医学ppt胸痛的鉴别诊断新

急性胸痛鉴别诊断 *2 胸痛的概念 胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相 邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征 。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊 从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸 痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至 关重要。 病 因 o 多见 至少有30种疾病 o 胸痛或胸部不适占急诊20-30。 o 急诊： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） o 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病 、消化道病变、精神疾患 o 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 胸痛分类 心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病- 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病 主要危及生命的胸痛 o 急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） o 肺栓塞(PE) o 急性主动脉夹层 o 张力性气胸 鉴别诊断 特征 o 部位、范围 o 性质、放散 o 时间（发作和持续） o 诱因、加重及缓解因素 o 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮 疹) o 与活动、呼吸的关系 o 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理 查体 o 皮肤：皮肤苍白、发汗 o 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 o 血管：颈静脉怒张、脉搏 o 神经系统：运动异常 鉴别诊断 *8 重要的症状、体征 o 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE o 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI o 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加 ）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE o 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高 峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动 脉夹层 鉴别诊断 *9 重要的症状、体征 o 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 o 呼吸困难：心力衰竭 o 呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 o 上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反 流性疾病 鉴别诊断 重要的辅助检查 o 必查：心电图、胸片 o 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉 造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI 鉴别诊断 重要的辅助检验 o心肌酶及标记物（注意时间特征） o肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高， TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高 ） o血常规及血型 o凝血功能 鉴别诊断 o 建立重点排除疾病组 o 逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大 血管腹部膈下病变 o 考察确诊条件，必要时增加检查 o 确诊 诊断思路 心血管疾病所致胸痛特点 p 多有高血压、心脏病史; p 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于 剑突下, 并可向左肩放射; p 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转 或终止; p 血压常有改变(降低或增高); p 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 p 心电图多有异常。 典型心绞痛 1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解 p 具备上述三条为典型心绞痛 p 有二条为不典型心绞痛 p 少于一条为非心原性胸痛 急性心肌梗死 o 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠 中发生 o 疼痛程度重、范围广 o 持续时间长，超过30分钟 o 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 o 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 急性心肌梗死的诊断 o 典型的临床表现。 o 心电图异常。 o 特异性心肌标志物升高。 三项中任何二项存在即可确诊AMI 肺 栓 塞 o 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸 困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 o 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿 瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 o 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 o 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 o 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 o 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、 轨道征和肺动脉完全闭塞。 o 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 *18 肺 栓 塞(PE) 总分6分 高度; 2-6分 中度; 100次/分钟1.5 4W内运动减少/外科手术1.5 DVT临床症状和体征3 与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3 癌症1 咯血1 Wells评分 主动脉夹层 o 70岁以上的男性占75 o 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合 症、结缔组织病、Tu