模块十七 医疗与护理文件记录课件

制作人：孔园园 主讲人： 【新课导入】 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛 1天”入院，查体，T；36.8，P：92次/分 ，R：21次/分，BP：152/94mmHg，入院 诊断为不稳定性心绞痛。医嘱：异山梨酯 5mg立即舌下含服，心肌酶谱测定，心电 图，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，5% 葡萄糖溶液250ml+复方丹参10ml静脉滴注 1次/日，吸氧等。 对于该病人应遵循那些记录原则？ 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力： 能根据案例资料完整绘制 体温单，正确进行住院病历，出院病历的 排列。 2.专业理论知识：能完整叙述病案记录的原 则和保管要求，准确说出医嘱处理的基本 原则，以及病室报告的书写顺序和要求。 3.职业核心能力： 具有沟通能力，及时、准 确、客观、完整的记录能力以及慎独能力 护理文书 是指根据卫生部相关文件 规定，由护士记录患者住院期 间病情变化及各项护理活动等 内容的文字资料。 【教-学-做 】 一、医疗与护理文件记录的意义 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据 二、医疗与护理文件记录的原则 1、及时 2、准确 3、清晰 4、简要 5、完整 三、医疗与护理文件记录的保管 （一）管理要求 1、各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后 必须放回原处。 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、 防止污染、破损、拆散、丢失。 3、根据医疗事故处理条例规定，病人及家属 有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4、医疗护理文件应妥善保存，体温单、医嘱单、 特别护理记录单等作为病历的一部分随病历放置， 病人出院后送病案室长期保存。 三、医疗与护理文件记录的保管 1、住院期间病人病历排列 顺序 （1）体温单 （2）医嘱单 （3）入院记录 （4）住院病历首页 （5）住院证 （6）门诊或急诊病历 2、出院（转科、死亡）后 病人病案排列顺序 （1）住院病历首页 （2）住院证 （3）出院或死亡记录 （4）体温单 （5）各种费用清单 （6）门诊病历 （二）病历排列顺序 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征 及有关情况，以护士填写为主。 内容包括： 眉栏 4042之间填写 体温、脉搏和呼吸绘制栏 底栏 （一）眉栏 内 容 姓名、性别、年龄、 科别、病室 入院日期 病历号 住院日数 手术/分娩后日数 填写要求 填写整齐，用蓝黑钢 笔或碳素墨水笔正楷 填写，数字除特殊说 明外，均使用阿拉伯 数字表示，不书写计 量单位。 日 期2013-12-2627282930312014-1-1 住院日数1234567 手术后日数 住院日期首页第一日需填写年月日 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1” 连续写至出院 跨年及跨年度第一日需填写年月日 跨月的第一日应填写月日 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计 算，连续写14天，若在14天内，进行了第 二次手术，则将第一次手术天数做为分母 ，第二次手术的天数作为分子填写 日 期3-2627282930314-1 住院日数891011121314 手术后日数561/72/83/94/105/11 （三）体温、脉搏绘制栏 （二）40-42 之间的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、 手术、分娩、出院、死亡等； 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制 填写时分； 手术时间，不填写具体时间； 转入时间，“转入时分”（转入科 室 填写）； 死亡时间，“死亡时分” 记录示范 （三）体温、脉搏、呼吸绘制 口温用蓝色“”表示 腋温用蓝色“”表示 肛温用蓝色“”表示 体温不升在体温描述栏35一下写“T不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律不测 相邻的两次符号之间用蓝线相连 体温 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示， 划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降 温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连 ） 脉搏用红色“” 心率用红色“” 心率与脉搏重叠用红色“ ” 相邻的两次符号之间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连 ，并在两曲线之间，用红线斜线填满 脉搏 呼吸 使用呼吸机患者的呼吸在呼吸 记录区相应的时间栏内以 “A ” 表示， 用蓝黑钢笔或碳素墨水笔 以阿拉伯数字填写在相应 的呼吸栏内，如每日记录 呼吸2次以上，应在相应 的栏目内上下交错记录， 第一次呼吸应记录在上方 。 