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护理查房 潜江市中心医院护理部 二0一一年八月 一、目的 在众多的医疗活动中，查房是最重 要的医疗活动，查房制度的执行与质量 影响到医疗护理的质量，影响到病人的 治疗护理效果，也代表着一个医院的医 疗护理水平，在具体的查房活动中更是 直接反映着查房者的专业水平与业务能 力。 护理查房的规范与效果是检验护理质量 的 重 要 标 志 二、分类 n护理业务查房 l 临床护理查房 l 护理个案查房 l 护理教学查房 n行政护理查房 l 院级护理行政查房 l 护理部行政查房 l 护理单元行政查房 护理业务查房 护理业务查房 一、临床护理查房 概念： 护士长在护理质量管理中，根据病 人病情或对责任护士质量管理的需要， 以解决现存问题为目标的实用性较强、 时间较短的简捷实用的查房形式。 护理业务查房 一、临床护理查房 查房时间： 一般安排在床头交接班或治疗护理 措施基本完成之后。如在交接班时，则 应遵循简短实用的原则解决实际护理问 题；如为计划安排的，则应按照规范的 临床查房形式进行。 查房20分钟左右 护理业务查房 一、临床护理查房 病人的选择： 新入、重危、病情复杂、采用新开 展的治疗护理措施的病人，主要对病人 现存的护理问题进行查房。 护理业务查房 一、临床护理查房 参加人员： 病人的责任护士及所带教的学生、护 士。 查房者一般是护理单元的护士长。 护理业务查房 一、临床护理查房 查房目的： 达到了解病人情况，掌握责任护士 工作质量，随时指导责任护士，保证病 人达到护理效果的目的。 实用性、即时性 避免繁琐不切实际的形式查房 护理业务查房 一、临床护理查房 查房流程： l查房者问候病人，向病人家属说明查房目的； l责任护士报告病人病情及护理情况； l责任护士提出护理难点； l查房者对病人进行专科护理查体； l查房者与病人及家属交流，了解情况； 护理业务查房 一、临床护理查房 查房流程： l查房者介绍查体的阳性情况、了解的问题； l解答病人的问题，评价护理效果； l查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法 ； l对病人及家属进行健康指导； l查房总结，大家感谢病人的配合。 案 例 护理业务查房 二、护理个案查房 概念： 病区护士长根据复杂疑难病病情及医疗 护理特殊状况的需要有计划安排的，由护士长 、查房者对病人的护理查体，与病人及家属的 交流，对病人的护理方案，护理问题、护理措 施、护理难点进行检查、讨论、修正、制定新 的护理措施的过程，称护理个案查房。 护理业务查房 二、护理个案查房 查房时间： 可事前安排，或因病情及责任护士 的需要，临时安排查房时间。 查房时间40分钟左右 护理业务查房 二、护理个案查房 病人的选择： 可以是任何一种或多种情况，如病 人采取了常规的护理措施效果不好、新 出现的护理问题尚无成功经验、病人整 体状态不好、常规护理措施效果不明显 。 护理业务查房 二、护理个案查房 参加人员： 全体护士、外请专家与病情相关的 其他专业人员、如可以邀请管床医生或 其他相关专业的人员参加。 查房者可外请护理专家或跨科室邀 请的专科护理骨干。 护理业务查房 二、护理个案查房 查房目的： 针对病人护理中的难点、疑难、缺欠进 行的专项护理查房，以解决病人的护理方案为 中心的查房形式，通过对病人出现的护理疑难 问题的提出、讨论、修正，达到完善护理措施 ，及时有效地保证病人的护理安全及质量的目 标，可检验提高查房者及护士知识深度，锻炼 临床护士的独立思考能力，是提升护理队伍整 体水平的最有效的查房形式。 