妇产科课件-异常分娩-产力异常

异常分娩 Abnormal Labor 编者：郑桂英 李荷莲 （吉林大学白求恩医学部） 第二十一章异常分娩 教学重点 了解了解 子宫收缩力异常及骨产道异常的分类子宫收缩力异常及骨产道异常的分类 臀先露的分娩机制臀先露的分娩机制 掌握掌握 子宫收缩乏力的临床表现、诊断及处理原则子宫收缩乏力的临床表现、诊断及处理原则 臀先露的分类、诊断及处理原则臀先露的分类、诊断及处理原则 熟悉熟悉 持续性枕后持续性枕后( (横横) )位的诊断及处理原则位的诊断及处理原则 臀先露及肩先露胎位异常对母儿影响臀先露及肩先露胎位异常对母儿影响 2 2 第二十一章异常分娩 异常分娩的概念 定义 异常分娩又称难产(dystocia)， 因产力、产道、胎儿及精神心理 因素中任何一个或一个以上的因 素发生异常以及四个因素间相互 不能适应，而使分娩进展受到阻 碍，称异常分娩。 分类分类 产力产力 异常异常 产道产道 异常异常 胎儿胎儿 异常异常 3 3 第二十一章异常分娩 产力异常 Abnormal Uterine Action 4 4 第二十一章异常分娩 产力异常的定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正 常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产 力异常。 第一节 产力异常 5 5 第二十一章异常分娩 产力异常的分类 强直性子宫收缩强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 不协调性不协调性 协调性（急产）协调性（急产） 继发性继发性 原发性原发性 不协调性（高张性不协调性（高张性） 协调性（低张性）协调性（低张性） 子宫收缩过强子宫收缩过强 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 子宫收缩子宫收缩 力异常力异常 第一节 产力异常 6 6 第二十一章异常分娩 协调性子宫收缩乏力的临床表现特点 子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱 ，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg 。 宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚 至停滞。 根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。 第一节 产力异常 7 7 第二十一章异常分娩 不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点 宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩 失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度 下段强而上段弱。 宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。 宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛 及静息宫内压升高。 第一节 产力异常 8 8 第二十一章异常分娩 子宫收缩乏力的共性临床表现 潜伏期延长 潜伏期超过16小时 活跃期延长 活跃期超过8小时 活跃期停滞 活跃期宫口停止扩张 达2小时以上 第二产程延长 初产妇 第二产程超过2小时；经产妇 第二产程超过1小时 胎头下降延缓 宫颈扩张 减速期及第二产程胎头下降速度初产妇 1.0厘米 /小时；经产妇 2.0厘米/小时 胎头下降停滞 减速期后胎头下降停止1小时以上 滞产 总产 程超过24小时 第一节 产力异常 9 9 第二十一章异常分娩 产程延缓及停滞示意图 宫颈扩张(厘米) 产程时间(小时) 正常 异常 (1)潜伏期延长 (2)活跃期延长 (3)活跃期停滞 (4)第二产程延长 （1） （2） （3） （4） 正常 异常 (1)潜伏期延长 (2)活跃期延长 (3)活跃期停滞 (4)第二产程延长 第一节 产力异常 1010 第二十一章异常分娩 子宫收缩乏力对产妇的影响 产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱 胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴 留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症 产后出血、产褥感染病率增加 第一节 产力异常 1111 第二十一章异常分娩 子宫收缩乏力对胎儿的影响 胎儿窘迫、新生儿窒息 新生儿产伤、颅内出血 吸入性肺炎等 第一节 产力异常 1212 第二十一章异常分娩 子宫收缩乏力的病因 头盆不称或胎位异常 精神源性因素 子宫肌源性因素： 子宫畸形、子宫肌纤维过 度伸展、子宫肌瘤等。 内分泌失调： 缩宫素、前列腺素合成及释 放不足；胎儿肾上腺系统发 育未熟。 其他： 使用镇静剂、硬膜外麻醉、 产妇衰竭、过早入院待产、 持续电子胎心监 测、产程中 限制活动、缺乏支持。 第一节 产力异常 1313 第二十一章异常分娩 子宫收缩乏力对胎儿的预防 产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。 孕期准备： 加强孕期保健； 加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿 异常。 第一节 产力异常 1414 第二十一章异常分娩 子宫收缩乏力对胎儿的预防 软产道的准备： 首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病 。 判定临产时应充分评估宫颈成熟状况 。 适时终止妊娠 ： 胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去 变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。 第一节 产力异常 1515 第二十一章异常分娩 Bishop宫颈成熟度评分法 评分 判 定 指 标 宫口开大 （cm） 宫颈 管消退（%) （未消退为23cm） 先露位置 (坐骨棘水平=0) 宫颈 硬度宫口位置 0 1 2 3 0 12 34 5 030 4050 6070 80 3 2 1，0 1，2 硬 中 软 朝后 居中 朝前 满分为满分为1313分，对评分低于分，对评分低于7 7分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗 第一节 产力异常 1616 第二十一章异常分娩 协调性子宫收缩乏力的处理 首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经 阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。 第一产程： 预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。 对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ，疑有潜伏期延 长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注 。 加强宫缩。 第一节 产力异常 1717 第二十一章异常分娩 协调性子宫收缩乏力的处理 第二产程： 头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩 ； 若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S+3者，产钳助产； 否则剖宫产分娩。 