第11章 异常产褥 妇产科课件

大庆医学高等专科学校 第一节 产力异常 第十一章 教学目标 1.掌握宫缩乏力导致的产程延长的产程图 诊断标准；缩宫素应用的注意事项。 2.熟悉协调性宫缩乏力和不协调性宫缩乏 力的特点及处理方法。 3.了解导致产力异常的原因和对母儿的影 响。 重点与难点 重点 协调性宫缩乏力的 诊断和处理 难点 子宫痉挛性狭窄环与 病理缩复环的鉴别 关键词 产力异常 abnormal uterine action 子宫收缩乏力 uterine inertia 强直性子宫收缩 tetanic contraction of uterus 子宫痉挛性狭窄环 constriction ring of uterus 教学内容 1 产力异常分类 2 子宫收缩乏力 3 子宫收缩过强 4 概念 一、概念 产力包括子宫收缩力、腹直肌和膈肌以及 肛 提肌的收缩力，其中以子宫收缩力为主。 在 分娩过程中，子宫收缩之节律性、对称性及极 性 或强度、频率发生改变时称子宫收缩力异常。 产力异常 二、分类 协调性（低张性） 子宫收缩乏力 不协调性（高张性） 子宫收缩力异常 急产 协调性 子宫收缩过强 病理缩复环 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环 产力异常 三、宫缩乏力 （一）原因 1.头盆不称或胎位异常 2.子宫因素 3.精神因素 4.药物影响：镇静剂、宫缩剂使用不当 5.内分泌因素 6.其他：营养不良、贫血、不适当助产 产力异常 产力异常 (二）临床表现及诊断 1.协调性宫缩乏力 （1）特点：子宫收缩具有正常节律性、对称性 和 极性，但弱而无力，持续时间短、间歇期长。 （2）检查：宫缩时宫壁不坚硬，宫口扩张和胎 先 露下降缓慢，产程延长，产妇无特殊痛苦，对胎 儿 影响不大，但由于产程延长可引起疲劳、肠胀气 尿潴留。 2.不协调性宫缩乏力 （1）特点：子宫收缩失去正常节律性、对称性 和 极性，甚至极性倒置，底部弱下段强，宫缩兴奋 点 在子宫角部以下各处。 （2）检查：宫缩间歇时子宫肌不能完全放松， 不 能促使宫口扩张和胎先露，产程停滞。产妇持续 腹 痛，烦燥，胎儿易发生窘迫。 产力异常 3.产程图诊断：利用产程图讲解(图) （1）潜伏期延长 （2）活跃期延长 （3）活跃期停滞 （4）第二产程延长 （5）第二产程停滞 （6）胎头下降延缓 （7）胎头下降停滞 （8）滞产 产力异常 （三）对母儿的影响 1.对母体的影响 （1）产妇衰竭 （2）产后出血 （3）产褥感染 （4）生殖道瘘 2.对胎儿影响 （1）胎儿窘迫、新生儿窒息 （2）产伤、颅内出血 产力异常 （四）处理： 1.协调性子宫收缩乏力 有产道和或胎儿异常者及 时剖宫产，估计可以从阴道分娩的做如下处理： （1）一般处理：消除顾虑，加强营养，充分休息 （2）加强宫缩：经上述处理宫缩乏力无好转 1）灌肠及排空膀胱 2）针刺穴位：合谷、三阴交 3）人工破膜：宫口扩张3cm，胎头已衔接者 4）前列腺素：阴道后穹窿放置 产力异常 5）缩宫素静点：最常用，应注意以下问题 严格掌握适应证和禁忌证：适用于协调性宫缩 乏 力，产道和胎儿均无异常者。 用法：从低浓度（0.5%)开始，根据宫缩调整 滴 速，维持宫间隔23分，持续4060秒为宜。 专人守护：密切观察宫缩、血压、胎心，出现 宫缩过强或胎儿异常立即停止。 胎儿娩出前禁止肌注缩宫素。 产力异常 （3）剖宫产：滴注缩宫素2小时无进展或胎儿窘 迫 或产妇衰竭。 无论从阴道分娩或剖宫产，均应注意预防产 后 宫缩乏力性出血。 产力异常 2.不协调性子宫收缩乏力 （1）原则：设法恢复子宫收缩的协调性。 （2）方法： 1）肌注镇静剂如地西泮或哌替啶 ，或宫缩 恢复仍乏力，应加强。 2）不能恢复协调或出现胎儿窘迫，行剖宫产 。 产力异常 四、子宫收缩过强 （一）协调性子宫收缩过强 1.临床表现 子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子 宫收 缩力过强、过频。若产道无阻力，宫口迅速开全 ，分 娩在短时间内结束，总产程不足3小时，称急产经 产 妇多见。