冠状动脉搭桥术同期颈内动脉内膜剥脱术

冠状动脉搭桥术同期 颈内动脉内膜剥脱术 刘鹏 叶志东 王非 林凡 曹德生 王凤林 中日友好医院 心脏.血管外科 临床资料 n本组共17例：男15例、女2例 n年龄：63-80 岁 n不稳定心绞痛5例、TIA 5例 n颈动脉狭窄均70%, 其中10例狭窄90% n冠状动脉3支血管病变有16例,一例为2支血 管病变. 临床资料 病例 1 n男性 80岁 n入院原因：因脑缺血症状入院 n既往史：有劳累后心绞痛症状 n多普勒检查示：左颈内动脉狭窄20% n 右颈内动脉狭窄96% 左右颈动脉造影 临床资料 病例 - 2 n男性 73岁 n入院原因：因脑缺血症状入院 n既往史：有劳累后心绞痛症状 n多普勒检查示：左颈内动脉狭窄40% n 右颈内动脉狭窄90% 左右颈动脉造影 临床资料 病例 - 3 n女性 63岁 n入院原因：劳力性胸骨后疼痛2年，加重 15天入院 n既往史：高血压病史30年；非胰岛素依 赖型糖尿病史2年 n多普勒检查示：双侧颈动脉内膜增厚， 多发斑块形成，双侧颈内动脉各有 50- 69%狭窄。 手术方法 n采用气管插管静脉复合麻醉， n先行CEA手术， n在体外循环或off_pump下行CABG手 术 结果 n颈内动脉阻断：小于 30分，其中一例联合做了 左颈总动脉-颈内动脉搭桥， n没有用颈内动脉转流， n用大隐静脉分别序贯式，Y型桥和单支桥，人 均搭桥3支， n主动脉阻断： 40-60分， n手术时间为：平均 4小时15分， n未发生脑并发症及心肌梗塞，术后无心绞痛， n一例有轻度面神经麻痹， n术后随访个月，均无心脑症状。 讨论（1） n行CABG的病人围术期脑卒中的发生率随年龄 的增长明显增加，而其中主要原因之一是由颈 动脉的动脉硬化狭窄所引起。 n Gordner 1968年报告，年龄60岁和75岁分别为3.0%和8.0%。 nTuman 1992年报道，75岁的脑卒中发 生率分别为0.5%和8.9%。 nBerns 发现平均年龄大于72岁的病人中，17%的 病人颈动脉有50%以上的狭窄。 n因此应该对颈血管病变给予充分重视，尤其能 听到颈动脉杂音，术前应常规行多普勒检查颈 动脉情况，50%以上的狭窄和大于65岁以上要 做颈动脉造影，积极预防，减少围术期的脑卒 中的发生。 讨论 （2） n因为冠心病（CAD）和颈动脉狭窄（CAS）是 同源疾病，对患有CAS的病人要注意合并冠状 动脉病变的可能 n冠状动脉病变：Clenveland 1985年的临床研究 对行CEA的病人行常规冠状动脉造影发现约有 50%以上合并冠状动脉病变，在506例中，30% 有晚期但仍能代偿的病变，28%有严重尚能治 疗的病变，而7%的病人已为严重而不能行手术 治疗的冠状动脉病变。 n因此对有CAS的病人术前应注意是否合并有冠 心病的可能，对有心绞痛，陈旧心肌梗塞，心 电图改变，要同时做冠状动脉造影以发现是否 有冠心病， 讨 论（3） (手术顺序) n先行CEA再做CABG（staged procedme） ， n先做CABG后做CEA，称为逆转的分期手 术（a reversed staged procedme）， n同期行CEA和CABG手术，1972年 Bernherd首先成功报告， 讨论（4） n对已有血流动力学影响的颈动脉狭窄病人 先行CABG，围术期脑并发症发生率为7.4%- 20.3%,而死亡率为6.9%-13.8%；而对于需 行CABG而先行颈动脉内膜剥脱，围术期心 肌梗塞为7-8%。 讨论（5） nHertzer报告了对129例不稳定心绞痛合并一侧严重 颈内动脉病变，而又有症状的颈内动脉狭窄的病 人随机治疗的结果。71例做了同期手术，而58例 做了逆转的分期手术，两组的手术死亡率分别为 4.2%和5.3%，围术期脑卒中的发生率分别为2.8% 和14% （其中在行CABG时发生率为6.9%，而延 期做内膜剥脱时发生率为7.5%）。这一研究充分 说明联合手术可以减少脑卒中的发生。 讨论（6） n自1984-1997年同期手术做100例以上的中心 ，平均死亡率为3.8%，而脑卒中的发生率 仅为2.6%，因此联合手术日趋成熟，为人 们所接受。同时同期手术减少二次麻醉的 打击，减少了病人痛苦，减少了两次手术 之间发生心肌梗塞和脑卒中的可能，并且 大大减少了住院天数和费用等诸多优点。 讨论（7） n目前对于采取联合手术的策略是，无脑部 症状，年龄60岁，颈内动脉狭窄60%时 ，若为稳定型心绞痛可以行分期手术或同 期手术。若为不稳定心绞痛，有左主干病 变或多支病变应行同期手术。 讨论（8） n为了达到同期手术的良好目的，术中要注意 ： n.解剖时不要损伤颅神经， n.剥脱要在内与中层的交界处剥离，并用肝素盐水反 复冲洗； n.对于漂浮的颈内动脉的内膜要用8-0 prolene线固定； n.对于直径细小可以补片，而有屈曲延长者可部分切 除行端-端吻合以防狭窄； n.用7-0 prolene线缝闭切口之前要开放颈内动脉排气， 开放血管的顺序