重型再生障碍性贫血的造血干细胞移植治疗ppt课件

1 1 重型再生障碍性贫血的 造血干细胞移植治疗 张凤奎 2 2 再生障碍性贫血治疗 支持治疗：规避全血细胞减少相应症 状和风险 目的治疗： 抑制免疫，以免损害进一步加重，并 使残存的正常或受损干细胞恢复造血(IST) 补充和替代极度数量减少和受损的造 血干细胞（allo-SCT） 3 3 STEM CELL TRANSPLANTATION (SCT) 干细胞来源：骨髓造血干细胞移植 外周血 脐带血 混合造血干细胞移植 HLA相合程度：同基因 异基因：HLA相合同胞供者 HLA相合无关供者 HLA半相合SCT 预处理类型：清髓性 非清髓性 4 4 同基因造血干细胞移植 1961年Robins开创了骨髓移植治疗AA的先河 约半数患者不经预处理，仅输注同基因造血干细 胞即可重建骨髓造血 另约半数患者须经免疫抑制预处理方可重建造血 少数虽经免疫抑制预处理也不能重建造血 无GVHD 适于该疗法的患者过少, 长生存率89% 更主要的是理论意义 干细胞缺乏 免疫损伤造血干细胞 造血微环境改变 5 5 同基因造血干细胞 移植预处理问题 存在活动性免疫异常 HD-CTX 未处理移植失败后，再次SCT加 用预处理有效 6 6 HLA相合同胞供者的骨髓移植 1/3左右患者可找到合适供者 例数最多，经验最多，疗效改善最明显 19711998年欧洲骨髓移植登记处2077例 SAA 进行BMT治疗 同基因：37例 HLA相合同胞供者：1759例 其他类型移植：281例 疗效：5年生存率： 1990年以前：56%（N=915) 1990年以后：80%（N=844) 7 7 存在的主要问题 植活失败 GVHD 预处理方案的早期和晚期并发症 8 8 植活失败 植活失败发生率：5%15% 原发植活失败：移植后21天无血液学恢复 后续植活失败：短暂植活，完全或部分恢复造血， 后再恢复SAA ANC0.5x109/L中位时间:14天（1049） 血小板2x109/L中位时间:22天（8150天） 6年无病生存：植活失败：72% 无植活失败：93.5% HJ Kim et al. BMT2003,31:7986 9 9 植活失败 A.预处理免疫抑制不足 B.移植前血制品输注 C.植入细胞数 D.移植后免疫抑制 E.去T移植 1010 HLA相合同胞 供者移植：预处理 大剂量免疫抑制剂：CTX 其他 去除或抑制致再障的活动性免疫异常 去除或抑制受者能识别和排斥移植物 的免疫能力 1111 预处理免疫抑制强度 CTX 120200mg/Kg 加照射 全身照射 3Gy 全淋巴照射 67.5 Gy 胸腹联合照射 67.5 Gy 甲基苄肼6.25mg/kg/d x6d CTX+ATG/ALG 1212 植活失败：R Arranz et al. BMT,2002,29:205 160例同胞相合BMT 8例（5%）原发植活失败 16例（10%）后继植活失败 与移植年代、预处理含否照射、GVHD预防含否 CsA相关 与患者性别、再障严重类型、移植前治疗与否、 感染出血、供受者性别、ABO相合与否无关 1313 不同年代患者、供者、移植方法 对治疗结果的影响 (R Arranz et al. BMT2002,29:205) 西班牙19781997，n=176 变量 BMT年代 （%） p III: 0 cGVHD: 3/18(17%), limited TRM: 3(1植活失败,PBSCT后IV GVHD; 1曲霉菌；1曲霉菌+CMV肺炎） EFS: 10年86%（median follow-up 70 months) 1616 植入细胞数 3x108/Kg BM+PB(去T) 白膜：移植失败减少；GVHD增加 PBSCT(去T):移植失败增加; GVHD减少(cGVHD减少) 1717 植入细胞数 HJ Kim, et al. BMT,2003,31:79 MNC: (2.31.9)x108/kg CD34+: (11.210.4) x106/kg 植活失败：16/113 (14.1%) 大量输血者植活失败：大剂量干细胞组: 5.6% 单纯骨髓干细胞： 30.3% p=0.031 少量输血者植活失败： 单纯骨髓干细胞： 13.1% 植入CD34+细胞在2.06.0 x106/kg范围内与更好活存 关，更大数量对存活和排斥影响不大 1818 移植后免疫抑制 主要用于GVHD预防 影响移植失败率 多数认为MTX加CsA可减少移植失败 1919 不同年代患者、供者、移植方法 对治疗结果的影响 (R Arranz et al. BMT2002,29:205) 西班牙19781997，n=176 变量 BMT年代 （%） p 29岁岁 干细细胞来源（骨髓，骨髓+外周血） 2424 cGVHD 常100天以后 2050%，年龄相关 局部病变预后好 全身病变预后差，死亡率高 影响长期生存及生存质量 晚期死亡最主要原因 治疗效果不理想 2525 cGVHD发生相关因素 HJ Kim, et al. BMT,2003,31:79 供者年龄 输入CD34+细胞数 二者边缘相关 2626 GVHD发生与年龄相关 儿童：1520% 成人：4050% 2727 20 40 60 80 100 age 20y 2140y 40y IIIV aGVHD cGVHD 发 生 率 (% ) 国际骨髓移植登记处，19911997 Horowitz MM,2000 年龄与GVHD发生 2828 cGVHD发生未获明显控制（西雅图） M Goerner, et al. Bio Blood 雄激素;G-CSF 无关供者BMT 其他试验中疗法 HLA精确配型 支持治疗 5050 如将经济承受能力纳入考虑： 1. BMT 可 BMT 否 2. IST 可 ATG+CsA 否 3. MD-CTX 4. 一般支持治疗 5151 血研所SCT治疗5例SAA结果 诊断 性别/年龄 移植方法 预处理 GVHD预防 生存情况 1. SAA-I M/49 PBSCT CTX+ATG CsA+MTX 4+year 2. SAA-I M/12 PBSCT CTX+ATG FK506+MTX +2月排斥， 2nd SCT 死于 IP 3. SAA-I F/21 PBSCT Bu+CTX+ATG CsA+MTX 4+year 4. SAA-I F/8 UBSCT CTX+ATG+CD25+Fla FK506 恢复自身造血 活存1+year 5. SAA-II M/14 半相合BMT CTX+TBI+Mel+Fla FK506+MTX 活存6+月 5252 5例患者MD-CTX治疗前临床实验室特征 患者 性别/年龄 诊断 MD-CTX 曾治疗 血常规 （岁） 前病程 Hgb* WBC# Plt# 1 男/45 VSAA 3月+ 无 54 0.47 10 2 女/16 SAA 35天 无 71 1.95 19 3 男/24 VSAA 4月+ 有 52 1.33 8 4 男/14 VSAA 1月+ 无 67 0.76 8 5 男/13 VSAA 17天 无 53 1.45 8 5353 MD-CTX治疗及转归 患者 CTX总 合并 转归 生存 3个月血常规 量(g) 用药 时间 Hgb* WBC# Plt# 1 5.4 CsA PR,死亡 5个月