铜绿假单胞菌诊治进展ppt课件

铜绿假单胞菌呼吸道感染铜绿假单胞菌呼吸道感染 诊治进展诊治进展 顾一航 江阴市人民医院老干部科 目录 铜绿假单胞菌微生物学特点 铜绿假单胞菌流行状况 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗 铜绿假单胞菌概述 铜绿假单胞菌(Pseudomonas Aeruginosa) 属于非发酵糖类假单胞菌， 广泛存在于自然界中, 也可广泛定植 于人体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道等部位 PA微生物学特点： 呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0m，长约 1.5-3.0m。一端有单鞭毛，无芽孢，成双 或短链排列。PA能产生多种色素，如绿脓素 和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性 厌氧条件下生长 自然界 人体 铜绿假单胞菌在土壤、淡水、 海水、污水、动植物体表、各 种蛋白质食品等处都有存在 正常人皮肤尤其潮湿部位，如 腋下、会阴部及耳道内，呼吸 道和肠道均有可能有该菌存在 贾辅忠等主编.感染病学.南京:江苏科学技术出版社.2010 铜绿假单胞菌在自然界和人体分布广泛 铜绿假单胞菌为条件致病菌，完整皮肤是天然屏障，即使有铜绿假单胞菌的存在 和产生活力较高的毒素亦不能引起病变，当机体免疫功能低下时，可引起严重的 甚至是致死的感染 翟如波,等.中华实验和临床感染病杂志.2012;6(3):235-237. 铜绿假单胞菌在临床中，易引起院内感染 当手术、化疗、放疗、激素治疗等原因使人体抵抗力下降时 且由于铜绿假单胞菌具有黏附性强、生长条件要求低、易繁殖且致 病力强，极易引起院内感染 ，易引起下呼吸道、烧伤创面、泌尿 道和败血症等严重感染 目录 铜绿假单胞菌微生物学特点 铜绿假单胞菌流行状况 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗 铜绿假单胞菌是院内非发酵革兰阴性杆菌中首位 铜绿假单胞菌其他假单胞菌 20062007年度全国84家医院中非发酵革兰阴性杆菌的分布情况及对各类抗菌药物的耐药性，共收集22983株临床分离菌株 2006-2007年全国84家医院调查显示：铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中 的第一位 胡云建,等.中国抗生素杂志.2008;33(10):597-601 比例(%) 铜绿假单胞菌是院内感染常见致病菌之一 美国流行病学数据显示：院内肺炎及院内泌尿道感染患者铜绿假单胞菌检出率 高，分别为18.1%和16.3% Vincent HT et al. Clinical Infectious Diseases. 2008; 46:8627 18.1% 肺炎：铜绿假单 胞菌检出率为 18.1% 16.3% 泌尿道感染：铜 绿假单胞菌检出 率为16.3% 铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出 铜绿假单胞菌是院内获得性肺炎第二位致病菌， 检出率高达20.87% 一项多中心、前瞻性调查研究。共收集2008年8月-2010年12月全国16家 大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊院内获得性肺炎临床分离菌， 分析院内获得性肺炎致病原总体分布及耐药情况 1. 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012;35:739-746. 2. 刘又宁等中华结核和呼吸杂志2006,29(1):3-8 HAP CAP PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非 常少见，在美国CAP中PA的分离率 仅有0.9%1.9%，中国的流行病学 调查资料结果类似，只有1.0% CARES中HAP(2011年)PA的 分离率为22.9%，居第2位 机械通气患者铜绿假单胞菌所致机械通气患者铜绿假单胞菌所致VAPVAP发病率高发病率高 机械通气 患者 VAP 47% 铜绿假单 胞菌所致 VAP 35% 一项回顾性队列研究显示： 47%(27/57)机械通气患者出现VAP 出现VAP的患者， 其中35%由铜绿假 单胞菌感染所致 Berra L et al. Minerva Anestesiol 2010;76:824-32 一项我国2006-2008年对5个地区的大样本的临床研究，观察了884例AECOPD 患者的病原菌分布情况。总 计从痰标本中分离出359株致病菌 Ye F,et al.Chinese Medical Journal 2013;126(12)2207-2214 铜绿假 单胞菌 流感嗜 血杆菌 肺炎克 雷伯菌 肺炎 链球菌 副流感 嗜血杆菌 鲍曼不 动杆菌 卡他 莫拉菌 大肠 埃希菌 检出率(%) AECOPDAECOPD患者中，铜绿假单胞菌是最主要致病菌患者中，铜绿假单胞菌是最主要致病菌 我国最新的多中心、大样本的AECOPD病原学研究 铜绿假单胞菌耐药机制 Strateva T et al.Journal of Medical Microbiology.2009;58:11331148. 