产后出血的病例讨论.ppt

产产后出血病例讨讨 论论 护理学会妇产科专业委员会 学术组 2012-4 内容 1 病 例 汇 报 2 病 例 讨 论 3 难 点 分 析 4 经 验 总 结 由责任护士汇报病例 病例汇报汇报 一般资料 何女士，33岁，四川人，无业，中学 程度 入院日期 -23 5:0步行入院 主 诉 停经2+周，下腹阵痛小时伴阴道 流水 现 病 史孕6产，LMP: xxxx- EDC:xxxx-,不定期产检共次 ，既往孕产史：人流3次 病例汇报汇报 既往 史 前次胎盘粘连史 月经史 无异常 家族史 无异常 分娩史 足月顺产2个女婴，体重分别为 ：3.5kg 3.8kg，健在。3岁和5 岁 入院查查体 T36.8、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg 一般情况:身高155cm，体重81kg？，孕前体重不 详 神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结 肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿 、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。 入院查查体 产科情况: 宫高38cm，腹围121cm，估计胎儿4.1kg ， LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量 25/28/20/9(cm) 于12/7 01：00产妇出现有规则宫缩,20秒/4-6分 肛查：先露头，已衔接，宫颈消，宫口开1cm， S-3 胎膜已破，羊水清。 辅助检查 血常规血常规血红蛋白 80g/L 、白细胞 9.4109/L(6月22日) 尿与血糖尿蛋白（+）、随机血糖：.mmol/L B超提示 BPD 9.7cm，FL 7.5cm，AFV 8.0cm，胎盘功能级 ，脐带绕颈1周 心电图 窦性心率，88次/分，律齐 其它情况 HBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质 均正常 入院诊诊断 孕6产2孕42+1周LOA单活胎 过期妊娠 轻度子痫前期 妊娠合并中度贫血 乙型病毒携带者 产产程图图 产产程经过经过 时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理 05:10LOA30秒/4-5 分 1301cmS-3清 06:00LOA30秒/4-5 分 1361cmS-2清 08:45LOA30秒/4-5 分 1502cmS-2清146/95入产房待 产、胎心 监护、左 侧卧位 10:15LOP35秒/4-5 分 1503cmS-2清140/90 11:30LOP35秒/4-5 分 1305cmS-1清 产产程经过经过 时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理 13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95医生予徒手转胎方位至LOA 13:30LOA40秒/2-3分110开全S+2清准备接生，导尿200ml 分娩经过经过 14:15 会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分.体重 4.2kg,遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml+缩宫素20单位, 腹部压沙袋,卡孕栓0.5mg 塞肛,血压146/95mmHg,心率 8次分。 14:20 阴道出血多,达200ml,报告医生,检查胎盘部分剥 离立即徒手剥离胎盘,查胎盘胎膜完整,胎盘有 cm粗糙面，大小为2422cm,重约780克追问病史 有产后出血史。 处处理经过经过 14:26 子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,色暗 红，伴有血块，按摩子宫, 缩宫素20单位宫颈注射 .建立第二条静脉通道,快速补液,双管静滴林格氏 液、聚明胶肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸钙等 加强子宫收缩，同时予以吸氧，持续心电监护，并 急查软产道宫颈无裂伤，但阴道仍有活动性出血， 色暗红，子宫下段收缩不良，立即欣母沛250ug宫 颈注射, 血压138/90mmHg,心率90次/分。 处处理经过经过 14:30 出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收缩差, 再次欣母沛250ug宫体注射, 留置尿管，引出50ml尿.色？ 血压130/81mmHg,心率95次/分。 处处理经过经过 14:35 出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐少,考虑 子宫下段收缩乏力,宫颈钳钳夹宫颈前后唇. 急查血 常规，凝血四项，（离子六项）？.交叉配血，急诊 床边B超排除宫腔有残留物同时告病重，一级护理 ，计小时出入量，加强保暖，二线医生及高级 责任护士一起在产房监护产妇面色稍苍白，四肢 湿冷，血压100/70mmHg、 P106次/分、 SPO2 98%。 处处理经过经过 14：50 阴道无活动出血,子宫收缩好，累计总出血 1000ML，血压93/50mmHg、P100次/分.查血常规： 血红蛋白60g/L,HCT35%，给予输红悬液3U,血浆 400ML。 15:00子宫收缩好,宫体硬,宫底平脐.阴道无活动出 血. 转归转归 16：45 生命体征平稳后，子宫收缩好 ， 宫底平脐，阴道出血 少， 送回病房观察。 5天后各项指标正常出院。 实验实验 室检查变检查变 化 HGB 8 g/L 6.5g/L HCT 24 % 30% PLT 111109/L 112109/L FIB 2.3 2.3 PT 12.6 12.7 APTT 20 21 TT 6 12 病例中 存在哪些问题? 讨论问题讨论问题 针对高危因素，有无恰当的预防措施（人、机、物 、法）启用评分表预测产后出血了吗？。 产程观察和落实上报制度吗？ 处理上执行抢救流程？产后催产素的使用规范吗？ 如何准确评估出血量？ 如何进行液体管理？输血及输注其他血制品的管理 ？ 护理记录能体现观察内容和指标？ 难点分析：DIC的早期识别（DIC前期）和预防 回顾顾病例 多孕多产史 妊娠期高血压疾病，未定期产检 过期妊娠 巨大儿 精神因素 产后出血病史 回顾顾病例 产产前综综合评评估有什么问题问题 ？预测预测 到位？ 