护理业务查房 二、护理个案查房 查房流程： l责任护士问候病人，向病人家属说明查房目的； l查房者问候病人及家属，取得同意与合作； l责任护士报告病例，提出护理难点； l查房者对病人进行全面查体； l查房者与病人及家属交流，了解情况； l查房者向责任护士了解情况； 护理业务查房 二、护理个案查房 查房流程： l查房者解答病人的提问，进行健康指导； l查房者总结护理查体的阳性情况及了解到的问题 l查房者针对病人的护理问题组织大会讨论（回办 公室） l查房者总结指导下一步护理方案及措施； l查房者介绍该病种的前沿信息； l查房总结，感谢病人及家属的配合。 案 例 护理业务查房 三、护理教学查房 概念： 是临床总带教教师，根据本专业教学大 纲的要求，选择本病区主要病种、病情相对复 杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护 生的病情报告，责任护士的补充，总带教教师 的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病 人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价 分析指导，对疾病涉及的相关知识、前沿信息 进行讨论讲解指导的过程。 护理业务查房 三、护理教学查房 查房时间： 40分钟左右 护理业务查房 三、护理教学查房 病人的选择： 侧重专科性强、典型、涉及相关知 识较广的病历。应是非急性期，病情相 对稳定的病人。 护理业务查房 三、护理教学查房 参加人员： 带教老师、所查病人的责任护士、 责任护生、其他实习护生，如上级护师 、护士长需要了解查房质量，也应参加 。 查房者：总带教老师 护理业务查房 三、护理教学查房 查房目的： 是引导护生实际运用护理程序护理 病人，掌握专科病种病人护理问题的确 定，护理措施的制定实施，护理效果的 评价，达到锻炼专科理论知识与实践相 结合能力的目标。需要查房前做好充分 的准备。 护理业务查房 三、护理教学查房 查房流程： l带教老师向病人及家属问候，说明查房目的； l该病人的责任护生报告病例，责任护士补充； l带教老师对病人进行全面查体； l带教老师与病人及家属进行了解交流； l带教老师总结护理查体的情况； l带教老师总结责任护生的报告及护理情况； l带教老师根据病人的护理需要提问相关知识； l护士学生回答老师的提问； 护理业务查房 三、护理教学查房 查房流程： l带教老师讲解护生未掌握的知识； l带教老师指导护生对该病人的护理措施； l带教老师向病人及家属做健康指导； l护生提出需要老师解答的问题； l带教老师解答护生问题； l带教老师介绍该疾病的治疗护理前沿信息； l查房者总结。 案 例 护理业务查房 各种业务查房的区 别 名称 时间时间 病例选择选择 查查房者目标标 临临床护护理 查查 房 20分钟钟 左 右 危重、新入、 特殊治疗疗 护护士长长 高职职称护护士 解决、督检检病人现现存 问题问题 及护护理质质量落实实 护护理个案 查查 房 40分钟钟 左 右 病情复杂杂疑难难、 存在护护理难难点 护护理专专家 专专科护护士 解决疑难问题难问题 、指导导 护护理措施 护护理教学 查查 房 40分钟钟 左 右 典型的病例、涉 及专专科知识较识较 广 的病例 总带总带 教老 师师 掌握查查房程序、护护理 程序、复习习相关知识识 护理业务查房 四、物品准备、顺序、站位 l物品准备：基本用物查房车、血压计、听诊器 、体温计、手电筒、压舌板、病例、手消液； 专科用物如皮尺、打诊垂等 l护理查房时入室的顺序：责任护士查房者 其他按职称高低排序实习护生推车 护士 l护理查房时出室的顺序：查房者责任护士 其他按职称高低排序实习护生推 车护士 出入顺序不是绝对的，也可根据具体情况调整 护理业务查房 四、物品准备、顺序、站位 护理查房的站位： 病人右侧：查房者 病人左侧：依次为责任护士、护士、护 生。如人多，可以站在床尾。 床尾：传递物品护士、物品车。 护理业务查房 五、护理查房记录 时间、地点、查房的种类、参加查 房的人员、记录人、主持人、责任护士 的报告等。 