铜绿假单胞菌能够利用已知所有的耐药机制产生耐药性 导致临床治疗失败 外排泵 碳青霉烯，喹诺酮耐药 孔蛋白缺失 如OprD缺失导致碳青霉 烯类耐药 产生水解酶： 1，氨基糖苷酶 2，ESBL(超广谱 beta-内酰胺酶) 3，碳青霉烯酶 密度感知系统 生物被膜形成 铜绿假单胞菌耐药率居高不下 国外 国内 -Livermore等研究发现美国多耐药铜绿假单胞菌的检出率从1997年的12.8% 逐年递增至2000年 的20.8% 1.汪复等. 中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等. 中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等. 中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333 4.汪复等. 中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等. 中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329 7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329 8. Clin Infect Dis. 2002 Mar 1;34(5):634-40. 铜绿假单胞菌对 亚胺培南耐药率(%) 铜绿假单胞菌对 美罗培南耐药率（% ） 隔离测 试数a 耐药菌群数量（%） 年份药物0种药物1种药物2种药物3种药物4种药物5种药物6种药物3种 199784305002（59.3）1466(17.4)881518(6.1)329(3.9)157(1.9)77(0.9)1081(12.8) 199894225411（57.4）1636(17.)101019623(6.6)428(4.5)232(2.5)73(0.8)1356(14.4) 1999115225991（52.0）2194(19)1430867(7.5)617(5.4)341(3.0)82(0.7)1907(16.6) 200080164000（49.9）1360988661(8.2)514(6.4)414(5.2)79(1.0)1668(20.8) -中国CHINET2005年2011年连续监测资料显示，PA对常用抗生素的耐药率保持在较高位置， 但略有下降 l其中全（泛）耐药（PDR）菌株数量显著增多，达到1.8%（2011年CHINET） 铜绿假单胞菌对碳青霉素类耐药率不断增加 2011年CHINET细菌耐药性检测结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯 类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其机制尚需要进 一步探讨，但应引起临床的高度重视 胡付品, 朱德妹，汪复等. 2011年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329 大肠埃希菌肺炎克雷 伯菌 铜绿假单 胞菌 鲍曼不动 杆菌 亚胺培南1.09.329.160.4 美洛培南1.29.425.061.4 头孢他啶30.934.819.560.7 头孢比肟26.124.719.064.6 头孢哌酮/舒巴坦7.915.819.839.1 哌拉西林/他唑巴坦5.215.921.763.9 目录 铜绿假单胞菌微生物学特点 铜绿假单胞菌流行状况 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗 铜绿假单胞菌感染诊疗策略 诊断 抗菌药物 选择 疗效等 铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考： 临床分离到的PA应如何区分是定植还是感染？ 现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？ 铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？ 疗程与其他问题 目前PA感染的最大困惑是诊诊断问题问题 由于PA在呼吸 道的定植极为 常见，目前临 床上对PA肺部 感染的最大困 惑是诊断问题 痰或者经气管 吸引标本（ TTA）分离到 的PA应该如何 区别是定植菌 还是感染菌？ 区别定植与感染对于 抗生素的合理使用非 常重要，否则极易导 致治疗不足或治疗过 度，但这恰恰是呼吸 道感染临床迄今没有 解决的难题 目前临临床中 铜绿铜绿 假单单胞菌检检出标标本主要来源于痰标标本 N=865 目前铜绿假单胞菌主要来源于痰标本，占80.8%，其次为创面分泌物、尿 液、引流液 865株铜绿假单胞菌在各类标本中检出构成比 一项对2008年1月至2010年12月 临床送检各类标本中所分离出的 865株铜绿假单胞菌进行回顾性 分析，为临床合理用药提供依据 翟如波,等.中华实验 和临床感染病杂志.2012;6(3)：235-237. 