若有产道梗阻或子宫有疤痕，可发生病 理缩 复环或子宫破裂。 产力异常 2.对母儿影响 （1）对母体：软产道损伤、产褥感染、胎盘滞留 、 产后出血。 （2）对围生儿：胎儿窘迫、死产、新生儿窒息或 死 亡。新生儿颅内出血、感染、骨折、外伤等。 产力异常 3.处理 有急产史的产妇，提前住院待产。临产后避免灌 肠， 提前做好接产和新生儿窒息的抢救准备。胎儿娩 出时 勿使产妇向下屏气。若急产来不及消毒及新生坠 地 者，新生儿注射维生素K110mg预防颅内出血，并尽 早 注射精制破伤风抗毒素1500u。产后仔细检查软产 道，如有损伤应及时缝合。未消毒者，应给予抗 生素 预防感染。 产力异常 （二）不协调性子宫收缩过强 1强直性子宫收缩 （1）概念：指子宫颈内口以上部分的子宫肌层出 现 强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇，亦 称痉 挛性子宫收缩。常见于宫缩剂应用不当。 产力异常 （2）临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒 按。 胎位触不清，胎心音听不清。在产道梗阻时可出 现病 理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。 （3）处理：确诊后应及时应用宫缩抑制剂，若属 梗 阻性原因，胎儿存活者可剖宫产，如已死亡可酌 情毁胎。 产力异常 2.子宫痉挛性狭窄环 （1）概念：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收 缩形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性 狭 窄环。多因精神紧张、过度疲劳、不适当地应用 宫 缩剂或粗暴地进行产科检查、处理所致。 产力异常 （2）临床表现：产妇持续性腹痛、烦躁不安， 宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心时快时慢 。 阴道检查可触及较硬而无弹性的狭窄环。 （3）处理：及时纠正病因。若无胎儿窘迫，可 用解痉镇静剂，消除异常宫缩。根据宫口开大程 度、胎儿有无窘迫、狭窄环是否缓解等决定是自 然分娩、阴道助产还是剖宫产术。若胎死宫内， 可行乙醚麻醉，经阴道娩出。 产力异常 1.协调性宫缩乏力加强宫缩的方法有哪些？ 2.产力异常的产程图诊断有哪些？ 3.使用缩宫素加强宫缩时应注意哪些问题？ 思考题 练习题 1关于协调性宫缩乏力，正确的是 A.宫缩极性、对称性正常，仅收缩力弱 B.多数产妇觉持续腹痛，且产程延长 C.容易发生胎儿窘迫 D.不宜静脉滴注缩宫素 E.不易发生胎盘残留 答 案 练习题 2关于不协调性宫缩乏力，正确的是 A.宫缩间歇时子宫壁完全松驰 B.宫缩极性倒置且节律不协调 C.产妇多无不适感觉 D.较少发生胎儿窘迫 E.镇静药物的效果不明显 答 案 练习题 3第一产程活跃期延长是指超过 A.6小时 B.7小时 C.8小时 D.9小时 E.10小时 答 案 练习题 4. 第一产程活跃期停滞是指宫口不再扩张达 A05小时 B1小时 C15小时 D2小时 E25小时 答 案 练习题 5产时协调性子宫收缩乏力可用 A.缩宫素肌注 B.麦角新碱肌注 C.麦角新碱穴位封闭 D.缩宫素稀释后静滴 E.大剂量前列腺素肌注 答 案 练习题 6下述情况出现宫缩乏力，可用缩宫素的是 A.头盆不称 B.子宫不协调收缩 C.子宫颈水肿 D.低张性宫缩乏力 E.迟发性胎心减慢 答 案 练习题 7.宫缩乏力对母体的影响，与哪项无关 A.影响休息和进食 B.导致肠胀气 C.产程缩短 D.引起产后出血 E.易引起产褥感染 答 案 异常宫颈扩张曲线 返回 第二节 产道异常 第十一章 教学目标 1.掌握常见的骨产道异常的诊断标准。 2.熟悉各种骨产道异常的处理原则。 3.了解产道异常对母儿的影响。 