第九章 妊娠病理 第一节 流产 ppt课件

第九章 妊娠病理 妊娠病理 病例讨论 21岁已婚妇女，停经80天，阴道少量流血 3天，大量流血半天。 入院检查：面色苍白， Bp80/50mmHg,P120次/分阴道内有凝血块 ，宫口有组织物堵塞，子宫约孕50天大， 两侧附件（-）。 问：应作何诊断？ 如何处理？ 第一节 流 产 病因 病理变化 临床表现及类型 诊断及鉴别诊断 处理 教学内容 熟悉流产的病因及病理变化 掌握流产的临床表现及处理 教学目标 概念 妊娠不足28W，胎儿体重不足1000g而终止者， 称流产。 分类 按发生的时间 早期流产：发生在妊娠12周末 以前终止者。 晚期流产：发生在13周至不足 28周终止者。 按原因 *自然流产：占10- 15%，其中早期流 产占80%以上 人工流产 第一节 流产 【病因 】 第一节 流产 1.胚胎因素 染色体异常是早期流产的主要原因。占 5060%。多为染色体数目异常，其次 为结构异常。 数目异常以三倍体居多，其次为X单体 。结构异常主要是染色体易位、断裂、 倒置、缺失和重叠、嵌合体等。 主要是遗传因素引起；感染、药物等因 素也可引起染色体异常。 2.母体因素 1)全身性疾病：急慢性全身性疾病（严重感染 、严重贫血、心衰、慢性肾炎、高血压等）， 由于高热、缺氧刺激宫缩导致流产；或由细菌 毒素、病毒经胎盘进入胎儿血循环致胎儿死亡 等，导致流产。 2）生殖器官异常：子宫发育不良、畸形、肿 瘤等-影响胚胎着床发育。宫颈内口松弛或宫 颈重度裂伤-胎膜早破（晚期流产） 3)内分泌异常：黄体发育不全、甲状腺功能减 退、严重糖尿病等，均可致流产。 4）强烈应激与不良习惯：妊娠期严重躯体不 良刺激（如腹部手术、外伤直接撞击腹部，性 交过度）或过度紧张、焦虑、恐惧、愤怒、忧 伤等精神刺激，均致流产。 孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮用咖啡、吸食毒 品。 3.环境因素 化学物质：过多接触某些有害物质（砷 、 铅、苯、汞、甲酫酫等） 物理因素：放射线、噪音、高温等。 4.免疫功能异常 孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可 致流产，如父方的人白细胞抗原、胎儿 抗原、母儿血型不合、抗精子抗体存在 等，均是危险因素。某些特发性流产与 调节性T细胞功能低下存在明显相关性 可能是导致孕妇对胎儿免疫耐受降低的 主要原因。 胎儿异常，染色体检查示为三倍体69 xxx。 第一节 流产 【病理变化 】 第一节 流产 早期流产： 晚期流产： 胚胎死亡 子宫收缩 胚胎排出 先出血后有腹痛。 孕8周前绒毛发育不成熟，与母体 蜕膜联系未牢固，出血不多。 孕812周，绒毛发育茂盛，深植于 蜕膜中，易发生大出血。 子宫收缩胎儿胎盘排出 过程似足月分娩。 先有腹痛排出胎儿、胎盘。 【临床表现及类型】 第一节 流产 主要症状： 停经后阴道流血和腹痛 早期流产：先阴道流血后腹痛， 出血多 晚期流产：先腹痛后阴道流血， 出血少 具体临床表现与流产的类型及病程 有关。 流产的临床类型实际上即为流产的 各个发展阶段。 流产的发展过程（临床类型 ） 先兆流产 继续妊娠 难免流产 完全流产 不全流产 第一节 流产 第一节 流产 稽 留 流 产（过期流产）： 习惯性流产： 流 产 感 染： 三种特殊的流产类型 第一节 流产 1、先兆流产： 妊娠28周前先 少量阴道流血，腹痛轻或无。 妇查：宫口未开，子宫大小符合停经周数。 B超检查囊胚大小、胎心、胎动情况与妊娠周 数相符。 经休息及治疗后，症状消失，可继续妊娠。 若阴道流血增多或下腹痛加剧，可发展为难 免流产。 2、难免流产：流产不可避免。 阴道流血量明显增多，下腹痛加剧，呈阵发性。 或出现阴道流液（胎膜破裂）。 妇查：宫口扩张，有时可见胎囊或胚胎组织物堵 塞于宫口。子宫大小与停经月份相符或略小。 3、不全流产 由难免流产发展而来，部分妊娠物排出宫腔，部 分仍残留在子宫内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排 出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响宫缩， 致大量阴道流血，甚至发生失血性休克，如不及 时处理将危及生命。 妇查：宫口已扩张，有时可见妊娠物堵塞于宫颈 口及持续性血液流出，子宫小于停经月份。 4、完全流产 妊娠物已完全排出，阴道流血渐停止，腹痛渐消 失。 妇查：宫口已关闭。子宫接近正常未孕大小。 5、稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未 能及时自然排出者，又称过期流产。 早孕反应消失，曾有先兆流产症状或无任何症状， 子宫不再增大反而缩小。 若已至中期妊娠，孕妇腹部不增大，胎动消失。 