下呼吸道标本常受到上呼吸道定植菌的污染 上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律，任何获得下呼吸道标 本的努力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染 咳痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是 困扰重症医学科及呼吸科医生的一大难题 其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中受到来自上呼吸道定植菌 的污染 朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423. 污染 鉴别手段 临床区分细菌定植和感染的策略 传统方法：常规涂片及培养 痰是最方便和无创性病原 学诊断标本 白细胞浸润吞噬病菌是感 染过程中必然会发生的免 疫病理现象，可作为判断 细菌为感染病原菌的直接 证据 非培养快速诊断技术： 定量测定C反应蛋白(CRP) 当临床疑诊感染，细菌培 养阳性，同时测得CRP升 高，则可帮助诊断所培养 出的细菌为致病菌 若CPR不升高，应考虑为 定植菌或污染菌 朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423. 如何区分定植与感染？ 标本采集： 痰标本最重要的是严格掌握正确的留取方法，并通过镜检确认是否 真正为来自下呼吸道的标本，据此进行培养才有价值 TTA、PSB和BALF标本要比痰标本更可靠更有价值，应尽可能采用 当呼吸道标本PA培养阳性时，应结合临床情况进行仔细分析： 参考PA感染的危险因素 如果患者一般情况良好，没有 危险因素，PA培养阳性多考 虑污染或定植，没有临床意义 但如果患者存在高危因素，应 高度警惕感染的可能，再充分 参考其他临床指标综合判断 参考患者的临床表现 如果患者没有感染的临床症状，PA 培养阳性多考虑定植，可以观察， 暂不做抗感染处理，更多地采取感 染控制措施； 如果患者有相应的感染征象，如发 热，咯脓性痰，痰液粘稠，伴有气 短等呼吸道症状，应考虑感染的可 能，再结合痰涂片镜检和定量、半 定量培养结果，进行综合分析 4 皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管 1 2 3 5 6 免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、AIDS 菌群失调 慢性结构性肺病，如支气管扩张、COPD、肺囊性纤维化 长期住院，尤其是长期住ICU 曾经长期使用三代头孢菌素 PA感染的危险险因素 COPD患者感染铜绿假单胞菌的危险因素 经常(4次/年) 或近期(近3个月 内)抗菌药物应 用史 近期住院史 病情严重(FEV1 占预计值% 30%) 应用口服类固醇 激素(近2周服用 泼尼松 10mg/d) 1 2 34 1.Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6E1-59. 2.中华医学会2013年COPD指南 以下情况提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现其中任意两项，应 考虑铜绿假单胞菌感染可能： PA感染临床表现 PA为机会致病菌，在患者体内或者医院环境中寄殖，感染常继发 于免疫功能低下的患者 原有肺部慢性疾病如 COPD、支气管扩张、囊 性纤维化的患者，常伴慢 性咳嗽、咳痰，有黄绿色 脓痰，以及进行性肺功能 减退 PA败血症可有高热，常 伴休克、成人呼吸窘迫综 合征（ARDS）或弥散性 血管内凝血（DIC）等 肺部与体表一样表现为特 征性坏疽性深脓疱，周围 环以红斑，影像学上表现 为弥漫的支气管肺炎，伴 有小结节和小的透亮区“ 微脓肿” 临床另一困难之处是在那些具有PA感 染危险因素的患者，呼吸道分泌物PA 与其他多种病原体同时培养阳性时责任 菌的判断，需要谨慎确定 如果与抗生素敏感菌 同时培养阳性如大肠 埃希菌、肠杆菌属细 菌等，则PA为定植菌 的可能性大 如果与耐药菌同时培养阳性如 MRSA、鲍曼不动杆菌等，则需 要分析各自定量和半定量培养结 果，如果PA为低浓度培养阳性 则考虑为定植菌的可能性大，再 结合涂片结果，则更容易确认主 次 铜绿假单胞菌感染诊疗策略 抗菌药物 选择 诊断 疗效等 铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考： 临床分离到的PA应如何区分是定植还是感染？ 现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？ 铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？ 疗程与其他问题 PA肺部感染的治疗疗原则则 选择有抗PA活性的抗生素，通常需要联合治疗 根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式 充分的疗程 消除危险因素 重视抗感染外的综合治疗 PA肺部感染的治疗 应该遵循以下原则 具有抗PA活性的抗菌药物 类 别常用药物推荐 抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、 头孢哌酮/舒巴坦 抗假单胞菌碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南 单环酰胺类氨曲南 抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星和左氧氟沙星 氨基糖苷类 