产科因素：轻度子痫前期 子宫因素：产次过多 全身因素：妊娠合并中度贫血 产前未定期产检 不良生育史：产后出血史 本案例未进行产后出血的风险评估 心理关注不够 未及时进行产程干预 乙型病毒携带者 个案原因分析 预测产预测产 后出血评评分表 项目分分分分 妊娠高血压疾病无轻重先兆子痫 子宫腔操作史无1-2次3次- 宫高（cm)10010012-18- 分娩方式顺产阴道手术产剖宫产- 第三产程时间10分11-1516-2020 总分分，表示出血机会增多；分，提示预测阳性 产产后出血的预预防 对产妇进行产后出血的风险评估 重视产程处理 加强心理护理 提前开放静脉,使用16一18号留置针 备血 准备好催产素、沙袋.宫颈钳等 重视催产素的正确使用 规范的按摩子宫 有效的吸吮 回顾顾病例 产程中有什么问题？ 回顾顾病例 处理流程中有什么问题？ 回顾顾病例 胎盘盘完整 分娩一个巨大儿医生没有用器械检查软产检查软产 道，宫宫 颈颈有无裂伤伤？没有汇报汇报 和记录记录 。 当时时的血常规应该规应该 在汇报汇报 和记录记录 E:市护理学会产后出血抢救流程.doc 产时预备产时预备 预警方案： 产后出血评分5分，出血机会增加，分者 阳性预报率100% 提前开放静脉通道，并用Y型16一18G留置针，必 要时备血 分娩时护理组长、医生必须到场监产 准备产后出血各方面的准备（人员、药品及其 它物品） 产产后出血的病因 即“4T”记忆 Tone张力70% (子宫收缩） Trauma损伤20% （损伤） Tissue组织10% （胎盘） Thrombin凝血酶1%（血液系统） 第五T理论Tumor肿瘤因素宫颈癌，滋养细胞肿瘤， 肿瘤年青化。 宫缩宫缩 乏力产产后出血的特征 出血发生在胎盘娩出后。 出血量多、色暗红、出血呈间隙性。 加强子宫收缩后，出血可缓解。 触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩。 其它出血因素相继排除。 如何准确评评估出血量 累积失血量 SI=脉率/收缩压 正常值=0.5 SI1.0 失血约2030%(5001500ml) SI1.0 失血约3050%(15002500ml) SI=2.0 失血约5070%(25003500ml) HB的测量:下降1GHB,失血量约400500ml RBC测定:RBC下降100万,HB至少下降3G,即失血 量约为13001500 ml。 继续失血量 容积法、称重法、面积法计量出血。 血容量补补足的标标准 两个“100”，两个“30” 收缩压100 mmHg 心率100/min 尿量30ml/h 红细胞压积30 皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。 应应用子宫宫收缩药缩药 物 l子宫平滑肌兴奋药物 （常用） l缩宫素受体激动剂（使用） l前列腺素（常用） lCa+（少用） 产产后催产产素使用要点 l催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因 为未稀释的催产素给药后可导致一过性血管扩张和 低血压 l一级循征证据推荐胎肩娩出后肌注10U催产素 l产后500ml乳酸林格液加入10U催产素，以250ml/h 的速度静脉滴注，相当80mu/min，维持2小时，防 止宫缩乏力 l坚持早吸吮促进子宫收缩 l24h内用量不超过80u E:市护理学会用药指南.doc 用药指南.doc 宫颈钳夹术宫颈钳夹术 的方法及注意事项项 术前应排空膀胱 ；使用无齿卵园钳34把 按摩子宫，掏出宫腔内积血后进行； 宫颈上下唇一起均匀钳夹（45公分长） ； 钳夹时间（3045分钟）；4-6小时。 松钳时间为钳夹1530分钟后间隙一把一把松钳； 回顾顾病例 护理措施中有什么问题？ 护护理措施 呼救组织抢救团队，建立有效的生命支持 A：通道（气道与输液通道） B：管好呼吸 C：管好循环 D：药物使用 E：有效的子宫按摩 F：评价效果 管好呼吸 鼻吸氧： 吸入的氧浓度为3035 氧分压为220250mmHg 面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为100 的纯氧 氧分压为760 mmHg 管理好循环环 建立有效的静脉通道 以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道， 必要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管 保证液体迅速灌注，提高抢救成功率 补液速度及补液量: 一般最初20min输1000ml，第 一小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整 选好补液种类: 扩容治疗时常用液体包括晶体液 、胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充 细胞外液；胶体液主要补充血管内容量 按摩子宫宫收缩缩的方法 助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余 4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。 可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一 手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压 子宫并做按摩。 按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态 为止。 按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效 。 护护理监护监护 的要点 基本生命体征监测： 监测神志、面色、口唇，体温、血压、脉搏、呼 吸，甲床， 尿量、评估出血量及出血速度 制定护理措施 . 护护理监护监护 的要点 测压 血压与休克指数： 临床上常用脉率/收缩压mmHg，计算休克指数，指 数为0.5多表示无休克；1.0-1.5有休克；2.0为 严重休克。 中心静脉压（CVP）： CVP正常值为6-12cmH2O），当CPV100次/分或不能触及； l四肢湿冷（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现 花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿； l收缩压80mmHg-注意子痫前期特殊性 l脉压20mmHg l原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上 DIC的早期识别识别 流血多且血液不凝者，考虑可能有凝血功能障碍。 试管法监测凝血时间。 试验室检查凝血功能异常。 病例中 存在哪些问题? 母亲的并发症 产产后出血对对母