医学课件痿证

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 痿 证 黑龙江中医药大学佳木斯学院 中医内科学教研室 定 义 病因病机 诊断要点 鉴别要点 辨证要点 预防调护 小结、习题 主 要 内 容 定义 痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因 不能随意运动而致肌肉萎缩或瘫痪的一种病 症。本病可突然发生，亦可缓慢形成，轻者 肢软无力，重者四肢痿废不用。 素问疾论对本病论述颇详，指出痿证产生的主要病理为“肺热叶 焦”，即肺燥不能输精于五脏，使五体失养所致。并将其分为皮、肉 、脉、筋、骨之五体痿，虽五体痿不能机械划分，但确有浅深轻重 之异。在治疗上还提出“治痿独取阳明”之说。另素问生气通天论 指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短 为拘，弛长为痿。”强调湿热也是痿证成因之一。隋唐至北宋时期， 将痿列入风门，较少进行专篇讨论。直至金元，张子和对风、痹、 痿、厥予以鉴别。景岳全书杂症谟痰证强调“元气败伤，则精 虚不能灌溉，血虚不能营养者”，强调精血亏虚致疾。丹溪心法 立专篇论述痿证，明确指出“痿证断不可作风治，而用风药”。朱丹溪 承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，在治疗方面主张“泻南方则肺 金清而东方不实补北方则心火降而西方不虚”，提出“泻南方，补 北方”的治法，首创名方虎潜丸，并提出了瘀血致痿的论点。叶天士 临床指南医案疾论中更将痰病之因高度概括为“肝胃脾肾，气血 津液之虚”，使补益肝肾亦成为本病的施治大法。 历 史 沿 革 与西医联 系 西医学中的神经系统疾病，如 多发性神经炎，急性脊髓炎， 重症肌无力，周期性麻痹，进 行性肌营养不良，运动神经元 疾病，表现为软瘫的中枢神经 系统感染后遗症，药源性肌病 ，以及瘾病性瘫痪等，若临床 表现与疾证相似者，均可参考 本节辨证论治。 病 因 病 机 病 因 感受温毒湿邪 饮食毒物所伤 久病劳欲 跌仆瘀阻 病 因 1感受温毒湿邪：感受温热毒邪，或温 病高热持续不退，内热潘灼伤津耗气，皆 令肺热叶焦，津伤失布，致筋脉失濡，手 足不用。或久居湿地或冒雨涉水，感受外 来湿邪，郁遏化热。湿热浸淫筋脉，气血 运行受阻，使筋脉肌肉弛纵不收致痿。 病 因 2饮食毒物所伤：饮食不节，过食肥甘， 或嗜酒或多食辛辣，损伤脾胃，内生湿热， 阻碍运化；或素体脾胃虚弱，或久病致虚， 中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常 ，使津液气血生化之源不足，则筋脉肌肉失 养而渐痿。此外，服用或接触毒性药物，损 伤气血经脉，经气运行不畅，脉络失畅，亦 可使筋脉肌肉失养而成痿。 病 因 3久病劳欲：先天禀赋不足，或病久体 虚，或房劳过度，或劳役太过，使筋脉失 养，经脉失濡润而致痿。 病 因 4跌仆瘀阻：跌扑或其它外伤，瘀血内 阻，络脉不通，筋脉失养，发为痿。 病 机 痿证的发病机理，总由津液、气血、精髓亏耗，不能濡养肌肉、筋 脉所致。而津液、气血、精髓又赖于肺、脾（胃）、肝、肾的生成 敷布，通过脾胃的生化、肺的布散、肝的疏泄、肾的藏精，相互协 调为用。若温热毒邪犯肺，肺受热灼，津气耗伤，则肺失布散肌肤 筋脉失去濡养而成痿。或因脾胃虚弱，运化不健，气血化源匮乏， 肌肉、筋脉失于濡养，而致肢体屡软无力。精血同源，互为转化相 生，肾藏精，主骨生髓；肝藏血，主筋。若久病劳欲，肝肾精血亏 损，不能濡养筋骨，皆可导致骨弱筋痰软无力。此外，湿热、毒物 、瘀血均能使筋骨气血运行受阻，筋脉失养而致疾。总之，痿证病 变部位在筋脉肌肉，但五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常相互影响 ，而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液不足，筋 脉肌肉因失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消 瘦枯萎，发为痿证。 病 机 1基本病机：肢体筋脉肌肉失濡养而弛缓不收。 2病位：在筋脉、肌肉，与肺、脾（胃）、肝、肾关系 密切。但痿证总以肢体筋脉失去精、气血、津液濡养而致 ，而精、气血、津液的生成化生与五脏有关，故本病常涉 及诸脏，而不局限于一经一脏。 3病理性质：有虚证、实证和虚实夹杂之证。