妇查：宫口未开，子宫小于停经周数，胎心消失。 稽留的胎盘组织机化，可释放凝血活酶，引起凝血 功能障碍，导致DIC。 6、习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3 次以上者。近年常用复发性流产取代，改为 连续2次或2次以上的自然流产。 每次流产往往发生于相同的妊娠月份，其临 床经过与一般流产相同。 早期流产的原因常为胚胎染色体异常等。 晚期流产常见的原因为宫颈内口松弛。 7、流产合并感染：流产过程中阴道流血时 间过长、宫腔内有组织残留或非法堕胎，可 引起宫腔内感染。 常为厌氧菌及需氧菌混合感染，出现发热、 下腹痛、阴道排臭液等症状，严重者可发展 为盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。 不全流产最易合并感染。 第一节 流产 常见流产类型 临床 类型 病史 妇检 出血 腹痛组织排出宫颈口 子宫大小 先兆 少 无,轻 无闭 相符 难免中多 加剧 无扩张 相符或小 不全少多 减轻 部分 扩张或 有物堵 塞或闭 小于孕周 完全少无无 全 闭 正常或大 流产时要检查子宫大小、宫颈口 扩张与否、是否破膜等情况 第一节 流产 一）诊断 根据病史、临床表现多能确诊，少数需行辅助 检查。并需确定流产类型。 第一节 流产 四、诊断及鉴别诊断 1、病史 有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、 阴道流血症状，应询问阴道流血量及持续时间 ，有无阴道排液及妊娠物排出。 询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度， 了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可 协助诊断流产合并感染。 一）诊断 第一节 流产 四、诊断及鉴别诊断 2、体格检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压。 有无贫血及感染征象。 妇查注意宫颈口是否扩张，有无妊娠物堵塞于 宫颈口内;子宫大小与停经周数是否相符，有 无压痛，双侧附件有无压痛、增厚或包块等。 疑为先兆流产者，操作应轻柔。 一）诊断 第一节 流产 四、诊断及鉴别诊断 3、辅助检查 1）B超检查 疑为先兆流产者，根据妊娠囊形态，有无胎心 搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。 不全流产及稽留流产，借助B超检查协助确诊。 2）妊娠试验 临床多采用早早孕诊断试纸条法或放射免疫法， 测定HCG。 3）孕激素测定 测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。 二）鉴别诊断 1、流产类型的鉴别诊断 第一节 流产 四、诊断及鉴别诊断 病史 妇科检查 辅助检查 阴道流血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 妊娠试验 B超检查 流产类型 先兆流产 少 无或轻 无 宫口闭 与孕周相符 阳性 正常胎囊及胎心搏动 难免流产 增多 加剧 无 扩张 相符或略小 阴性或阳性 胎囊塌陷或移位 不全流产少量持续 减轻 部分排出 扩张 小于孕周 常为阴性 宫内不定型块状物 完全流产 少无 消失 全部排出 宫口闭 正常或略大 阴性 无妊娠征象 稽留流产 多次少量 轻或无 无 宫口闭 小于孕周 阴性 无妊娠征象 第一节 流产 四、诊断及鉴别诊断 临床 类型 病史 妇检 出血 腹痛组织排出宫颈口 子宫大小 先兆 少 无,轻 无闭 相符 难免中多 加剧 无扩张 相符或小 不全少多 减轻 部分 扩张或 有物堵 塞或闭 小于孕周 完全少无无 全 闭 正常或大 二）鉴别诊断 流产类型的鉴别诊断 第一节 流产 四、诊断及鉴别诊断 二）鉴别诊断 2、早期流产与以下疾病鉴别 异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 痛经 子宫肌瘤等 五处理 先兆流产 休息：卧床休息，禁止性生活，避 免不必要的阴道。避免过度紧张、 保持心情愉快，情绪稳定。必要时 给对胎儿危害小的镇静剂地西泮 2.5mg,3次/日。 黄体支持：黄体功能不全者肌注黄 体酮10-20mg每日或隔日1次，至流 血停止37天，停药前渐减量。 口服维生素E及小剂量甲状腺素（ 甲低） 密切观察病情，（2周）及时B超检 查和-HCG测定 难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全 排出。 1、早期流产(小于12周者):及时行负压吸 宫术，术后检查吸出物是否与妊娠周数相 符，并送病检。 2、晚期流产（大于12周者）：若宫口已开 ，先用卵圆钳迅速将胚胎组织钳出，子宫 缩小后再行清宫术。 