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床 的还有异帕米星、奈替米星、依替米星 多粘菌素多粘菌素E、多粘菌素B 20102011年中国CHINET PA对常用抗菌药物敏感率 朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329 敏 感 率 % 抗菌药物对铜绿假单胞菌的敏感率（CMSS-2010） 抗菌药物 铜绿假单孢菌（185株） R%S%MIC50MIC90 美罗培南20.574.1132 亚胺培南25.971.9432 头孢吡肟1373.5232 头孢他啶16.879.5264 头孢哌酮/舒巴坦22.270.88128 哌拉西林/他唑巴 坦20808256 环丙沙星23.274.10.2532 阿米卡星13.585.94256 米诺环素-32128 黏菌素0.598.411 CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904 CARES监测中PA对常见抗菌药物敏感率 杨启文 等.中华检验医学杂志.2011；34（5）：422-430 对于分离菌为非MDR-PA的下呼吸道感染患者， 如果一般情况较好，没有明显基础疾病，可以采 用单药治疗，通常采用： -内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦) 头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟) 碳青酶烯类(美罗培南、亚胺培南) 且应经静脉给药，并给予充分的剂量。 抗非MDR铜绿假单胞菌感染 单药抗菌选择 抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂 如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸； 其中最具代表性的药物是哌拉西林/他唑巴坦（特治星） 此类药物为半合成青霉素，属时间依赖性抗生素，对于肾功能正常患者 每日哌拉西林剂量应达到达1216g，分34次给药，常用方法为（8:1 制剂），4.5g，q68h； 抗假单胞菌头孢菌素类 对PA敏感性分别为头孢他啶（74%）、头孢哌酮（55.4%）、 头孢吡肟（73.9%） 此类药物属时间依赖性抗生素，每日剂量分34次给药。 对于肾功能正常的成年病人来说， 常用剂量如下：头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量为2g，q8h； 头孢哌酮/舒巴坦（2:1制剂）为3g，q8h； 常用如美罗培南、 亚胺培南、帕尼培南、比阿培南； 美罗培南的常用剂量为1g，q68h，最好能使用静脉泵给药，每次 持续3h；亚胺培南的常用剂量为1g，q68h，使用静脉泵给药，每 次持续2h； 其他如帕尼培南，常用剂量为0.5g，q12h，每次静滴0.5h以上； 比阿培南，常用剂量为0.3g，q6h；或0.6g，q12h。 抗假单胞菌碳青霉烯类 氨曲南的敏感性最低，只有48.9%，对青霉素及头孢菌 素过敏者以及产金属酶G-菌感染者可慎用 氨曲南治疗铜绿假单胞菌所致严重感染每次2g，6-8h ， qd，每日最大剂量不宜超过8g 单环酰胺类 如左氧氟沙星和环丙沙星 浓度依赖性抗生素，主张1天1次给药，如左氧氟沙星 0.50.75g，静滴，qd。欧美最大剂量推荐0.5g，q12h 环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染 ，400mg，静滴，q12h；重症感染400mg，静滴，q8h 抗铜绿假单胞菌的喹诺酮类药物 常用的有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床的还有异帕米星、 奈替米星，依替米星。此类药物通常不单独应用于肺部感染 根据PK/PD理论，此类药物为浓度依赖性，主张将过去常用的一日2次给药方法 改为二次剂量集中一天1次使用；疗程一般不超过1周 国内外剂量之间有差别：常用阿米卡星，推荐剂量：欧美15-20mg/kg/d，国 内15mg/kg/d；庆大和妥布，7mg/kg/d 异帕米星（伊美雅）：推荐剂量：成人1日量400mg，通常每日1次（或分两 次）肌注或静滴。静滴时间控制约0.5-1h，按年龄、体质和症状适当调整 氨基糖苷类 多粘菌素B、多粘菌素E，应用于PA，尤其是XDR-PA和PDR-PA菌株 感染；临床主要应用的是多粘菌素E 此类药物肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整，国际上推 荐的常用剂量多粘菌素E为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万 U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24 次静滴 该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，可与抗 假单胞菌碳青霉烯类/氨基糖苷类/喹诺酮类/抗假单胞菌内酰胺类联 合使用 多粘菌素 氟喹诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药，或内酰胺 类抗生素过敏时使用 对于分离菌为非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危 险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定， 通常轻症患者可以采用单药治疗，但应避免近期内患者曾 经使用过的药物 重症患者常常需要联合治疗。