内科学课件再生障碍性贫血 ppt课件

1医学 1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊 断依据和鉴别诊断，治疗方法 2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变 3.了解再障发病机制 讲授目的和要求 2 医学 概 念 是一种原发性骨髓造血功能衰竭症 。主要表现为骨髓造血功能低下， 全血细胞减少和贫血，出血、感染 综合征，部分患者对免疫抑制剂治 疗有效。 3 医学 分重型（SAA）和非重型（NSAA）。 国内曾将AA分为急性型（AAA）和慢 性型（CAA）。后将AAA改称为重型 再障I型（SAA-I），将CAA进展成 的急性型称为重型再障II型（SAA- II） 4 医学 流行病学 发病率:我国7.4/10万人，可 发生于各年龄段，老年人发病率 较高；男女无明显差异。 5 医学 病因和发病机制 一、病因： 病毒感染； 化学因素； 长期接触放射线。 一定遗传背景 6 医学 二、发病机制 （一）造血干、祖细胞缺陷(种子学说 ） （二）造血微环境异常（土壤学说） （三）免疫异常（虫子学说） 7 医学 （一）造血干、祖细胞缺陷：量与质 的异常： 量： AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且 与病情正相关。 8 医学 质： AA造血干祖细胞集落形成能力显著 降低； 对造血生长因子反应差； 免疫抑制治疗后恢复造血不完整； 部分AA有单克隆造血证据并可向 PNH、MDS甚至白血病转化。 9 医学 （二）造血微环境异常： 活检发现造血细胞减少外，还有骨髓 脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细 血管坏死； 基质细胞培养生长情况差，分泌的各 类造血调控因子不正常； 有基质细胞受损的AA作HSCT不易成 功。 10 医学 （三）免疫异常： AA者淋巴细胞比例增高； T细胞亚群失衡，T4/T8； T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、 CD25+细胞和TCR+T细胞比例增高； T细胞分泌的造血负调控因子明显增多 ，髓系细胞凋亡亢进； 多数患者用免疫抑制剂有效。 11 医学 临床表现 一、SAA（重型AA） （一）贫血：呈进行性加重。 （二）感染：多有发热、常高热很难控制 ，易合并败血症。 （三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常 有内脏出血，甚至颅内出血致死。 12 医学 二、NSAA（非重型AA） 起病、进展均较缓慢。相对病 情较轻，部分可进展为SAA。 （一）贫血：贫血较SAA轻。 （二）感染：感染较轻，易控制。 （三）出血：较轻，内脏出血少见。 13 医学 再生障碍性贫血临床表现：出血 一例患者因再生障碍性贫血致血小板减少而牙龈 出血 14 医学 15 医学 16 医学 实验室检查 一、血象： SAA呈重度全血细胞减少，网织红 0.005，其绝对值15109L，白细 胞2109L，血小板20109L， NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如 SAA。 17 医学 外周三系减少，淋巴细胞比例升高 18 医学 NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板 SAA血象：红细胞形态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少 19 医学 二、骨髓象： SAA多部位增生重度减低，造 血细胞明显减少，淋巴及非造血细 胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚 ，脂肪滴多。 20 医学 NSAA多部位增生减低，脂肪 组织多，造血细胞减少，淋巴及非 造血C增多，多数骨髓小粒空虚。 BM活检显示造血组织均匀减少。 21 医学 SAA骨髓象：有核细胞增生 重度减低 NSAA骨髓象：有核细胞增生 减低 22 医学 SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状 ，仅见成纤维细胞（1）、 淋巴细胞和大量网状纤维，未见 造血细胞 NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见 中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶 核粒细胞，晚幼红细胞核高度致 密，浓缩呈“炭核”样 23 医学 正常骨髓组织再障骨髓组织 （脂肪组织填充） 骨髓活检 24 医学 三、发病机制检查： CD4:CD8，Th1:Th2， CD8+T细细胞、CD25+T细细胞和 TCR+T细细胞比例，血清IL-2、IFN- r、TNF等。骨髓细细胞染色体核型 正常，铁铁染色贮铁贮铁 ，NAP强阳性 ，溶血检查检查 （-）。 25 医学 诊断与鉴别诊断 一、诊断： （一）AA诊断标准： 全血细胞减少，网织红1年。个体化，应按照患者造血功能和T细 胞恢复情况、药物不良反应等调整用药剂 量与疗程。 药物不良反应：肝、肾损害、牙龈增生 、胃肠道反应等。 3、其它：CD3单抗、MMF（骁悉）、CTX 、甲强龙等。 43 医学 （二）促造血治疗： 1、雄激素：用于全部AA。 康力龙；安雄；达那唑； 丙睾。 疗程及剂量视效果和不良反应而定。 不良反应：男性化、肝功能损害。 44 医学 2、造血生长因子：全部AA，特别 SAA。有： GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d； EPO：50-100u/kg.d。 在免疫抑制治疗后应用，维持3 个月以上为宜。 45 医学 （三）造血干细胞移植（HSCT）： 40岁以下，无感染及其他并发 症，有合适供体的SAA患者可