如子宫较大且出血较多，可用缩宫素10- 20U加入5%葡萄糖液500ml中静滴，促进宫 缩。胚胎及胎盘排出后检查排出物是否完 全，必要时再行清宫术清除宫腔内残留的 妊娠物。术后给予抗生素预防感染。 完全流产 一经确诊，立即清除宫腔内残留的组 织。防止大出血和感染。 多行刮宫术或钳刮术。 阴道大量出血伴休克者，应同时输血 输液，并给予抗生素预防感染。 稽留流产 不全流产 B超检查证实宫腔内无妊娠物且无感 染征象，不需要特殊处理。 排出物必须检查，确保胚囊及胚胎 组织组织完全排出。 习惯性流产 流产合并感染 第一节 流产 五处理 稽留流产 应及时清除宫腔内妊娠物。但胎盘组织机化与子宫 壁紧密粘连，致使刮宫困难。 1.凝血功能检查：因可导致DIC，造成严重出血，处 理前应查血常规、出凝血时间、血小板计数、血 纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及 血浆鱼精蛋白副凝试验等，并做好输血准备。 2.增强子宫敏感性：若凝血功能正常，先口服炔雌 醇1mg，2次/日，连用5日或苯甲酸雌二醇2mg肌内 注射，2次/日，连用3日。 3.子宫 12孕周者，行刮宫术。需小心操作防子宫 穿孔，术中肌注缩宫素，1次不能刮净者可于57 日后再刮1次。 4.子宫 12孕周者，可用缩宫素静滴，促使胎儿、 胎盘排出。若宫腔内容物排出不全，再行刮宫术 。 5.有凝血功能障碍者应尽早用肝素、纤维蛋白原及 输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后 再清宫。 第一节 流产 五处理 习惯性流产 1、妊娠前：双方进行必要的检查，查 明原因予以纠正和治疗。 2、已妊娠者：行保胎治疗，同先兆流 产（卧床休息，避免性生活，及时补充 维生素E、肌注黄体酮每日1次）。也可 肌注绒毛膜促性腺激素（HCG）3000U， 隔日1次，用至妊娠10周或超过以往发 生流产的周数。 3、宫颈内口松弛者：可于妊娠前作宫 颈内口修补术或于孕1218周时行宫颈 内口环扎术，术后定期随诊，提前住院 待产，待分娩发动前拆除缝线。 若术后有流产征象，治疗失败，应及时 拆线。 第一节 流产 五处理 流产合并感染 治疗原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。 1.一般处理：取半卧位，利于宫腔内液体流出和炎症 局限，同时做好床旁隔离。 2.阴道流血不多者：先用抗生素2-3天，待感染控制 、体温稳定后再行清宫。 3.阴道流血量多者：静脉滴注抗生素及输血的同时， 先用卵圆钳将宫腔内残留的大块组织夹出，使出血 减少，此时切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成 感染扩散，术后继续使用广谱抗生素，待感染控制 后再行彻底刮宫。 4.合并感染性休克者：应积极进行抗休克治疗，病情 稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成 ，应行手术引流，必要时切除子宫。 第一节 流产 刮宫 第一节 流产 1、女性，28岁，停经50+日，阴道流血伴下腹 隐痛5天，加剧半天。停经后有恶心、食欲不振 等不适。妇科检查：阴道内有较多血块，宫颈 口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内， 子宫约孕50天大小，最可能的诊断是（ ） A、不全流产 B、难免流产 C、先兆流产 D、完全流产 E、稽留流产 第一节 流产 2、某育龄妇女，停经50天，下腹痛及阴道多量流 血10余小时，妇科检查：子宫稍大，宫口有胎 盘组织堵塞。以下最恰当的处理是（ ） A、肌注黄体酮 B、肌注维生素K C、肌注或静注缩宫素 D、口服维生素E E、钳刮术 3、流产合并感染易发生在（ ） A、先兆流产 B、习惯性流产 C、稽留流产 D、不全流产 E、难免流产 第一节 流产 4、先兆流产与难免流产的主要鉴别要点是（ ） A、出血时间长短 B、下腹痛的程度 C、早孕反应是否存在 D、宫口开大与否 E、妊娠试验阳性 5、停经40天，下腹痛及阴道流血1天，量多，有血块， 查：子宫稍大，宫口有胚胎组织填塞。最有效的治疗 措施是（ ） A、压迫腹部，排出胚胎组织 B、刮宫术 C、输血 D、注射维生素K E、纱布填塞阴道，压迫止血 第一节 流产 6、某女士，停经50天，阵发性腹痛伴阴道流血3天，妇 科检查：子宫饱满，双附件（-），宫口开大1cm。最 可能的诊断是（ ） A、先兆流产 B、稽留流产 C、难免流产 D、完全流产 E、过期流产 7、关于流产的临床表现，下述哪项是正确的（ ） A、主要症状是阴道流血和腹痛 B、常见先有腹痛，继之阴道流血 C、孕8周前流产，易发生不全流产 D、孕2+月流