耐药PA感染患者初始就应 该采用联合治疗 抗菌药物的选择联合用药方案 ATS指南推荐治疗铜绿假单胞菌推荐联合用药方案 2005年ATS指南：晚发或伴有MDR病原体感染高危因素的HAP、VAP 和HCAP患者抗菌药物选择 可能存在的致病菌联合治疗 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡 萄球菌 抗生素敏感的肠道G-杆菌 MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 抗假单胞菌头孢菌素 或 碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林/他唑巴坦) 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素 (存在MRSA感染风险因素或当地 MRSA检出率高) Am J Respir Crit Care Med, 2005;171: 388416. 2013中国指南： 推荐治疗铜绿假单胞菌推荐联合用药方案 2013中国指南对治疗VAP的建议目标治疗 有MDR菌感 染风险因素 治疗 铜绿假单胞菌 头孢菌素类药物(如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培 南)或-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂(哌拉西林/他唑巴坦) + 抗假单胞菌的喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素 ) 鲍曼不动杆菌 含舒巴坦的-内酰胺类复方制剂(如头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦)或 碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南) + 氨基糖苷类(如阿米卡星)或四环素类(如米诺环素、多西环素、替加环素) 或喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)或多粘菌素E 产ESBLs肠杆菌 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方制剂(如头孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)或 碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或四环素类(如替加环素) 甲氧西林耐药 金黄色葡萄球菌 利奈唑胺或糖肽类(如万古霉素、替考拉宁)或四环素类(如替加环素) 中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543. 抗菌药物联合对铜绿假单胞菌具有协同作用 Robert A et al. Clinical Infectious Diseases.2006(9),43:S49S56. Nasia et al. Lancet Infect Dis, 2004; 4(8): 51927 体外抗菌研究显示联合治疗存在不同程度的协同作用，如临床研究也证实多药联合治疗 可降低PA肺部感染病死率。包含5个临床研究的meta分析显示，比较单药与多药联合治 疗PA感染的疗效，联合用药组病死率都要低于单药治疗组10%20%左右 死亡率(%) TapperHilfMendelsonIgraKuikka 对已经发表的文献，用meta荟萃分析联合用药能否降低G-菌感染患者的死亡率 联合治疗提高临床治愈率，减少住院时间 Heyland DK et al. Crit Care Med 2008;.36(3):737-44 微生物清除率临床治愈率 百分比(%) 天 住院时间 联合用药提高微生物清除率及临床治愈率联合用药显著降低患者住院时间，达56天 比较联合用药和单药治疗晚发呼吸机相关性肺炎的治疗策略 HAP/VAP抗菌治疗疗程推荐 指南持续时间 u1999中国指南uHAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天 u2005美国指南 u除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 u2006南非指南u治疗5-7天 u2007葡萄牙指南 u非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 u2008加拿大指南 u大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天 u2008英国指南u若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间8天 u2008亚洲共识u初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天 u2013中国指南 uVAP抗