子宫颈肿瘤 ppt课件

子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 Carcinoma Carcinoma of Cervix of Cervix UteriUteri 温州医科大学附属第一医院 郑静洁 目目 录录 子宫颈癌子宫颈癌 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变 一 二 目目 录录 Etiology Etiology EpidemiologyEpidemiology1 2 Histological Histological Occurrence Occurrence & Development& Development3 Pathology & Pathology & Route of MetastasisRoute of Metastasis4 Clinical Clinical Staging&Clinical Staging&Clinical manifestationmanifestation5 Diagnosis & Treatment & PreventionDiagnosis & Treatment & Prevention6 EpidemiologyEpidemiology n占妇女恶性肿瘤第2位 n全世界每年新诊断病例 49.3万 n83%来自发展中国家 n全世界每年死亡 27.4万例 n中国每年新发13.15万例 n中国每年死亡 2万例 EpidemiologyEpidemiology n我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69% （农村63.71%；城市78.4%） n在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的 第2位降至第8位 时间死亡率世界排位 70年代初11.34/10万高 90年代 3.89/10万 2008年 2.87/10万 中等 EpidemiologyEpidemiology n n 发病平均年龄减少了发病平均年龄减少了2020岁：岁： n n 1955195519641964年：年：5656岁岁 n n 1995 1995 20042004年：年：4444岁岁 n n 年轻子宫颈癌（年轻子宫颈癌（3535岁）所占比例变化趋势：岁）所占比例变化趋势： n n 1953 1953 19861986年：年：9%9% n n 1995 1995 20042004年：年：2525% % EpidemiologyEpidemiology 过早性生活 性生活紊乱 高危男子性 接触 早年分娩、 密产、多产 性活跃病毒感染致癌因素其他 HPV感染（ 16、18亚型） 单纯疱疹病 毒型 人巨细胞病 毒 吸烟 致癌剂 经济状况经济状况 种族和地理种族和地理 环境环境 口服避孕药口服避孕药 免疫抑制免疫抑制 EtiologyEtiology l l 转化区（转化区（移行带移行带transformation zonetransformation zone）： 原始原始和生理鳞和生理鳞- -柱状交接部之间的柱状交接部之间的区域区域 Histological Occurrence & Development 原始鳞-柱状交接部 幼女、绝经后妇女 受低雌激素影响 生育年龄 受高雌激素影响状态 原始鳞-柱状交接部外移 原始鳞-柱状交接部外移 鳞状上皮化生 鳞状上皮化 外移的原始鳞-柱状交接部 生理鳞-柱 状交接部 鳞状上皮化生 鳞状上皮化 外移的原始鳞-柱状交接部 生理鳞-柱状交接部 转化区 子宫颈癌演变过程子宫颈癌演变过程 n n 转化转化区反复变动过程中受致癌因素的区反复变动过程中受致癌因素的刺激刺激 n n 量变到质变量变到质变, ,渐变到渐变到突变突变 PathologyPathology CINCIN分级分级 n n CIN CIN I I 级轻度异形级轻度异形 n n CIN II CIN II 级中度异形级中度异形 n n CIN III CIN III 级重度异形和原位癌级重度异形和原位癌 CIN I CIN I 级级 1/3 CIN II CIN II 级级 2/3 CIN III CIN III 级级 全层 宫颈浸润癌宫颈浸润癌 l l 鳞状鳞状上皮癌上皮癌 80-85%80-85% l l 腺癌腺癌 1515% % l l 腺鳞腺鳞癌癌 Route of MetastasisRoute of Metastasis Route of Route of MetastasisMetastasis l l 一、直接蔓延一、直接蔓延 l l 二、淋巴转移二、淋巴转移 l l 三、血行转移三、血行转移 27 直接蔓延 Clinical StagingClinical Staging Clinical Clinical StagingStaging（FIGO 2009FIGO 2009 ） I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润 ，均为IB IA1间质浸润深度IA IB1肉眼可见癌灶最大径线4cm IB2肉眼可见癌灶最大径线4cm II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2 肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润 癌灶最大径线4cm 癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁 III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能 IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜 IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 IVB远处转移 Clinical StagingClinical Staging（FIGO 2009FIGO 2009 ） Clinical manifestationClinical manifestation Clinical manifestationClinical manifestation 症状症状: : n n 阴道出血阴道出血 性生活性生活出血出血 接触接触性出血性出血 n n 阴道排液阴道排液 n n 晚期症状晚期症状 体征体征: : 宫颈炎表现宫颈炎表现 赘生物赘生物 溃疡溃疡 冰冻盆腔冰冻盆腔 DiagosisDiagosis 宫颈刮片宫颈刮片细胞学细胞学检查检查 宫颈细胞病理学检查宫颈细胞病理学检查 TCTTCT液基薄层液基薄层细胞学细胞学 宫颈细胞病理学检查宫颈细胞病理学检查 宫颈细胞病理学检查宫颈细胞病理学检查 l l 巴氏巴氏5 5级级: : l l I I级正常级正常 l l IIII级炎症级炎症 l l IIIIII级可疑级可疑 l l 级可疑阳性级可疑阳性 l l 级阳性级阳性 l l TBSTBS细胞学分细胞学分类类 l l ASC ASC : :不典型鳞状细胞不典型鳞状细胞 l l AGC :AGC :不典型腺细胞不典型腺细胞 l l ASC-US:ASC-US:意义未明不典型鳞意义未明不典型鳞 状上皮细胞状上皮细胞 l l ASC-H:ASC-H:不能排除不能排除HSILHSIL不典不典 型鳞状上皮细胞型鳞状上皮细胞 l l LSIL :LSIL :轻度鳞状上皮内病变轻度鳞状上皮内病变 l l HSIL :HSIL :重度鳞状上皮内病变重度鳞状上皮内病变 2012 NCCN 2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南 l l ASC-USASC-US可可选择选择 1. 