第三产程： 胎肩娩出后可立即将缩宫素1020u加入25%葡萄糖20ml内静脉 注射，预防产后出血 。 第一节 产力异常 1818 第二十一章异常分娩 不协调性子宫收缩乏力的处理 重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性 强镇静剂 哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为 协调性子宫收缩； 但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应 尽早行剖宫产。 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素 第一节 产力异常 1919 第二十一章异常分娩 加强子宫收缩方法 物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）： 对排尿困难有尿潴留者实施导尿。 对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无 头盆不称者用温肥皂水灌肠 。 活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（artificial rupture of membranes） 药物：缩宫素(oxytocin)为主 第一节 产力异常 2020 第二十一章异常分娩 催产素Ferguson reflex神经反射通路 交感神经腹下神经丛与骶交感神经腹下神经丛与骶2 2、3 3、4 4 脊神经间的灰交通支为连接支配子脊神经间的灰交通支为连接支配子 宫的植物神经与躯体传入神经的重宫的植物神经与躯体传入神经的重 要通路要通路胎先露部扩张宫颈压迫胎先露部扩张宫颈压迫 宫旁神经丛，可通过此通路反射性宫旁神经丛，可通过此通路反射性 引起神经垂体催产素的释放。引起神经垂体催产素的释放。 第一节 产力异常 2121 第二十一章异常分娩 缩宫素的使用 开始剂量： 5mU/ml浓度，8滴/分钟开始，15分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇23 分钟，持续40秒以上，宫腔压力不超过60mmHg）。 增加剂量： 若初始剂量未达有效宫缩，可间隔3040分钟增加13mU/min（缩宫素 的半衰期平均为5分钟，用药后2040分钟达血浆稳态浓度）。 使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下 使宫颈扩张及胎先露部下降。 第一节 产力异常 2222 第二十一章异常分娩 缩宫素使用注意事项 患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性 、宫颈状态及孕周有关； 使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节 进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化； 有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。 第一节 产力异常 2323 第二十一章异常分娩 协调性子宫收缩过强的临床表现特点 子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3小时为急 产(precipitate delivery)。 若产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologic retraction ring)或子宫破裂(rupture of uterus)。 第一节 产力异常 2424 第二十一章异常分娩 不协调性子宫收缩过强的临床表现特点 子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)： 子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环 的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆； 第三产程常造成胎盘嵌顿(placental incarceration)。 强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus) ： 子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻， 可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。 第一节 产力异常 2525 第二十一章异常分娩 子宫下段及生理与病理缩复环的形成 子宫体 子宫颈 子宫峡部 宫颈外口 解剖学内口 组织学内口 子宫上段 子宫下段 生理 缩复环 病理 缩复环 非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫 第一节 产力异常 2626 第二十一章异常分娩 子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系 子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收 缩的子宫上段和被动扩张的子宫下段组成。 子宫下段来源于非孕子宫的峡部，位于解剖学内口与组 织学内口之间。 第一节 产力异常 2727 第二十一章异常分娩 子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系 足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩， 宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形 成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环(physiologic retraction ring)。 当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂， 在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环 (pathologic retraction ring)。 第一节 产力异常 2828 第二十一章异常分娩 子宫痉挛性狭窄环 子宫下段挛缩子宫下段挛缩 环环 嵌顿胎儿颈部嵌顿胎儿颈部 及下肢阻碍产及下肢阻碍产 程进展程进展 挛 缩 环 挛缩环 第一节 产力异常 2929 第二十一章异常分娩 子宫收缩过强对产妇的影响 急产增加软产道裂伤(laceration of birth canal)风险； 宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞(amnionic fluid embolism)的危险； 子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎盘嵌顿，增加产后 出血、感染及手术产的机会。 第一节 产力异常 3030 第二十一章异常分娩 子宫收缩过强对胎儿的影响 急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛 性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫及新生儿窒息 ； 严重者胎死宫内及死产(stillbirth)。 第一节 产力异常 3131 第二十一章异常分娩 子宫收缩过强预防及处理 应以预防为主 药物治疗： 宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液20ml缓慢静 注，哌替啶100mg肌注（适用于4小时内不能分娩者），在抑 制宫缩的同时密