尿剂，合用醛固酮拮 抗剂时，抗剂时，ACEI ACEI 应减量并立即应用袢利尿剂，血钾应减量并立即应用袢利尿剂，血钾 5.5mmol/L,5.5mmol/L,应停用应停用ACEIACEI。 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 ARB ARB 理论上可阻断所有经理论上可阻断所有经ACEACE和非和非ACE ACE 途径生成的途径生成的 Ang Ang 与血管紧张素与血管紧张素11型受体（型受体（AT1AT1）结合，从）结合，从 而阻断或改善因而阻断或改善因AT1AT1过度兴奋导致的诸多不良作用过度兴奋导致的诸多不良作用 如血管收缩、水钠储留、组织增生、胶原沉积、如血管收缩、水钠储留、组织增生、胶原沉积、 促进细胞坏死和凋亡等，而这些作用都是在心衰促进细胞坏死和凋亡等，而这些作用都是在心衰 发展中起作用的因素，发展中起作用的因素，ARBARB还可通过加强还可通过加强Ang Ang 与与 血管紧张素血管紧张素22型受体（型受体（ AT2AT2）结合发挥有益效应）结合发挥有益效应 。ARBARB对缓激肽的代谢无影响，但也不能通过提高对缓激肽的代谢无影响，但也不能通过提高 血清缓激肽浓度发挥可能的有益作用。血清缓激肽浓度发挥可能的有益作用。 治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的ARBARB口服剂量及用法口服剂量及用法 药名药名起始剂量及用法起始剂量及用法目标剂量及用法目标剂量及用法 坎地沙坦坎地沙坦4-8mg4-8mgqdqd32mg32mgqdqd 缬沙坦缬沙坦20-40mg20-40mgbidbid160mg160mgbidbid 氯沙坦氯沙坦25-50mg25-50mgqdqd50-100mg50-100mgqdqd 厄贝沙坦厄贝沙坦150mg150mgqdqd300mg300mgqdqd 替米沙坦替米沙坦40mg40mgqdqd80mg80mgqdqd 奥美沙坦奥美沙坦10-20mg10-20mgqdqd20-40mg20-40mgqdqd ARBARB应用要点应用要点 ARB ARB 可应用于可应用于A A阶段患者，以预防心衰的发生，亦阶段患者，以预防心衰的发生，亦 可用于不耐受可用于不耐受ACEIACEI的的B B、C C、D D阶段患者，替代阶段患者，替代ACEIACEI 为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对 于常规治疗（包括于常规治疗（包括ACEIACEI）后心衰症状持续存在且）后心衰症状持续存在且 LVEFLVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARBARB。 各种各种ARBARB均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦降均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦降 低死亡率和病残率的证据较为明确。低死亡率和病残率的证据较为明确。 ARBARB应用注意事项同应用注意事项同ACEIACEI，需检测低血压、肾功能，需检测低血压、肾功能 和高血钾。和高血钾。 受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点 所有慢性收缩性心衰、所有慢性收缩性心衰、NYHA-NYHA-级、病情稳定以级、病情稳定以 及阶段及阶段B B、无症状性心衰或、无症状性心衰或NYHANYHA级的患者（级的患者（ LVEF40%LVEF40%）, ,均必须应用均必须应用受体阻滞剂，且需终身受体阻滞剂，且需终身 使用，除非有禁忌证不能耐受。使用，除非有禁忌证不能耐受。 NYHA NYHA 心衰患者需待病情稳定后由专科医师指导心衰患者需待病情稳定后由专科医师指导 应用。应用。 应在利尿剂和应在利尿剂和ACEIACEI的基础上加用的基础上加用受体阻滞剂，受体阻滞剂， 应在低或中等剂量应在低或中等剂量ACEI ACEI 时即可及早加用时即可及早加用受体阻受体阻 滞剂，既易于使临床状况稳定，又能及早发挥滞剂，既易于使临床状况稳定，又能及早发挥 受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点 禁用于支气管哮喘性疾病、心动过缓（心率禁用于支气管哮喘性疾病、心动过缓（心率6060次次 / /分），二度及以上房室传导阻滞（除以安装起搏分），二度及以上房室传导阻滞（除以安装起搏 器）患者。有明显液体储留，需大量利尿者，暂器）患者。有明显液体储留，需大量利尿者，暂 时不能应用。时不能应用。 起始治疗前患者需无明显液体储留，体重恒定，起始治疗前患者需无明显液体储留，体重恒定， 利尿剂已维持在最合适剂量。利尿剂已维持在最合适剂量。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 ，必须从极小剂量开始，每，必须从极小剂量开始，每2-42-4周剂量加倍。结合周剂量加倍。结合 国情也可使用酒石酸美托洛尔。国情也可使用酒石酸美托洛尔。 受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点 清晨静息心率清晨静息心率55-6055-60次次/ /分为达到目标剂量分为达到目标剂量 或最大耐受剂量。或最大耐受剂量。 