护理业务查房记录单 护理业务查房 六、责任护士报告病情程序： l病人基本情况； l医学诊断； l既往史、现病史； l饮食、睡眠及排泄； l目前阳性体征及阳性辅助检查指标； 护理业务查房 六、责任护士报告病情程序： l主要用药； l护理问题、护理措施、护理效果（专科 护理要点）； l护理难点或需要查负责解决的问题； l危险性较大的并发症的预防措施； l有针对性康复指导。 护理业务查房 七、责任护士护理质量的评估项目 l交接班的内容； l生命体征的观察； l病情和心理变化记录； l管路护理； l出入量的观察记录； 护理业务查房 七、责任护士护理质量的评估项目 l护理问题的确定； l治疗护理措施落实情况； l基础护理落实； l安全措施、预防并发症落实情况； l病人满意度。 护理业务查房 八、护理查房能力训练 护理查房是检验一位护理管理者的专业 管理指导能力，检验责任护士临床护理能力的 重要环节，是检验一所医院、一个护理单元、 一位专业护士质量的标志。所以应高度重视， 加强护理查房的培训，持续提高护理查房的质 量，保证临床护理质量。 护理质量查房的考核 护理业务查房 九、护理病例讨论 概念： 是由护士长或高级职称的护师主持 ，召集有关人员对护理有困难或效果不 明显的病例进行的讨论，以达到确定下 一步护理方案，保证病人护理效果的目 标。 护理业务查房 九、护理病例讨论 讨论程序： l准备讨论病例，确定讨论时间； l通知参加人员； l主持人说明讨论的目的及需要解决的问题； l责任护士报告病例及治疗护理情况； l主持人主持讨论； l参加讨论者发表意见； l主持人做总结，介绍国内外对本病治疗护理上 的先进成果及方法。 护理业务查房 九、护理病例讨论 讨论实施 ： l对重大、疑难及新开展的手术，科室护士长应 将手术前的准备情况、术后的计划、存在的困 难事先介绍，其他参加人员补充发言，最终达 到解决问题的目的。 l对特危重症病人、护理难度较大的病人，由科 室提供需要协助解决的问题，大家讨论，提出 多种护理方案，最终选择比较切实可行的方案 。 护理业务查房 九、护理病例讨论 讨论实施 ： l对死亡病例，主要讨论抢救护理过程中成功的 经验；讨论存在的不足，需要在以后的工作中 加以改进的方面，吸取的教学，总结经验，以 利于以后抢救工作的进行。 l每次病例讨论会都要认真做好记录，作为科研 资料以及护理质量评估依据。 护理病例讨论记录样本 附：护理三级业务查房 n护理三级查房就是上级护士（专科护士）全面掌握、 综合分析病情，指导下级护士解决病人问题、修正护 理措施，保障病人质量与安全的最重要的护理活动， 是从专业深度上提升护士能力、护理专科水平的重要 途径。 n因此，护理三级查房是最重要、最有价值的护理活动 之一。因此，高度重视护理三级查房，培养护士的查 房能力是促使护理专业与医疗专业同步发展，是发展 护理学科的重要途径。 附：护理三级业务查房 一级查房： 查房人：管床责任护士； 查房频次：每班系统自我查房一次； 目的：病情观察、评估，了解需求、解决问题； 查房的方式与手段：询问、观察、体格检查等 查房对象：分管所有病人 护理三级业务查房 二级查房： 查房人：组长（高责护士）； 查房频次：每班； 参加人员：组长、管床护士、学生 目的：指导下级护士、解决疑难问题，监控专科护理质量 查房的方式与手段：查看病历、听取汇报、床边评估 查房对象：针对性选择（结合上班护士资质） 护理三级业务查房 三级查房： 查房人：护士长或专科护士或护理部主任或专科护理小组成员 查房频次：每周查房1-2次， 参加人员：组长、管床护士、护士学生 目的：指导、培训护士，解决疑难问题，质量控制，检查核心制度 落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况 查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士 汇报，检查各种登记本等 查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重 点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。 