重点与难点 重点 骨产道异常的诊断 和处理 难点 胎头跨耻征检查的方 法和临床意义 关键词 单纯扁平骨盆 simple flat pelvis 佝偻病性扁平骨盆 rachitic flat pelvis 漏斗骨盆 funnel shaped pelvis 横径狭窄骨盆 transversely contracted pelvis 均小骨盆 generally contracted pelvis 骨软化症骨盆 osteomalacic pelvis 偏斜骨盆 obliquely contracted pelvis 教学内容 产道异常 骨产道异常软产道异常 概念、分类、诊断、 对母儿影响、处理 外阴异常、阴道异常 和宫颈异常 一、骨产道异常 （一）概念 骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小 于 胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降， 影 响产程顺利进展，亦称狭窄骨盆。 产道异常 （二）分类 1.入口平面狭窄 骶耻外径15厘米 产道异常 4.均小骨盆 （1）阴道分娩：胎儿小、产力好、胎位正常 。 （2）剖宫产：胎儿较大或产力不好或胎位异 常。 5.畸形骨盆 综合分析，畸形严重应剖宫产。 产道异常 (二)软产道异常 1.外阴异常 包括会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕等， 根 据情况可行会阴后-侧切开术或剖宫产术。 2.阴道异常 包括纵膈、横膈、阴道狭窄、肿瘤及巨大 的 尖锐湿疣等，分娩时可妨碍先露部下降。需手 术 切除或剖宫取胎。 产道异常 3.宫颈异常 包括宫颈外口粘合、宫颈水肿、宫颈坚韧 、 宫颈瘢痕、宫颈癌和宫颈肌瘤等，根据情况决 定 分娩方式。 产道异常 1.临床常见的狭窄骨盆有哪些？ 2.各类狭窄骨盆如何诊断和处理？ 3.跨耻征检查有何临床意义? 思考题 练习题 X型题 1狭窄骨盆分娩时可以发生 胎膜早破 产道异常 胎位异常 妊娠期高血压疾病 子宫破裂 答案 练习题 下述哪项可疑出口狭窄？ 出口横径8厘米以下 后矢状径加横径小于15厘米 尾骨固定不动 耻骨弓小于80度 骶骨平直 答 案 练习题 下述哪些情况可疑中骨盆狭窄 骶骨前面平直 坐骨切迹小于2横指 坐骨棘向内突出 耻骨弓小于80度 坐骨结节间径小于8厘米 答 案 练习题 A2型题 30岁，孕1产0，孕39周，LOA，胎心136次/分， 胎 头已入盆，骨盆测量：髂棘间径23CM，髂嵴间径 27CM，骶耻外径20CM，坐骨结节间径6CM，后矢 状 径6.5CM,胎儿估计3000g,正确的分娩方式应该是 : A自然分娩 B会阴侧切术后自然分娩 C胎头吸引术 D产钳术 E剖宫产术 答 案 单纯性扁平骨盆 返 回 佝偻病性扁平骨盆 返 回 横径狭窄骨盆 返回 均小骨盆 返回 悬垂腹 返 回 跨耻征检查 返回 斜骨盆 返回 第三节 胎位异常 第十一章 教学目标 1.掌握持续性枕横位和枕后位的诊断和处理原 则；臀位的种类和处理原则。 2.熟悉臀位对母儿的影响和剖宫产指征；横位的 诊断和处理原则。 3.了解持续性枕横位和枕后位以及臀位的分娩机 制；面先露的诊断和处理原则。 重点与难点 重点 持续性枕横位、枕 后位和臀位的诊断 和处理 难点 持续性枕横位、枕 后位和臀位的分娩机 制 关键词 持续性枕后位 persistent occipito posterior position 持续性枕横位 persistent occipito transverse position 臀先露 breech presentation 肩先露 shoulder presentation 横 位 transverse position 面先露 face presentation 教学内容 胎位异常 持续性枕后位、 枕横位 臀先露 概念、诊断、分娩 机制、对母儿影响 处理 概述、原因、分类 诊断、分娩机制、 对母儿影响、处理 肩先露 概念、诊断和处理 胎位异常 一、持续性枕横位、枕 后位 (一)概念 在分娩过程 中及 分娩后期，胎儿枕骨一 直位 于母体骨盆的后方或侧 方， 不能向前旋转，使产程 无进 展。