凯时急性缺血性脑血管病治疗中的作用ppt课件

凯时在急性缺血性 脑卒中治疗中的作 用和地位 刘赞华 急性缺血性脑卒中患者，急性期一般 指发病后多长时间？ A 3天 B 2周以内 C 3周以内 D 1个月 医药代表的拜访率 医药代表的专业度 医生认同的医药代表专业性 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 v急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中 的60一80。 v急性期的时间指发病后2周内。 v推荐强度(分四级，I级最强，级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 级：基于B级证据和专家共识 级：基于c级证据和专家共识 级：基于D级证据和专家共识 治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20%30% 5% CISS 中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第三稿 检查欠缺 穿支动脉疾病 颅内外大动脉 粥样硬化 主动脉弓粥样 硬化 心源性卒中 颈内动脉系统： v 大脑中动脉 v 大脑前动脉 v 后交通动脉 v 眼动脉 v 脉络膜前动脉 椎-基底动脉系统: v 椎动脉 v 基底动脉 v 大脑后动脉 v 小脑上前下后下 动脉 v 脑桥支 Willis环（脑底动脉环）: v 前交通动脉 后交通动脉 v 沟通二个动脉系统 脑动脉系统 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 卒中-假卒中 2. 缺血性卒中-出 血性卒中-静脉 系统血栓 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 缺血性脑损伤的 严重程度 2. 脑低灌注的持续 时间和严重程度 3. 判定血管闭塞的 程度 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1.血管病变部位（心脏、大 动脉、主动脉弓、颈部血 管、颅内血管） 2.血管损伤的原因（心脏 附壁血栓、AF、瓣膜病 、PFO、心内膜炎）（血 管动脉粥样硬化中度 狭窄、动脉粥样硬化斑块 破裂、夹层动脉瘤、血管 痉挛、纤维肌发育不良、 动脉炎） 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1.传统危险因素（高血压、 吸烟、糖尿病、血脂异常 ） 2.易栓症（抗磷脂抗体综合 征、红细胞增多症、血小 板增多症、高纤维蛋白原 血症、蛋白C缺乏症、蛋 白S缺乏症、ATIII缺乏症 、凝血酶变异) 3.其他:高同型半胱氨酸血症 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 原位血栓形成 2. 栓塞性卒中 3. 腔隙性梗死 4. 血流动力学/分 水岭梗死 5. 血管痉挛 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 临床:NIHSS 2. 影像:部位/大 小 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 年龄 2. 既往功能状态 3. 并发症 4. 伴发病 5. 心理 6. 社会 7. 经济 8. 价值取向 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 卒中-假卒中 2. 缺血性卒中-出 血性卒中-静脉 系统血栓 1. 缺血性脑损伤的 严重程度 2. 脑低灌注的持续 时间和严重程度 3. 判定血管闭塞的 程度 1.血管病变部位（心脏、大 动脉、主动脉弓、颈部血 管、路内血管） 2.血管损伤的原因（心脏 附壁血栓、AF、瓣膜病 、PFO、心内膜炎）（血 管动脉粥样硬化中度 狭窄、动脉粥样硬化斑块 破裂、夹层动脉瘤、血管 痉挛、纤维肌发育不良、 动脉炎） 1.传统危险因素（高血压、 吸烟、糖尿病、血脂异常 ） 2.易栓症（抗磷脂抗体综合 征、红细胞增多症、血小 板增多症、高纤维蛋白原 血症、蛋白C缺乏症、蛋 白S缺乏症、ATIII缺乏症 、凝血酶变异) 3.其他:高同型半胱氨酸血症 1. 原位血栓形成 2. 栓塞性卒中 3. 腔隙性梗死 4. 血流动力学/分 水岭梗死 5. 血管痉挛 1. 临床:NIHSS 2. 影像:部位/ 大小 1. 年龄 2. 既往功能状态 3. 并发症 4. 伴发病 5. 心理 6. 社会 7. 经济 8. 价值取向 完整的诊断是个体化治疗的基础 -进展性卒中的治疗 出现全身出现全身 并发症并发症 治疗并发症 血栓向近血栓向近 心端扩大心端扩大 抗 栓 治 疗 脑灌注脑灌注 压下降压下降 提高灌注压 再灌注再灌注 损伤损伤 清除自由基 脑水肿脑水肿 治疗脑水肿 急性缺血性脑卒中急性期的治疗 v一般处理 v特异性治疗 (一)改善脑血循环 (二)神经保护 (三)其他疗法 (四)中医中药 急性期并发症的处理 早期康复 早期开始二级预防 一般处理 v呼吸与吸氧 v心脏监测与心脏病变处理 v体温控制 v血压控制 v血糖监控 v营养支持 特异性治疗 (一)改善脑血循环 1溶栓 (1)静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。 治疗时间窗：发病后3 h内、345 h及6 h内。 (2)血管内介入治疗： 1)动脉溶栓： 2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术 特异性治疗 (一)改善脑血循环 2抗血小板： 推荐意见：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林150300 mgd(I级推荐，A级证据)。(2)溶 栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐， B级证据)。