护理三级业务查房 查房要求： n1）参照医师三级查房制度. n2）对于病危重患者：上级护士48小时要进行查房. n3）护士长72小时内组织护理查房. n4）查房时间一般控制在20分钟内. n5）查房前准备：物品准备、病人准备、护士准备. n6）查房过程中：管床护士汇报病情，上级护士查体评 估，上级护士分析病情. 护理三级业务查房 护理业务查房成效保障： n具指导性、专业性强、科学依据、可操作、客观、及 时的查房记录，能反映查房的质量，提高整体的护理 水平。 护理查房误区修正 n管理者要本着职业岗位责任认真完成护 理查房 n临床护士要本着执业安全及专业提升积 极参与 45 一、护理查房不是为检查 n在全国的各级护理质量评价标准中，均将护理查房限 定了次数，而且定位每月12次，即使是这么少的次 数，很多护士长还是不能完成，或做了也没有记录。 n作为护理查房这个最重要的护理活动，是护理单元上 级护师对重患及特殊病人专科护理的把关过程，凡是 重患和特殊病人都应进行护理查房，按照制度规定， 或根据病人情况按时进行护理查房。 46 二、上级护师应具有查房能力： n护士工作治病救人，不是机械工人，需要上级护士对 下级护士像医生那样把关，有经验的护士长和有经验 的上级护师都应熟练进行护理查房，及时发现护理缺 欠，指导护士工作，护理查房能力应是主管护师以上 人员基本能力。 n护理查房不能仅限于护士长，应发挥更多主管以上护 师的能力，在病区把病人护理质量关，护士长及高职 称护士应在熟练专业的护理能力基础上，具有护理查 房能力，以查房提高病人护理质量，保证病人护理安 全。 n开展优质护理，实施责任到人的排班模式，要发挥高 年资护士作用，可以由责任组长做日间查房。 47 三、护理查房的核心是病人 n是了解责任护士的护理措施落实及效果，以及为其解 决问题的过程； n是了解患者的各种不适或痛苦，我们给予的治疗和护 理的效果和需要修正的地方； n是了解病人治疗护理过程的体验和效果，以及需要我 们进一步提供的护理服务，还有需要我们下一步做的 以及修正的护理服务。 以病人为中心 尊重病人的感受 加强病人的沟通 n查房时家属是否在，要根具具体情况，尽量不要有家 属在。 48 四、查房跟着诊断、医嘱走 n “跟着诊断走”就是要求护士在知晓病人诊断的基础上 ，能根据该疾病诊断的相关症状、体征去观察患者病 情的动态变化，并及时、准确记录，从而做出初步判 断，为医生的诊疗提供客观证据。 n“跟着医嘱走”就是要求护士必须熟悉患者的诊疗方案， 对于药物疗效、副作用等有充分的认识，并进行相应 的观察和对患者的指导，以便及时发现问题和观察疗 效，从而为诊疗方案的实施提供客观证据。 49 五、护理查房中的人文关怀 n护理查房中要避免只见病不见人的思维模式，要随时 了解和查看病人的情况和感受，在语言交流中要避免 不安全性语言，如血压高，不要紧张，在指导调整我 卧位时要与病人沟通，在讨论病情时要让病人知道必 要的信息。在查体需要查看隐私部位时要事前沟通， 在对昏迷病人查房时也要有语言沟通等。 50 六、查房要携带病历及需要的检 查资料 n上级护师应了解本病房的病人情况，在查房时，责任 护士应备好病历及相关检查资料，在查房过程中及时 准确的为上级护师提供所需要的病人资料。避免只由 责任护士报告，没有客观资料的游击式查房。 51 七、查房是解决问题不是作秀 n由于护理查房目前只限于检查要求，所以病区护士长 多数是为了完成任务，表演一样，不放松、不自然， 特别在有人参加和检查时。 n各级护士要建立护理查房是为病人和责任护士解决问 题的好机会，要像医生那样积极主动的要求上级护师 查房，将护理查房作为质量管理、执行核心制度最重 要的护理活动，时间久了，就会锻炼出更专业的责任 护士。 