脓毒症指南ppt课件

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 2004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治 方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓 毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒 症运动（SSC）的第阶段，一个国际性努力来 提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。联合 另外的一些组织，这个工作组在2006年和2007年 再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证 据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些 建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症 和脓毒症性休克的病人。需要指出的是，当医生 面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的 建议不能取代临床医生的决策。 GRADE系统 1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做) A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究) A.初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低 ，血乳酸4mmol/L，低血压出现后应低血压出现后应尽快转入 ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血 氧饱和度 65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标 （2C） B.诊断 1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！ 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内 置管处的血液标本，同时应尽可能在使用 抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、 脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感 染源的其他体液(1C)。 2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（ 1C) E C.抗生素治疗 1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出 现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生 素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不 能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。 2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑 病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并 且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够 高（1B) D 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床 治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用 (1C)。 C.抗生素治疗 2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者, 建议采取联合治疗(2D) 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 (2D)。 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 (2D)。 3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病 灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患 者,应适当延长疗程(1D)。 D 感染源控制 1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜 炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快 寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6 小时以内完成(1D)。 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否 有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓 肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除 可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感 染的源头控制(1C)。 D.感染源控制 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感 染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织 之后,再进行干预(2B)。new 3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤 最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流 而不是外科引流(1D)。 4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成 为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 (1C)。 E.液体疗法 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有 证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。 b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 e.晶体液更便宜。 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机 械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液 体治疗(1C)。 E.液体疗法 3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力 学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。 3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须 给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。 3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没 有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。 F.血管加压类药物 推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以 保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加 量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定 MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压 时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药 )(1C)。 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒 性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激 素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素 作为首选药物(2B)。 F.血管加压类药物 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量 多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚 无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者 建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续 的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方 案。 G. 正性肌力药物 在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提 示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺 (1C)。 2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 G. 正性肌力药物 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏 疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁 胺是首选的心肌收缩药物。 如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血 管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药 如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。 d. 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究 未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益 。 H. 糖皮质激素 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血 压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不 建议行ACTH兴奋试验(2B)。 3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。 4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮 质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使 用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。 H. 糖皮质激素 5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗 (2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患 者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A) 。 7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内 分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使 用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。 I.重组人类活化蛋白C(rhAPC) 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死 亡危险(大多数APACHE25或有多器官功能衰 竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC 治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 B 2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数 APACHE5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含 量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险, 应考虑使其采取俯卧位(2C)。 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型 多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ ARDS患者死亡率。 A 机械通气 6A. 如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸 和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。 6B. 建议床头抬高30-45度(2C)。 7. 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻 度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动 力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、 主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B) 。 避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和 麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的 NIV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血 症患者中,只有小部分适合该方法。 A 机械通气 8. 推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自 主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以 下条件: 可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药), 没有 新的潜在严重疾患, 只需低通气量和低PEEP, 面罩 或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力 支持、持续气道正压(CPAP,5 cmH2O)或T管进行自主呼 吸试验(1A)。 9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A) 。 10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策 略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。 B 镇静、麻醉、肌松药 机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻 醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和 住ICU天数。 如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴 达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/ 再点滴药物(1B)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械 通气和住ICU的时间。 鉴于停药后肌松药持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免 应用肌松药(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续 点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B) 但一项随机 对照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输 送和氧耗。 因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管 或通气时,不建议应用NBMA。 C 血糖控制 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉 胰岛素治疗控制血糖(1B)。 建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每1-2小 时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理, 因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。 一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示,采用强化静脉胰 岛素治疗(Leuven 方案),将血糖控制在80110 mg/dl,可降低ICU死亡 率。对住ICU超过5天的患者还减少了器官功能障碍,缩短了住ICU时间 。但患者发生低血糖的风险增加约3倍。 两项研究提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145180 mg/dl。 一项大样本观察性研究(7049例)发现,降低平均血糖水平与减少血糖波 动同样重要。 D 肾脏替代治疗 1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治 疗与间断血液透析等效(2B)。 2. 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持 液体平衡(2D)。 两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者 院内死亡率无显著差异。 两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目 标。 总之,目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰 竭时选择何种替代治疗模式的结论。 E 碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用 碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的 高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐 水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、 或减少升压药需求无明显差异,但研究较少纳入pH7.15 的患者。 碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减 少血清离子钙,但这些参数与患者预后的关系不确定。碳 酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压 药需求的影响尚不清楚。 F 预防深静脉血栓形成 对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日 2- 3次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT), 除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动 性出血、近期脑出血等(1A)。 2. 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜 (GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。 3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形 外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或 无法实施(2C)。 4. 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对非常高 危的患者,建议使用LMWH而非UFH(2C)。 G 预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或 质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的 上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增 加VAP风险。 Cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分 析表明,H2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。 两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效。 H 选择性肠道净化 专家对选择性肠道净化 (SDD)问题分歧较大,赞成和反对 使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患 者使用SDD的建议。 经验显示,预防性使用SDD(肠内非吸收性抗生素和短疗 程静脉抗生素)可减少感染(主要是肺炎),降低重症及创 伤患者的总死亡率,而不增加革兰阴性菌耐药风险。 对两项前瞻性盲法研究分析显示,SDD可降低因原发感染 收入ICU的患者的院内(二级)感染,并可降低其死亡率。 对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能 为预防继发性感染。 SDD主要作用为预防VAP,因此有必要对SDD与非抗菌VAP 干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万 古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出现耐药革兰阳性 菌感染的可能。 I. 支持限度的考虑 推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划,包括 可能的转归与现实的治疗目标(1D)。 关键的建议(1) 脓毒症患者在诊断后的最初6小时早期目标性复苏（1C） 应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源（1C） 在脓毒症诊断后的1小时内使用广谱抗生素治疗（1B） 应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理 以便采用合适的窄谱抗生素（1C） 抗生素使用时间一般为7-10天，可根据临床反应调整(1D) 感染源控制方法的选择要注意权衡利弊（1B） 液体复苏要注意循环灌注压力（1C） 液体复苏的速率取决于循环灌注压的升高，但是对组织灌注 没有改进（1D） 关键的建议 (2) 用血管升压药去甲肾上腺素或多巴胺来维持最初的复苏 目标平均动脉压65mmHg （1C）对液体补充充足但心输 出量仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加 心输出量或者把正性肌力药和血管