(3)急性期后可改为预防剂量(50325 mgd)，对不能耐受 阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，c级证据) 。 临床常用具有抗血小板作用的注射剂： 奥扎格雷钠、川芎嗪、银杏叶、丹红、前列地尔 特异性治疗 (一)改善脑血循环 3抗凝：存在争议 推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行 抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可 在谨慎评估风险效益比后慎重选择(级推荐，D级证据)。(3)特殊情况 下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证 据)。(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效 尚待进一步研究证实(级推荐，B级证据)。(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺 血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研 究环境中或根据具体情况个体化使用(级推荐，B级证据)。 临床常用注射液：肝素、低分子肝素、阿加曲班 特异性治疗 (一)改善脑血循环 4降纤： 推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑 梗死患者，特别是高纤维蛋 白血症者可选用降纤治疗(级推荐，B级证据)。 临床常用注射液：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蕲蛇酶 5扩容： 推荐意见：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，B级 证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可 考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类 患者不推荐使用扩血管治疗(级推荐，C级证据)。 临床常用注射液：低分子右旋糖酐 特异性治疗 (一)改善脑血循环 6扩张血管： 推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(级推荐，B级 证据)。 7其他改善脑血循环药物： 推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞 、人尿激肽原酶(级推荐，B级证据)。 (1)丁基苯酞（恩必普） (2)人尿激肽原酶（尤瑞克林） 特异性治疗 (二)神经保护 v依达拉奉：一种抗氧化剂和自由基清除剂. v胞二磷胆碱 v吡拉西坦 v小牛血清去蛋白注射液 v神经节苷脂 特异性治疗 (四)中医中药 推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质 量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意 愿决定是否选用针刺(级推荐，B级证据)或中成药治疗( 级推荐，c级证据)。 1中成药：川芎嗪、丹参、丹红等 2针刺 凯时-PGE1脂微球制剂 凯时在急性缺血性脑卒中治疗中的优势 脑血管包括大血管、侧支循环和微循环 大血管侧支循环微循环 脑血管 改善微循环有效改善再灌注、保 护神经功能 改善脑微血流改善微循环再灌注 抗炎抗氧化 抗栓 保护内皮功能 保护血脑屏障 改善微循环,有效 改善再灌注、保护 神经功能 凯时凯时 ( (前列地尔前列地尔 ） PGE1是改善微循环重要因子 扩张微小动脉和毛细血管，改善微循环血流1 抑制活性氧，防止组织细胞缺血再灌注损伤2 抑制炎症反应（抑制中性粒细胞激活及黏附分子表达等）3 抑制血小板聚集，抗血栓作用4 增加红细胞变形能力，改善微循环5 1、Carlson LALancet， 1983，1：155159. 2、Tamura DY,Moore EE,Partrick DA,et Shock,1998,9:171-176. 3、Hafez T, et al. J Surg Res. 2007,138:88-99. 4、Koga T, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002,46:987-93. 5、Miyabe M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001，45(10)：1271一1275. 凯时-靶向改善病变血管血流状况 正常情况下，脂微球 沿血管壁边缘流动 血管炎性病变时， 内皮细胞间隙扩大 血管壁硬化、受损时 ，内壁变粗糙 血管痉挛、光滑的血 管壁发生皱褶 凯时在病变部位沉积 血流由层流变为湍流， 流速由正常变为异常 禁 忌 ： 1 . 严 重 心 衰 （ 心 功 能 不 全 ） 患 者 。 2 . 妊 娠 或 可 能 妊 娠 的 妇 女 。 3 . 既 往 对 本 制 剂 有 过 敏 史 的 患 者 。 注 意 事 项 ： 1 . 下 述 患 者 慎 用 本 品 。 （ 1 ） 严 重 心 衰 （ 心 功 能 不 全 ） 患 者 ， 有 报 告 可 加 重 心 功 能 不 全 的 倾 向 。 （ 2 ） 青 光 眼 或 眼 压 亢 进 的 患 者 ， 有 报 告 可 使 眼 压 增 高 。 （ 3 ） 既 往 有 胃 溃 疡 合 并 症 的 患 者 ， 有 报 告 可 使 胃 出 血 。 （ 4 ） 间 质 性 肺 炎 患 者 ， 有 报 告 可 使 病 情 恶 化 。 2 . 用 于 治 疗 慢 性 动 脉 闭 塞 症 、 微 小 血 管 循 环 障 碍 的 患 者 。 由 于 本 药 的 治 疗 是 对 症 治 疗 ， 停 止 给 药 后 ， 有 再 复 发 的 可 能 性 。 3 . 给 药 时 注 意 （ 1 ） 出 现 副 作 用 时 ， 应 采 取 变 更 给 药 速 度 ， 停 止 给 药 等 适