根尖周炎.ppt

n急性牙髓炎的病理变化。 n各型慢性牙髓炎的病理变化。 n何谓牙髓坏死和牙髓坏疽？ 第十章 根尖周病periapical diseases n根尖周组织疾病,根尖周围组织发生的炎症 性疾病,范围包括: 根尖部牙周膜、牙槽骨牙 骨质，常继发于牙髓病，由于不及时治疗 感染经根尖孔刺激根尖周组织引发炎症。 特点： n尖周组织血管网侧支循环丰富，修复力 强 n牙周膜的本体感受器可对炎症性疼痛定位 n淋巴丰富可出现区域淋巴结肿大 病因 n感染及免疫反应：主要源于牙髓炎和牙髓 坏死。 牙髓炎、牙髓坏疽时细菌及其毒素-根尖 孔-根尖周组织-炎症 牙周炎细菌及其毒素-深牙周袋-根尖 周组织。 n常为混合细菌感染。 n细菌及产物做为感染源致直接破坏 n以上也可为抗原诱发宿主产生特异性细胞 免疫及体液免疫 n研究示:炎性组织中主要为T淋巴细胞,大量 巨噬细胞.根尖肉芽肿的病理机制可能为致 敏T细胞对外源抗原的迟发过敏反应. nIL1,6,8,PGE E2, TXB2 加重炎症,促进胶原 纤维溶解牙槽骨破坏. n根尖肉芽肿及囊肿中检出IgG等免疫球蛋白, 在抗原抗体复合物中和细菌毒素的同时激 活补体释放致炎因子,加重炎症. n创伤：急剧的外力作用(跌倒、碰撞、突然 咬硬物致根尖周组织创伤)、根管治疗器械 穿出根尖孔、咬合创伤等。 n化学刺激：药物：亚砷酸过量或时间过长 ，根管消毒甲醛甲酚等浸出根尖孔外（根 尖孔较粗大易见），某些药物作半抗原和 牙髓蛋白结合，有抗原性，致免疫反应。 细胞免疫cellular immunity n凡是由免疫细胞发挥效应以清除异物的作 用即称为细胞免疫。参予的细胞称为免疫 效应细胞。目前认为具有天然杀伤作用的 天然杀伤细胞（NK）和抗体依赖的细胞介 导的细胞毒性细胞（antibody dependent cell-mediatedcytotoxicity,ADCC）如巨 噬细胞（M）和杀伤细胞（K）以及由T细 胞介导的细胞免疫均属细胞免疫的范畴 体液免疫（humoral immunity ） n负责体液免疫的细胞是B细胞。体液免疫的抗原 多为相对分子质量在10,000以上的蛋白质和多糖 大分子，病毒颗粒和细菌表面都带有不同的抗原 ，所以都能引起体液免疫。 n体液免疫（humoral immunity） 由B淋巴细胞 介导，通过产生抗体（在体液中）而发挥免疫效 应，故称为体液免疫或抗体介导的免疫。 第一节 急性根尖周炎(Acute periapical periodontitis) n急性根尖周炎可直接由急性牙髓炎向根尖 周扩展而来，但更多是慢性根尖周炎的急 性发作。 前提:细菌毒力强,机体抵抗力弱 一、急性浆液性根尖炎 临床： n早期：牙有升高感，牙发木，浮出，咬合 早接触。 n中晚期：患牙浮出感与伸长感加重，自发 持续咬合痛叩痛可定位 病理： n根尖部牙组织血管扩张充血，血浆渗出， 组织水肿，少量炎细胞浸润 预后： n病程短，可发展为化脓性炎症或慢性根尖 周炎 二、急性化脓性根尖周炎 病因： 称急性牙槽脓肿，常由浆细胞性尖周炎发展 而成或慢性根尖周炎急性发作 临床表现 n1.根尖脓肿 ：浮出感明显，自发持续跳痛 ，咬合叩痛均加剧 n2.骨膜下脓肿：疼痛达高峰，叩痛（+）移 行沟牙龈红肿，压痛（+）波动感（+）可 伴发热，不适，白细胞增高，引流区淋巴 结肿大伴触痛 n3.粘膜下或皮下脓肿 脓液穿破骨膜至粘膜下，疼痛缓解，肿胀 及波动感明显，范围增大，可伴间隙感染 ，也可转为慢性，形成瘘管或皮瘘。 X线：仅根尖区牙周膜增宽，根尖骨硬板模糊 n病理：中性粒细胞浸润组织并崩解-组织 坏死液化形成脓肿-邻近骨髓腔扩展-局 限性牙槽突骨髓炎 n脓肿： 中心：崩解坏死组织脓细胞 周围：中性粒细胞 边缘：巨噬细胞偶见淋巴细胞 邻近牙周膜及骨髓腔：充血炎细胞浸润 排脓途径： n经粘膜、皮下：穿唇颊舌腭侧骨组织至骨 膜下成骨膜下脓肿。穿透骨膜成粘膜下或 皮下脓肿，最后穿破粘膜、皮肤排脓。 n经根管龋洞排脓至口腔 n沿牙周膜从龈沟或牙周袋排脓 n穿破上颌窦致化脓性上颌窦炎 第二节 慢性根尖周炎 定义: 长期致病因素致根尖周组织慢性炎症 表现: 1.