培训资料晚期乳腺癌病人的护理

晚期乳腺癌患者的护理 一、病因 病因尚不清楚，高危因素有： 1.乳腺癌家族史。 2.月经初潮过早（12岁），闭经过晚（52岁）。 3.40岁以上未孕或第一胎足月产在35岁以后。 4.生活方式和环境因素与乳腺癌的发病有一定的关系，如 高脂饮食、绝经后肥胖等。 5.另一侧乳房曾患乳癌、上皮增生活跃的乳腺囊性增生病 。 二、临床表现及诊断分期 最多见于乳房的外上象限（50%左右），其次是乳头、乳 晕和内上象限。 （一）早期表现 无痛，单发的小肿块，肿块质地硬，表面不光滑，与周 围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。临床有明确 的乳腺肿块时诊断并不困难，而早期乳腺癌往往肿块微小 ，不易触及，因此不能以肿块作为乳腺癌的唯一体征。不 能轻视的早期体征：如乳腺腺体增厚，乳头溢液、溢血， 乳头糜烂，皮肤轻度凹陷等。 （二）辅助诊断方法 乳腺照相、红外线扫描、B超、细胞学及组织学诊 断。 （三）鉴别诊断 乳腺纤维瘤、乳腺囊性增生病、浆细胞性乳腺炎、 乳腺结核。 1 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌：导管原位癌、小叶原位癌、乳头Pagets病，不伴有肿块 T1 肿瘤最大直径2cm T1mic 微小浸润癌，最大直径0.1cm T1a 肿瘤最大直径0.1cm, 但0.5cm T1b 肿瘤最大直径0.5cm, 但1cm T1c 肿瘤最大直径1cm, 但2cm T2 肿瘤最大径大2cm, 但5cm T3 肿瘤最大径5cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤 T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变 ），或溃疡 ，或不超过同侧乳腺的皮肤 卫星结节 T4c 同时包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 2 区域淋巴结（N） NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除） N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋窝淋巴结转 移，可活动 N2 同侧腋窝淋巴结转 移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转 移的 临床证据，但临床上发现 *有同侧内乳淋巴结转 移 N2a 同侧腋窝淋巴结转 移，固定或相互融合 N2b 仅临 床上发现 *同侧腋窝淋巴结转 移，而无同侧腋窝淋巴结转 移的临 床证据 N3 同侧锁 骨下淋巴结转 移伴或不伴有腋窝淋巴结转 移；或临床上发现 *同 侧内乳淋巴结转 移和腋窝淋巴结转 移的临床证据；或同侧锁 骨上淋巴结 转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转 移 N3a 同侧锁 骨下淋巴结转 移 N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转 移 N3c 同侧锁 骨上淋巴结转 移 3 远处转 移 （M） Mx 远处转 移无法评估 M0 无远处转 移 M1 有远处转 移 （四）国际抗癌协会TNM分期 0期TisN0M0 I期T1N0M0 IIA期T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期T2N1M0 T3N0M0 IIIA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0 IIIB期T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0， IIIC期任何T，N3M0 IV期任何T任何N，M1 乳腺癌的国际TNM临床分期中的T代表原发肿瘤，是由肿瘤的英文 Tumor的“T”来表示。 它又可分为T0、T1、T2、 T3及T4。 三、转移途径 （一）局部扩散 直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。 （二）淋巴转移 可循乳房淋巴液的四个输运途径扩散。主要途径： 1.癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上胸导 管（右侧淋巴管）静脉血流远处转移。 2.乳房内侧的淋巴液肋间淋巴管胸骨旁锁骨上淋巴结。 3.逆行途径对侧腋窝或腹股沟淋巴结腹直肌鞘和肝镰状韧带肝、腹腔内。 4.胸骨旁淋巴结转移。 （三）血运转移 最常见为肺、肝、骨。 乳腺癌患者临床确诊时约5%15%已有远处转移 四、治疗 （一）乳腺癌治疗的进展概况 现代观念：乳腺区域内淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是 癌细胞滤过的有效屏障，血液扩散更具有重要意义，即乳腺癌从一开 始就是一种全身性疾病。因此应当针对乳腺癌好发血行转移的生物学 特征而采取既治疗原发癌又兼顾控制转移癌的综合治疗方法，才可能 更为有效地全面控制乳腺癌的发展。 由于观念的改变，自二十世纪八十年代以来，采用传统根治术者明显 减少甚至放弃不用，而采取改良根治术尤其保留乳房的术式明显增多 ，从而使乳腺癌的治疗摆脱了单纯局部外科治疗而进入既根治癌瘤又 兼顾保留功能和外观的综合治疗新时代。 （二）外科治疗 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一。 1.手术适应症 符合国际临床分期的0、及部分期而无手术禁忌 症的病人。 （三）乳腺癌的内科治疗 约1%5%乳腺癌患者在就诊时即发现已有转移性病变。另外，在手术 治疗后，腋窝淋巴结有转移者，5年内仍将有2/3病人出现癌复发，如 受侵犯的淋巴结达到或超过4个，则复发率更高。因此绝大部分患者需 要接受内科治疗。 （四）乳腺癌化疗 （1）辅助化疗 既往习惯认为乳腺癌腋下淋巴结阴性患者无需进行辅助治疗，主要适 应者是腋下淋巴结阳性患者，但大约25%淋巴结阴性患者会复发。 (2)术前化疗 （五）内分泌治疗 乳腺癌是激素依赖性肿瘤，在选择适当病例的情况下，内分泌治 疗的效果并不亚于化疗。