呼吸记录范例 （四）底栏 u血压 u出入量 u小便 u大便 u大便次数 u体重 u身高 u药物过敏 u特殊治疗 u空格栏 记录频次 新入院患者应当 日和每周测一次 并记录，若为下 肢血压应标注 血压 记录方式 收缩压/舒张压 如：130/80 特殊情况按医嘱测 量并记录 记录前一日24小时的小便 次数或小便量，填入相应 日期内，以毫升计算。 小便 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内 ，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如：入量：18h：2500 出量：18h：1500 出入量 记录患者前24小时的大便次数， 无大便“0” 灌肠“E” 灌肠后大便一次“1/E” 灌肠两次后大便三次“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次 “1 2/E” 大便失禁或人工肛门“” 大便次数 记录频次 新入院当日测 量一次并记录 ，无特殊医嘱 每周测量一次 并记录 体重 特殊情况 如因各种原因 不能测量者， 在体重栏内可 填上“平车或 卧床” 计量单位为公斤（）！ 新入院患者当 日应当测量身 高并记录 记录单位为厘 米（cm） 身高 药物过敏 用黑蓝笔写药物名字及括号 ，阳性用红笔写“”表示， 如有过敏史应用红笔记录过 敏的药物。 特殊治疗 n如记录特殊药物的 治疗用量及特殊治 疗等，由医师填写 。 可作为需观察增加 内容和项目，记录 皮肤情况、管理情 况、活动能力。 空格栏 （五）页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 分组练习体温单的绘制，看哪组同学绘制的 规范。 护考链接 3、在4042横线之间用红色水笔在相应的时间 栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转 入时间、转科、出院时间、死亡时间。 4、物理降温或药物降温后30分钟再测体温。 5、若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率。 1、医疗和护理文件的东书写要及时、准确、真实 、完整、简明扼要、清晰。 2、眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。 （一）及时 （二）准确 （三）客观 （四）完整 （五）简要 （六）清晰 课堂小结 一、医疗护理文件记录的意义 。 二、医疗护理文件记录的原则 。 三、医疗护理文件记录的保管 。 四、体温单。 1、排列出院病历， 体温单的上面是 A.检验报告单 B.医嘱单 C.病史及体格检查 D.护理记录单 E.住院病历封面 2、体温单上的呼吸 记录符号为 A.红“” B.红“” C.蓝“” D.蓝“” E.蓝“” 3、物理降温后的体 温绘制符号及连线 是 A.红点红虚线 B.蓝点蓝虚线 C.红圈红虚线 D.蓝圈蓝虚线 E.红圈蓝虚线 4、根据医疗文件书写要 求，下列哪项不妥 A.记录必须及时，准确 ，真实，完善 B.内容简明扼要，医学 术语应用确切 C.文笔通畅 D.眉栏项目必须填写完 整 E.日夜班均用蓝钢笔书 写 5、关于医疗文件的保管， 不当的是 A.病人出院后文件交病案 室保管 B.病人家属有权复印所有 文件 C.文件应放置在规定位置 D.检验单应及时粘贴防丢 失 E.应保持文件的清洁、整 齐和完整 6、根据医疗文件书写要求 ，下列哪项不妥 A.眉栏项目必须填写完整 B.内容简明扼要，医学术语 应用确切 C.文笔通畅 D.记录必须及时、准确、真 实、完善 E.日夜班均用蓝钢笔书写 7、.医疗护理文件的重 要性与下列哪项无关 A.反应医院的医疗护理 质量 B.临床工作的原始文件 记录 C.提供医学统计的原始 资料 D.法律上的证明文件 E.病人流动情况的依据 8、住院病历的首页是 A.入院记录 B.护理病案 C.体温单 D.医嘱单 E.病程记录 9、出院病案首页为 A.病程记录单 B.入院记录单 C.医嘱单 D.体温单 E.住院病案首