炎性肉芽组织 2. 牙槽骨破坏 3.疼痛不 明显 分类：1.慢性根尖脓肿 2. 根尖肉芽肿 3. 根尖 囊肿 4. 根尖致密性骨炎 一、慢性根尖脓肿 n慢性根尖脓肿(chronic periapical abscess) （慢性牙槽脓肿） 原因： 1.急性牙槽脓肿经处理或自行穿破引流后未 彻底治疗 2.根尖肉芽肿 【病理变化】 n根尖区牙周膜内脓肿： 中央：坏死液化组织和脓细胞 外周：纤维组织包绕的炎性肉芽组织 根尖牙骨质和牙槽骨：吸收破坏 邻近的牙周膜和骨髓腔：血管扩张充血，炎细胞 浸润。 n拔除患牙，可见根尖污秽脓性分泌物粘附，根尖 粗糙不平。 n结局：脓液牙槽骨粘膜皮肤-龈瘘皮瘘（复 层鳞状上皮或Malassez上皮或口腔粘膜上皮。 【临床表现】 n无明显自觉症状，可有咀嚼不适或咀嚼痛 。 n患牙相对应的粘膜或皮肤上可有肉芽状外 观的窦口，时有脓液排出，轻叩（+）。 nX光片示根尖周边界模糊形态不规则的透射 影 二、根尖肉芽肿 (periapical granuloma) n慢性根尖周炎主要类型 原因： n牙髓慢性炎症/坏死，感染经根尖孔扩散根 尖 n急性化脓性根尖周炎转化 【病理变化】 n根尖部约5mm直径被膜光滑肉芽，与牙根尖区牙 周膜相连，可随拔牙拔出。 n光镜：肉芽组织团块，含新生的毛细血管、成纤 维细胞和炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞、巨噬细 胞和中性粒细胞）。巨噬细胞吞噬脂质后形成泡 沫细胞，胆固醇晶体在制片过程中被有机溶剂溶 解而呈现针状透明裂隙 。 n肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕。 n根尖牙骨质和牙槽骨有吸收。 n根尖肉芽肿内上皮来源于：(1)Malassez上皮剩余 ；(2)经窦道口长入的口腔上皮； (3)牙周袋袋壁 上皮； (4)来自呼吸道上皮（病变与上颌窦相通） 巨噬细胞 n嗜碱粒细胞 n嗜酸粒细胞 n异形淋巴细胞 n1.2.3.单核 细胞 4.5.6. 淋巴细胞 7.8.9.10.11. 中性粒细胞 巨噬细胞(macrophage）组织细胞 (histiocyte) n光镜下： n细胞形态多样，多为圆形、椭圆形或不规 则形。功能活跃时可伸出伪足而呈多突形 。 n细胞核较小，呈圆形或椭圆形，染色较深 。 n细胞质较丰富，内含许多颗粒和空泡。 根尖肉芽肿的发展变化 迁延不愈： n 抵抗力强病原弱：肉芽组织纤维增多，牙槽骨 和根尖牙骨质吸收暂停或出现修复，病变缩小。 n 抵抗力弱病原体：炎细胞浸润增多，激活破骨 细胞，牙槽骨及根尖牙骨质出现吸收，范围增大 。 急性发作： 肉芽肿中心发生液化坏死，发展成急性牙槽 脓肿，相应根尖区牙龈上形成龈窦管，引流后也 可形成慢性牙槽脓肿。临床有反复疼痛，肿胀病 史。 囊肿形成： n增生的上皮团中心部分由于营养障碍、液 化变性、渗透压增高吸引周围组织液成囊 肿 n增生的上皮被覆脓腔，炎症减轻变成囊肿 ，外周组织液渗入使其增大 n上皮网状增生网眼内组织液化成小囊肿并 相互融合 致密性骨炎(condensing osteoitis) n抵抗力强，感染轻，肉芽组织修复性反应 ，吸收的牙槽骨重新沉积，骨小梁增粗， 髓腔缩小被纤维组织替代根尖牙骨质过 度沉积增生过长。 nX光：根尖周局灶性阻射影，与正常骨分界 不清， 二、根尖肉芽肿 n临床表现：常伴深龋或死髓牙，牙齿轻度 伸长，咀嚼有不适，微痛 nX线:根尖圆形椭圆形透射阴影，直径小于 cm,边界清，周围骨质正常或稍密 三、根尖囊肿(radicular Cyst) n根尖囊肿：颌骨内最常见的牙源性炎症性 囊肿，常继发于根尖脓肿或根尖肉芽肿， 患牙常死髓。 病理变化 n构成:囊壁、囊腔、囊内容 n囊壁：复层鳞状上皮衬里，有上皮钉突。 与上颌窦相通的可有假复层纤毛柱状上皮 ，外 层环形胶原纤维。炎细胞（淋巴、浆 细胞少量中粒。部份囊壁有胆固醇晶体聚 积，周围常有多核巨细胞反应 。若刺：囊 液中有发光物质。涂片：长方形缺一角的 胆固醇晶体。 n衬里上皮和纤维囊壁内可见透明小体，呈 弓形线状环状均质小体，嗜酸。 临床表现