内分泌治疗始自1896年，Beatson开始采用卵 巢切除术治疗晚期乳腺癌，收到了使肿瘤缩小的效果，其后直到20世 纪中期，较多采用内分泌器官（如卵巢、肾上腺、垂体）切除来治疗 晚期乳腺癌。 （六）靶向治疗 靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点，来设计相应的治 疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞 特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称 为“生物导弹“。 赫赛汀是抗Her-2单克隆抗体，对Her-2(+)或(+)的晚期乳腺癌，赫赛汀靶 向+化疗较单纯化疗效果好，而且不增加毒副反应。2003年ECCO会议进一步 证实了这一结论。 （七）乳腺癌的放射治疗 乳腺癌放射治疗始自20世纪20年代。近年随着放疗设备和技术的发 展提高以及放射生物领域里的研究进展，放射治疗的效果有了明显改 善。放射治疗在乳腺癌的治疗中已成为不可缺少的重要综合治疗手段 之一。乳腺癌容易扩散和转移，放射治疗的目的是尽量消灭局部病灶 ，防止扩散和转移，保存机体生理功能。对外科所不能及的亚临床病 灶和区域淋巴结潜在的转移灶，放射治疗可发挥其独到之处。对复发 和晚期乳腺癌的放疗可获满意的姑息疗效。 五、晚期乳腺癌病人的护理 （一）心理护理 美国心理学家库布勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段 ： 1 、否认期(denial)护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。 2 、愤怒期(anger)应为患者提供宣泄内心不快的机会，尽量满足合理需要， 但应预防意外事件的发生 3 、协议期(bargaining)护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力 4 、忧郁期(depression)护士应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感，预防自杀倾向。 5 、接受期(acceptance)护士应给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。 继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理。 1.与患者建立良好的关系，增强患者的信任感。 对于晚期乳腺癌患者来说，使他们抱有希望是一种具有科学性和艺术性 双重意义的治疗方式。所以应根据病人的心理特点向患者及家庭讲解乳 腺癌的相关知识，帮助患者正确认识疾病，有目的地给病人介绍一些治 愈病例，帮助病人树立乐观情绪，解除恐惧紧张心理，保证手术顺利进 行。 2.交流、沟通、疏导 交流心理平衡可了解患者社会文化背景、个性特点、对疾病的认识态度等， 从而掌握其心理变化，以便于护士有步骤地暗示、引导、调动其心理抗衡能 力，恢复心理平衡。 交流的注意点： 态度诚恳，语言亲切 谈话时坐下，保持目光接触，姿态放松 耐心倾听并移情，使患者感到温暖 不可随意转换话题，发表个人意见，打断患者讲话 防止不适当的乐观或作出保证 观察患者非语言性的表情 遇到不愿意交谈时，不勉强，可握手或抚摸其额部表示关心理解 对患者已知癌症扩散，则不应回避患者提出的问题 3.及时与家属沟通，尽量满足患者的临终需要 患者病情恶化，直接影响家属的言谈举止及情绪，护士应及 时与家属沟通，提醒其做好充分的思想准备，保持良好的情 绪，对患者的一些失控行为表示理解同情 指导家属做好一些生活护理，护士要尽可能的提供方便，积 极协作，解决患者的合理要求。 当患者弥留之际，要及时通知单位和亲友，并配合做好各种 善后工作。为病人减轻痛苦，使其安详离世。 （二）疼痛的护理 1. 疼痛评估 2. 心理疗法 3. 药物疗法 4. 音乐疗法 1.疼痛评估 神志清楚能对答数字化量表 神志不清不能对答面部表情量表 2.疼痛心理护理 疼痛的彻底解决虽然有赖于病因治疗，但是良好的心理护理往往能够减轻和避免患者的疼 痛。任何能使患者精神愉快,情绪稳定,思想轻松的办法,都可以提高疼痛阀值增强其耐受力减 轻痛苦。 对待疼痛患者护士要有高度的同情心， 保持环境安静舒适，做好生活护理 减少疼痛刺激，如进行清创换敷料、换床单、翻身等护理操作而须移动时,应给与支托、 协助、保持舒适体位。 要注意执行保护性医疗制度，不随便议论患者的病情程度和有关护理上的问题，不说不 利于病情的话 护理持续性顽固性疼痛的患者，他们由于没有治愈的希望和剧烈疼痛折磨，常常会产生 自杀的念头，因此更要注意执行保护性医疗制度，防止意外。 三阶梯止痛方法 阶 梯 治 疗 药 物 轻度疼痛 非阿片类止痛药 士 辅助药物 中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药 士 辅助药物 重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药 士 辅助药物 3.药物治疗 由于临终患者各器官功能衰竭，并发症多，护士应为其 提供高质量的护理。 操作前向患者耐心解释，并以熟练的技术，轻柔的动作 和语言，尽量减轻患者痛苦，做好口腔会阴护理，皮肤 护理及饮食护理，注意患者排泄情况，预防感染。 （三）做好各项专科、基础护理 四、健康教育 1、养成健康的生活方式。医生在临床经验中发现，乳腺疾病的发病与很 多不良生活习惯有关。 (1)要保持正常体重。 晚期肿瘤患者的饮食，因人而异，需要补充营养，满足机体需求，给患 者大补食物，不但不能消化吸收，还会加重胃肠消化 应尽可能减少高脂肪食物的摄入。高脂肪饮食是乳腺癌的促发“刺激”剂 ，长期大量摄取脂肪，可使机体产生大量类雌激素及前列腺素样物质， 这类物质过量可刺激癌肿的增长。 晚期癌症患者应该补充 (2)要避免饮酒抽烟，少喝咖啡。 酒精可刺激脑垂体前叶催乳素的分泌，而催乳素又与乳癌发生有关。 人体内有一种可以减少烟草中致癌毒物作用的酶，有些女性体内的这 种酶活力很低，所以她们一旦吸烟，就比其他人更容易罹患乳腺癌。 咖啡、可可、巧克力，这类食物中含