应用时注意监测：低血压、液体储留和心应用时注意监测：低血压、液体储留和心 衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞。衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞。 增加心排量增加心排量-洋地黄类药物的应用洋地黄类药物的应用 药理作用：通过抑制心肌细胞膜药理作用：通过抑制心肌细胞膜Na+-K+-Na+-K+- ATPATP酶，使细胞内酶，使细胞内Na+Na+升高、升高、K-K-降低，降低，Na+Na+与与 交换，使细胞内交换，使细胞内Ca2+ Ca2+ 升高，促进升高，促进Na+- Na+- Ca2+Ca2+交换，从而发生正性肌力作用。交换，从而发生正性肌力作用。 地高辛地高辛 应用方法：制剂应用方法：制剂-地高辛。剂量地高辛。剂量-0.125-0.125 -0.25mg/d-0.25mg/d，7070岁以上和肾功能损害，地高岁以上和肾功能损害，地高 辛减量。地高辛血清浓度与疗效无关，不辛减量。地高辛血清浓度与疗效无关，不 需监测，建议浓度为需监测，建议浓度为0.5-1.00.5-1.0 g/Lg/L。 不良反应：心律失常不良反应：心律失常-早搏、房性心动过早搏、房性心动过 速伴房室传导阻滞；胃肠道症状；精神神速伴房室传导阻滞；胃肠道症状；精神神 经症状。经症状。 地高辛应用要点地高辛应用要点 应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床情况应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床情况 ，适用于已用，适用于已用ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂和利尿剂仍受体阻滞剂和利尿剂仍 持续有症状的心衰患者，重症患者可将持续有症状的心衰患者，重症患者可将ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、 受体阻滞剂和利尿剂联合应用。受体阻滞剂和利尿剂联合应用。 地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者，如加用地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者，如加用受受 体阻滞剂对运动时心室率控制更为有效。体阻滞剂对运动时心室率控制更为有效。 地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张 早期使用，亦不推荐应用于早期使用，亦不推荐应用于NYHA NYHA 级患者。级患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房 颤。颤。 地高辛应用要点地高辛应用要点 急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血 者，应慎用或不用地高辛。者，应慎用或不用地高辛。 地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室 传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能 抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、 受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。 地高辛采用维持量疗法，地高辛采用维持量疗法，7070岁以上和肾功能减退岁以上和肾功能减退 者减量。者减量。 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好 。不良反应主要见于大剂量，但治疗心衰并不需。不良反应主要见于大剂量，但治疗心衰并不需 要大剂量。要大剂量。 醛固酮拮抗剂应用要点醛固酮拮抗剂应用要点 适用于适用于NYHA -NYHA -级的中、重度心衰患者，急性级的中、重度心衰患者，急性 心肌梗死后合并心衰且心肌梗死后合并心衰且LVEF 40%LVEF 40%的患者亦可使用的患者亦可使用 。 螺内酯应用方法为起始量螺内酯应用方法为起始量10mg/d10mg/d，最大剂量，最大剂量 20mg/d20mg/d，酌情亦可隔日给予。，酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。 入选患者的血肌酐浓度应在入选患者的血肌酐浓度应在176.8176.8（女性）（女性）-221.0-221.0 （男性）（男性） mmol/Lmmol/L（2.0-2.5mg/dl2.0-2.5mg/dl）以下，血钾低）以下，血钾低 于于5.0mmol/l5.0mmol/l。 一旦开始应用醛固酮拮抗剂应立即加用袢利尿剂一旦开始应用醛固酮拮抗剂应立即加用袢利尿剂 ，停用钾盐，停用钾盐，ACEIACEI减量。减量。 神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEIACEI和受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可和受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可 进一步降低慢性心衰患者的死亡率，已是心衰的经典常规，应尽早合进一步降低慢性心衰患者的死亡率，已是心衰的经典常规，应尽早合 用。