1. 高危高危型型HPVHPV检测：阳性行阴道镜检查检测：阳性行阴道镜检查 2. 6 2. 6、1212个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查 3. 3. 阴道镜检查阴道镜检查 l l ASC-HASC-H、LSILLSIL、HSILHSIL：阴道镜检查：阴道镜检查 l l AGCAGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内 刮除术和刮除术和HPV DNAHPV DNA检测检测 2121岁群体宫颈细胞学岁群体宫颈细胞学异常的处理异常的处理 DiagnosisDiagnosis l阴道镜检查 l碘试验: 不着色可疑阳性 l活组织检查 l锥形切除 阴道镜检查 醋白试验 锥形切除 DiagnosisDiagnosis n血液学检查 n胸片 nIVP nB超 n膀胱镜和乙状结肠镜 nCT、MRI nPET-CT Differential DiagnosisDifferential Diagnosis Differential DiagnosisDifferential Diagnosis 1. 1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉子宫颈糜烂与子宫颈息肉 2. 2. 子宫颈结核子宫颈结核 3. 3. 子宫颈乳头状瘤子宫颈乳头状瘤 4. 4. 子宫颈肌瘤子宫颈肌瘤 5. 5. 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 6. 6. 转移性肿瘤转移性肿瘤 TreatmentTreatment CINCIN的的治疗治疗 可用灼烧法和锥切术。可用灼烧法和锥切术。 CIN 1CIN 1的治疗需结合细胞学结果，的治疗需结合细胞学结果， LSILLSIL随访，随访，HSILHSIL阴道阴道 镜检查不满意者锥切。镜检查不满意者锥切。 CIN 2CIN 2、3 3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检 查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。 AISAIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考 虑子宫颈切除。虑子宫颈切除。 子宫颈锥形子宫颈锥形切除术（切除术（CKCCKC） LeepLeep（环形电圈切除）（环形电圈切除） 宫颈浸润癌的治疗宫颈浸润癌的治疗 l l 手术治疗：手术治疗：A AB B早期患者，无严重内外科合并症，无手早期患者，无严重内外科合并症，无手 术禁忌证，年龄不术禁忌证，年龄不限限 l l 放射治疗：放射治疗：B B晚期、晚期、期患者；不能耐受手术期患者；不能耐受手术患者患者 l l 化疗：化疗： 主要用于晚期或复发转移的患者主要用于晚期或复发转移的患者 NCCN NCCN 2013 2013 宫颈癌诊疗指南宫颈癌诊疗指南 FIGO FIGO 2012 2012 妇癌临床实践指南妇癌临床实践指南 宫颈浸润宫颈浸润癌癌的手术治疗的手术治疗 IA1期+LVSI（） ：锥切 IA1+LVSI（+） IB12cm期：广泛 子宫颈切除术+盆腔 淋巴切除主动脉旁 淋巴结取样 不需保留生育不需保留生育 功能功能 保留生育功能保留生育功能 的治的治疗疗疗疗方法方法 IA1期：手术 IA2IIA2期： 手术或放疗 IIBIVA：放疗 IVB：个体化、 支持疗法 广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术 Radiation Radiation TherapyTherapy 58 盆腔外照射 近距离腔内放疗 ChemotherapyChemotherapy 适应症：晚期适应症：晚期或复发患者或复发患者 分类：新分类：新辅助化疗辅助化疗 全身或动脉介入化疗全身或动脉介入化疗 方案：鳞癌方案：鳞癌 PVBPVB方案方案 BIPBIP方案方案 腺癌腺癌 PMPM方案方案 FIPFIP方案（方案（5-FU5-FU、YCTXYCTX、DDPDDP） n n 化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外 转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性 化疗。化疗。 n n 顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物 。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。 n n 对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提 高患者的生存预后。高患者的生存预后。 一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、 活检等检查活检等检查 二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响 妊娠促进癌转移和发展妊娠促进癌转移和发展 分娩加速癌扩散分娩加速癌扩散 三、处理三、处理 CINCIN：产后复查再处理：产后复查再处理 浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案 妊娠合并子宫颈肿瘤妊娠合并子宫颈肿瘤 PreventionPrevention l l 晚婚、少育晚婚、少育 l l 性教育性教育 l l 普查普治普查普治 l l 积极治疗积极治疗炎症炎症 l l 预防预防HPVHPV疫苗疫苗 l l 筛查筛查和随访和随访阻断宫颈阻断宫颈癌发展癌发展过程过程( (治疗治疗CIN)CIN)