缺血性卒中的病理生理机制上传论坛

缺血性卒中的病理生 理机制 高 山 北京协和医院神经内科 2012年1月22日上传叩诊锤论坛 高山 穿支动脉疾病 大动脉病变 心脏病变 其他原因 高山 病理生理机制 心脏病变 高山 高山 病理生理机制病理生理机制 心脏的栓子脱落 房颤 高山 二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房颤、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数20um）栓子外溢与血流再通情况 栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通 栓子及时外溢 组织正常 栓子不能及时外溢 侧枝不好 组织坏死 高山 栓子完全外溢后血流才有可能再通 更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况 但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效 地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常 高山 纤溶/冲刷 栓子外溢 栓子被清除掉了 高山 高山 大动脉粥样硬化所致脑梗死的发病 机制 1、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉 （颅内有发出穿支的大动脉） 3、血流灌注下降+斑块或血栓脱落 （栓子清除下降） 2、斑块或血栓脱落（动脉-动脉栓塞） 高山 病理生理机制病理生理机制 大动脉病变 侧枝代偿侧枝代偿 前循环动脉病变前循环动脉病变 后循环动脉病变后循环动脉病变 病因病因 粥样硬化粥样硬化 烟雾病烟雾病 大动脉炎大动脉炎 动脉夹层动脉夹层 其他其他 发病机制发病机制 粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死其他导致脑梗死 高山 内有血栓形成 如何导致脑梗死的？ 烟雾病者管腔狭窄， 那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？ 高山 Yasuyuki Iguchi ,at al. Takeshi Inoue. Microembolic signals are associated with progression of arterial lesion in Moyamoya disease: A case report. Journal of the Neurological Sciences 260 (2007) 253255 记录到大量MES是血栓形成期，活动、进展 10天后 高山 病理生理机制病理生理机制 大动脉病变 侧枝代偿侧枝代偿 前循环动脉病变前循环动脉病变 后循环动脉病变后循环动脉病变 病因病因 粥样硬化粥样硬化 烟雾病烟雾病 大动脉炎大动脉炎 动脉夹层动脉夹层 其他其他 发病机制发病机制 粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死其他导致脑梗死 高山 大动脉炎患者微栓子监测 18例TA患者 4例MES(+) 阳性率22% 动脉-动脉栓塞 直接证据 Emre Kumral etc. Microembolus Detection in Patients With Takayasus Arteritis. Stroke 2002;33;712-716 高山 10天后 Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010 高山 栓子来源？ D TCD发泡试验 排除右向左分流 不支持 心源性 栓塞 Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010 高山 可能性不太大 心脏检查往往是正常的 不允许大栓子通过 高山 CCA残端 Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010 高山 CCA残端血栓形成 Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010 高山 高山 病理生理机制病理生理机制 大动脉病变 侧枝代偿侧枝代偿 前循环动脉病变前循环动脉病变 后循环动脉病变后循环动脉病变 病因病因 粥样硬化粥样硬化 烟雾病烟雾病 大动脉炎大动脉炎 动脉夹层动脉夹层 其他其他 发病机制发病机制 粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死其他导致脑梗死 高山 如何导致脑梗死的？ 动脉夹层管腔狭窄， 那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？ 高山 D.H. Benninger, Mechanism of Ischemic Infarct in Spontaneous Carotid Dissection. Stroke. 2004;35:482-485. 100% 提示 动脉到动脉栓塞机制 低灌注/栓子清除下降 （全部都有区域梗死，额外有交界区梗死） 作者得出结论： 颈内动脉夹层导致脑梗死的主要机制 -是血栓栓塞性梗死（动脉到动脉栓塞） -而不是血流动力学导致的低灌注梗死 高山 不是动脉狭窄后 低灌注导致梗死 而是动脉狭窄后血栓形成 脱落导致的栓塞性梗死 高山 病理生理机制病理生理机制 大动脉病变 侧枝代偿侧枝代偿 前循环动脉病变前循环动脉病变 后循环动脉病变后循环动脉病变 病因病因 粥样硬化粥样硬化 烟雾病烟雾病 大动脉炎大动脉炎 动脉夹层动脉夹层 其他其他 发病机制发病机制 粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死其他导致脑梗死 高山 发病机制发病机制 粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死其他导致脑梗死 狭窄处血栓形成，脱落 导致 动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞 是动脉狭窄后导致脑梗死最重要的发病机制 高山 病理生理机制病理生理机制 心脏的栓子脱落 大动脉病变 房颤 非房颤其他心脏疾病 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他原因 血栓或斑块堵塞分支、动脉到动脉栓塞、灌注降低 高山 穿支动脉疾病 大动脉病变 心脏病变 其他原因 高山 纤维玻璃样变/脂质玻璃样变 Chen XY, Wong KS, et al. Chen XY, Wong KS, et al. CerebrovascCerebrovasc Dis. 2008. 25(1-2): 74-80. Dis. 2008. 25(1-2): 74-80. Klein IF, et al. Klein IF, et al. CerebrovascCerebrovasc Dis. 2010. 29(2): 140-5. Dis. 2010. 29(2): 140-5. Lammie GA, et al. Stroke. Lammie GA, et al. Stroke. 1997. 28(11): 2222-9.