用。 ACEIACEI和醛固酮拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是以和醛固酮拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是以ACEIACEI 为基础的标准治疗作对照，证实为基础的标准治疗作对照，证实ACEIACEI加醛固酮拮抗剂可进一步降低心加醛固酮拮抗剂可进一步降低心 衰患者的死亡率。衰患者的死亡率。 ACEIACEI加用加用ARBARB：现有临床试验意见不一，目前仍有争论。：现有临床试验意见不一，目前仍有争论。 ACEIACEI、ARBARB与醛固酮拮抗剂三药合用：安全性证据不足，且肯定会增与醛固酮拮抗剂三药合用：安全性证据不足，且肯定会增 加肾功能异常和高钾血症风险，故不推荐使用。加肾功能异常和高钾血症风险，故不推荐使用。 ACEIACEI、ARBARB与与受体阻滞剂三药合用：临床实验证实，已经使用受体阻滞剂三药合用：临床实验证实，已经使用ACEIACEI 和和受体阻滞剂的患者中，加用受体阻滞剂的患者中，加用ARBARB反而增加死亡率，但后续临床试反而增加死亡率，但后续临床试 验无法重复，目前并无证据表明三药联合对心衰或心肌梗死后患者不验无法重复，目前并无证据表明三药联合对心衰或心肌梗死后患者不 利。利。 血管扩张剂血管扩张剂 直接作用的血管扩张剂在慢性心衰治疗中直接作用的血管扩张剂在慢性心衰治疗中 并无特殊作用，也没有证据支持并无特殊作用，也没有证据支持 受体阻滞受体阻滞 剂治疗心衰。硝酸酯类被合用以缓解心绞剂治疗心衰。硝酸酯类被合用以缓解心绞 痛或呼吸困难的症状；至于治疗心衰，则痛或呼吸困难的症状；至于治疗心衰，则 缺乏依据。缺乏依据。 钙拮抗剂钙拮抗剂 具有扩张全身和冠状动脉循环阻力型动脉血管的作用。这具有扩张全身和冠状动脉循环阻力型动脉血管的作用。这 些作用在理论上应可改善心脏做功和缓解心肌缺血，但对些作用在理论上应可改善心脏做功和缓解心肌缺血，但对 照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。 临床应用：这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，对生临床应用：这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，对生 存率无不利影响，但不能提高生存率；心衰患者即使合并存率无不利影响，但不能提高生存率；心衰患者即使合并 高血压和心绞痛，应避免使用大多数的高血压和心绞痛，应避免使用大多数的CCBCCB（包括维拉帕（包括维拉帕 米、地尔硫卓和二氢吡啶类药物），应避免这类药物与米、地尔硫卓和二氢吡啶类药物），应避免这类药物与 阻滞剂的合用，如需使用阻滞剂的合用，如需使用CCBCCB，可选择氨氯地平和非洛地，可选择氨氯地平和非洛地 平；具有负性肌力作用的平；具有负性肌力作用的CCBCCB对心肌梗死后伴对心肌梗死后伴LVEFLVEF下降、下降、 无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。 CCBCCB应用要点应用要点 由于缺乏由于缺乏CCBCCB治疗心衰的有效证据，此类药治疗心衰的有效证据，此类药 物不宜应用。物不宜应用。 心衰患者合并高血压或心绞痛需要应用心衰患者合并高血压或心绞痛需要应用CCBCCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。时，可选择氨氯地平或非洛地平。 具有负性肌力作用的具有负性肌力作用的CCBCCB（如维拉帕米和地（如维拉帕米和地 尔硫卓）对心肌梗死后伴尔硫卓）对心肌梗死后伴LVEFLVEF下降、无症下降、无症 状的心衰患者可能有害，不宜应用。状的心衰患者可能有害，不宜应用。 正性肌力药物的静脉应用正性肌力药物的静脉应用 系环系环- -磷酸腺苷（磷酸腺苷（cAMPcAMP）依赖性正性肌力药物，包）依赖性正性肌力药物，包 括括肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺以肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺以 及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。 临床应用建议：由于缺乏有效证据并考虑药物的临床应用建议：由于缺乏有效证据并考虑药物的 毒性，对慢性心衰即使在进行性加重阶段，也不毒性，对慢性心衰即使在进行性加重阶段，也不 主张长期间歇静脉滴注正性肌力药物。对阶段主张长期间歇静脉滴注正性肌力药物。对阶段D D难难 治性终末期心衰患者可作为姑息疗法应用。对心治性终末期心衰患者可作为姑息疗法应用。对心 脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所指脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所指 的急性心衰，可短期应用的急性心衰，可短期应用3-53-5天。天。 应用方法：多巴酚丁胺剂量应用方法：多巴酚丁胺剂量100-250100-250 g/ming/min，多巴，多巴 胺剂量胺剂量250-