多见于骨盆狭窄和 胎头 俯屈不良。 胎位异常 (二)临床表现及诊断 1.宫缩乏力，产程延长 2.过早使用腹压 3.宫颈水肿 4.肛门或阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆斜 径或前后径上，大囟门在前小囟在后，横位时 大小囟门位骨盆横径上。 胎位异常 （三）分娩机制 绝大多数可转成枕前位，不 能 向前转者，可按下述方式娩出。 1.持续性枕后位 向后转45度成正枕后位娩 出，多需做较大会阴切开。 2.持续性枕横位 一般无法自然娩出，多需用 手或器械将胎头转成枕前位娩出，不易前转， 也 可向后转90度成正枕后位娩出。 胎位异常 （四）对母儿的影响 1.对产妇的影响 （1）宫缩乏力、产程延长； （2）手术助产、软产道损伤； （3）产后出血、感染； （4）生殖道瘘。 2.对胎儿的影响 胎儿窘迫、产伤、新生儿窒息 。 胎位异常 （五）处理 有指征的及时剖宫产，无道分娩 者 按如下措施处理： 1.第一产程 （1）衔接晚，耐心等待，严密观察产程和胎 心， 注意休息、饮食和大小便。 （2）产妇朝向胎背对侧侧卧。 （3）指导产妇不要过早屏气用力。 2.第二产程 根据胎头位置决定分娩方式。 3.第三产程 检查软产道，预防产后出血和感 染。 胎位异常 二、臀先露 （一）概述 最常见的异常胎位，约占分娩总 数 的，导致后出头困难，死亡率比枕 前 位高38倍，以骶骨为指示、点，有六种胎位 ， 经产妇多见。 胎位异常 （二）原因 28周前常为臀位，妊娠3032周 多 能转成头位。 1.胎儿在宫腔内活动范围过大 羊水过多、早产 。 2.胎儿在宫腔内活动范围过小 双胎、羊水过少 。 3.胎头衔接受阻 骨盆狭窄、前置胎盘、脐带过 短、脑积水、无脑儿等。 胎位异常 （三）分类 根据下肢所取姿势分为（图） 1混合臀位或完全臀位 2单臀位或腿直臀位 3足位 胎位异常 （四）诊断 1腹部检查 宫底处可触及胎头，胎心音在 脐上 听清楚 2肛门或阴道检查 可触及软而不规则的胎 臀或 足，注意与颜面和胎足的鉴别。 3B超 30周以后定胎位 胎位异常 （五）分娩机制 1.胎臀娩出 2.胎肩娩出 3.胎头娩出 胎位异常 （六）处理 1妊娠期 妊娠30周后开始矫正 （1）膝胸卧位 (图) （2）激光照射或艾灸至阴穴 （3）外倒转术 胎位异常 2分娩期 （1）剖宫产 骨盆狭窄、胎儿体重大于3500g且 存 活、软产道异常、高龄初产迫切希望胎儿存活、 胎 儿窘迫宫口未开会、初产妇足先露。 （2）经阴道分娩 1）第一产程 左侧卧位，少做肛诊，禁止灌肠 ， 勤听胎心，宫口未开全时足露出者“堵”。(图) 胎位异常 2）第二产程 导尿，初产妇作会阴切开 自然娩出 经产妇，产力强，胎儿小，产道 无 异常 臀位助产术 脐部娩出后，一般应在23分 钟 娩出胎头，不超过8分钟。 臀牵引术 胎儿全部由助产者牵引而出，对 母 儿损伤大，不宜采用。 3）第三产程 及时应用宫缩剂，常规检查软产 道。 胎位异常 三、肩先露肩 （一）概念 胎体纵轴与母体纵轴相垂直的横产 式，即胎体横卧于母体骨盆入口之上，先露部为 肩，称为肩先露，亦称横位。以肩胛骨为指示点 ， 有4种胎位，是对母儿最不利的胎位，足月活胎 不 能经阴道娩出。发生原因与臀先露相同。 胎位异常 （二）诊断 1.腹部检查 母体腹部一侧可触及胎头，另一侧 可触及胎臀，忽略性横位可见病理缩复环。 2.阴道检查或肛查 可触及胎儿肩胛骨、肩峰、 肋骨、腋窝等 3.B超检查 胎位异常 （三）处理 1.妊娠期 发现肩先露，及时纠正，纠正方法同 臀位 2.分娩期 如果为肩先露，无论宫口扩张程度， 均应剖宫产分娩。如果胎儿以死亡，而孕妇无其 他 合并症，宫口开全，可毁胎后经阴道分娩。 思考题 1.持续性枕后位、枕横位对母儿影响? 2.臀先露临床分类? 3.臀先露妊娠期如何处理？ 4.臀先露剖宫产指征有哪些？ 5.肩先露如何处理? 练习题 A1型题 持续性枕横位、枕后位时的第一产程处理，正 确的是 A.偶尔能转成枕前位自然分娩 B.应给予充分的试产机会 C.让产妇朝向胎背的方向侧卧 D.指导产妇及早迸气用力 E.