52 八、上级护师应清楚告知患者及责 任护士查房目的 n上级护师在对患者进行查房时，要告知病人及责任护 士查房的形式及目的，要用人文关怀的主导思维关心 和尊重病人，主动与病人沟通，各项体格检查操作前 要告知病人或沟通并取得同意，避免见病不见人，检 查不告知，查体不说话，提问题只和护士交流，或对 病人进行提问等。 n在查房过程或离开病人前，查房者应对病人病情简单 交流或健康指导，使病人对自己的病情做到心中有数 ，不要只对护士讲解和交流，冷落病人或使病人感到 迷茫。 53 九、责任护士提出需要指导的问题要与 病人紧密相关 n护士查房是提高病人护理质量的形式和过程，也是责 任护士学习和提高的过程，作为责任护士要主动提出 需要改进和需要指导的问题，但问题一定是该病人护 理中的难点和效果不好的问题，是病人正在存在的护 理问题，不要为了提问题而提问题，不要提出与病人 现在的护理无关。 n责任护士在查房前要认真阅读医疗护理病历，提出自 己病人的实际问题。 n责任护士的报告要非常专业，将病人疾病的相关信息 及深度资料准确报告。 54 十、查体应专业，查后应总结 n查房者的查体动作一定要专业，要请医生指导学习， 避免有查体的不规范和不专业，在护士面前失去威信 ，影响查体效果。在查体后，要将查到的阳性结果总 结告诉大家，使患者和责任护士了解，特殊情况例外 。 n避免查体不专业，避免查体后什么不进行总结。 55 十一、讨论问题与病人现存问题相 关联 n查房中的讨论，应避免机械的将讨论作为必须的程序 ，如果是正式的大查房，就要针对病人现存的护理问 题和效果进行讨论，以使大家深入了解该病人的有效 护理方法，了解为什么这样效果会好，即使讨论理论 问题，也一定是病人实际和问题，而不要讨论很多与 病人没有关系的理论，浪费时间，将业务查房当成了 业务学习。 n如果其他护士提出的问题也要与病人有直接关系，忌 与病人无关的理论学习。 56 十二、适时结束，避免时间过长 n护理查房的时间，临床查房可以10-20分钟，个案查 房也要在3040分钟内，特殊病例讨论除外。查房者 要掌控查房程序与时间，即要将问题讨论清楚，又要 抓紧时间，在有限的时间里进行有效的查房。 n责任护士的报告也要精练准确，报告事件不要超过5分 钟，护理查体也要抓紧，如果生命体征刚刚测过，可 以不再测量。 57 十三、查房者提出的前沿信息及指导 是查房的关键 n查房者对病人护理措施进行修正指导，对重患查房时 要介绍前沿信息和护理方法，对患者的健康指导交流 是护理查房的三大要素，具有查房能力和资格的护师 应努力专研业务，积极学习收集、研究最新指示和总 结护理经验，为下级护士起到导师的作用，为病人起 到专家的效果。 n查房前，上级护师要认真阅读病历和相关文献，保持 知识的充足性。 58 十四、查房记录简化，指导意见是 关键 护理查房记录： n病人存在的护理问题 n责任护士提出的需解决的问题 n更重要的是要记录查房者对责任护士的指导，和对病 人护理需要修正和采取的新措施，还有记录查房者对 该病人护理的前沿信息和知识， n记录不需要过多篇幅，而在于记录中的中重要信息资 料，和需要下级护士修正和采取的新护理措施。 59 十五、查房的评价 n病人问题得到解决 n责任护士护理方案得到检验、指导 n参加查房人得到了提高 60 护理行政查房 护理行政查房 一、概念： 是将行政查房的手段及方法运用与护理 质量管理的一种管理模式。在护理质量管理活 动中，各级护理管理者根据护理管理质量标准 、技术质量标准，对护理单元中各项管理、人 员素质、三基知识掌握、各岗位护士的岗位质 量等情况按计划或对随时出现的管理问题进行 全面、深入的质量检查，指导修正问题，促进 护理质量持续改进的过程。 护理行政查房 与业务查房的区别： 行政查房的对象主要是对护理人员 自身的工作质量的落实、检查与指导。 业务查房的对象是针对病人相