以上都不是 答 案 练习题 A2型题 初产妇，39周，宫口开全2小时，产妇频频用力 仍 未见胎头拨露，阴道检查：宫口开全，胎儿骨质 部 分S+3，矢状缝与骨盆前后径一致，大囟门在前 方，诊断为: A持续性枕后位 B持续性枕横位 C前不均倾位 D枕前位 E高直位 答 案 持续性枕后位 返回 膝胸卧位 返回 堵外阴 返回 胎手与胎足鉴别 返回 胎臀与颜面的鉴别 返回 外倒转术 返回 第三节 胎位异常 第十一章 教学目标 1.掌握持续性枕横位和枕后位的诊断和处理原 则；臀位的种类和处理原则。 2.熟悉臀位对母儿的影响和剖宫产指征；横位的 诊断和处理原则。 3.了解持续性枕横位和枕后位以及臀位的分娩机 制；面先露的诊断和处理原则。 重点与难点 重点 持续性枕横位、枕 后位和臀位的诊断 和处理 难点 持续性枕横位、枕 后位和臀位的分娩机 制 关键词 持续性枕后位 persistent occipito posterior position 持续性枕横位 persistent occipito transverse position 臀先露 breech presentation 肩先露 shoulder presentation 横 位 transverse position 面先露 face presentation 教学内容 胎位异常 持续性枕后位、 枕横位 臀先露 概念、诊断、分娩 机制、对母儿影响 处理 概述、原因、分类 诊断、分娩机制、 对母儿影响、处理 肩先露 概念、诊断和处理 胎位异常 一、持续性枕横位、枕 后位 (一)概念 在分娩过程 中及 分娩后期，胎儿枕骨一 直位 于母体骨盆的后方或侧 方， 不能向前旋转，使产程 无进 展。多见于骨盆狭窄和 胎头 俯屈不良。 胎位异常 (二)临床表现及诊断 1.宫缩乏力，产程延长 2.过早使用腹压 3.宫颈水肿 4.肛门或阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆斜 径或前后径上，大囟门在前小囟在后，横位时 大小囟门位骨盆横径上。 胎位异常 （三）分娩机制 绝大多数可转成枕前位，不 能 向前转者，可按下述方式娩出。 1.持续性枕后位 向后转45度成正枕后位娩 出，多需做较大会阴切开。 2.持续性枕横位 一般无法自然娩出，多需用 手或器械将胎头转成枕前位娩出，不易前转， 也 可向后转90度成正枕后位娩出。 胎位异常 （四）对母儿的影响 1.对产妇的影响 （1）宫缩乏力、产程延长； （2）手术助产、软产道损伤； （3）产后出血、感染； （4）生殖道瘘。 2.对胎儿的影响 胎儿窘迫、产伤、新生儿窒 息。 胎位异常 （五）处理 有指征的及时剖宫产，无道分娩 者 按如下措施处理： 1.第一产程 （1）衔接晚，耐心等待，严密观察产程和胎 心， 注意休息、饮食和大小便。 （2）产妇朝向胎背对侧侧卧。 （3）指导产妇不要过早屏气用力。 2.第二产程 根据胎头位置决定分娩方式。 3.第三产程 检查软产道，预防产后出血和感 染。 胎位异常 二、臀先露 （一）概述 最常见的异常胎位，约占分娩总 数 的，导致后出头困难，死亡率比枕 前 位高38倍，以骶骨为指示、点，有六种胎位 ， 经产妇多见。 胎位异常 （二）原因 28周前常为臀位，妊娠3032周 多 能转成头位。 1.胎儿在宫腔内活动范围过大 羊水过多、早产 。 2.胎儿在宫腔内活动范围过小 双胎、羊水过少 。 3.胎头衔接受阻 骨盆狭窄、前置胎盘、脐带过 短、脑积水、无脑儿等。 胎位异常 （三）分类 根据下肢所取姿势分为（图） 1混合臀位或完全臀位 2单臀位或腿直臀位 3足位 胎位异常 （四）诊断 1腹部检查 宫底处可触及胎头，胎心音在 脐上 听清楚 2肛门或阴道检查 可触及软而不规则的胎 臀或 足，注意与颜面和胎足的鉴别。 3B超 30周以后定胎位 胎位异常 （五）分娩机制 1.胎臀娩出 2.胎肩娩出 3.胎头娩出 胎位异常 （六）处理 1妊娠期 妊娠30周后开始矫正 （1）膝胸卧位 (图) （2）激光照射或艾灸至阴穴 （3）外倒转术 胎位异常 2分娩期 （1）剖宫产 骨盆狭窄、胎儿体重大于3500g且