一般而言 ，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。外感温 毒之邪和湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故 属实证；但病久则肺胃津伤，肝肾阴血耗损，可由实转虚 ，成虚实夹杂之证。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，气 血阴津亏耗，则以虚证为主，但夹湿、夹热、夹痰、夹瘀 ，表现本虚标实之候，常出现虚实夹杂的复杂之证。 病 机 4病机转化：痿证病变累及五脏，但常常相互传 变。如肺热叶焦，精津失其敷布，久则五脏失濡 而致疾；邪热内盛，肾水下亏，水不制火，则火 灼肺金，导致肺热津伤；脾虚不运与湿热蕴积也 可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤及肾阴；湿 热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽，化热津伤，易 致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成 痰，痹阻经脉；肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤津液 ，而致津亏血瘀，脉络失畅，致病程缠绵难愈。 病 机 5预后：痿证的预后与感邪轻重，正气 强弱有关。初起，感受外邪为主者，治疗 及时得当，可获治愈；若久病、渐进，病 程长，正虚邪实，经坚持长期治疗，有望 治愈或控制发展；痿病日久，多脏受损， 气血两虚，阴阳俱损，病情日重，肌肉瘦 削，则预后不良。若痿证出现胸闷气促， 声哑，呼吸吞咽困难，面色青紫者，需积 极抢救，预后极差。 诊 断 1临床特征：以肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不能随意 运动而肌肉萎缩，甚至瘫痪。可一侧或两侧，下肢或上肢， 但以下肢痿不用较为多见。部分病人可伴有眼睑下垂、抬头 乏力，甚则影响呼吸、吞咽等。 2病史：具有感受外邪与内伤积损的病因，有缓慢起病的 病史，也有突然发病者。有的有神经毒性药物接触史或家族 遗传史。 3辅助检查：神经系统检查可有肌力降低、肌萎缩，必要 时做脑脊液检查、肌电图、肌活检与酶学检查，有助于明确 诊断；测定血中乙酰胆碱受体抗体，对神经、肌肉接头部位 疾病有较高的诊断价值；CT, MRI检查有助于疾病的鉴别诊 断。 鉴别诊断 1痹证与痿证（见痹证节） 2偏枯与痿证：偏枯又称半身不遂，表现为一侧上、下 肢不能随意运动，或左或右，日久患侧肌肉亦可见肢体瘦 削，痰弱不用，但偏枯为中风所致，起病急骤，常伴口舌 歪斜，或语言謇涩。而痿病多不伴有口舌歪斜、语言謇涩 等。 辨 证 论 治 辨 证 要 点 分 证 论 治 治 疗 原 则 （一）辨证要点 1辨虚实：凡起病急，发展快，病程短，起于热 病、外伤、久卧湿地、感冒雨露者，病多实；凡起 病缓，发展慢，病史较长，或因七情内伤，或房事 过度，或久病耗损者，病多属虚，或虚实夹杂。凡 症见发热、咳嗽、咽痛、肢体肿胀、麻木、疼痛、 舌有瘀斑瘀点、苔黄或白腻，脉滑数或涩者，多属 实；凡症见面色不华，疲乏无力，腰膝疫软，筋脉 弛纵不收，脉虚乏力，多属虚。临证时亦有虚实夹 杂，虚中夹实，实中夹虚，需仔细分辨。 （一）辨证要点 2辨病位：起病时见发热、咳嗽、咽痛， 在热病中或热病后出现肢体痿弱不用者，病 位多在肺；凡是肢体痿软，食少便溏，面浮 ，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾；凡下 肢逐渐痿软，甚至不能站立，伴腰脊酸软， 头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，病位多在 肝肾。 （二）治疗原则 由于素问痿论曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋 ，宗筋主束骨而利机关。”故前人提出“治痿独取阳明”之说。 其含义有二：一是补益后天，即采用益胃养阴和健脾益气； 二则清阳明之热邪。因肺之津来源于脾胃，肝肾之精血有赖 于脾胃的生化。若脾胃虚弱，脾不健运，则津液精血化源不 足，肌肉筋脉失养，则肢体痿软不易恢复。如脾胃功能健旺 ，气血津液充足，脏腑功能转旺，有利于痰病恢复。故临床 以调理脾胃为原则，但不应拘泥。还应根据病因、症状之异 ，佐以清热、利湿、化痰、消瘀，方可获效。痿证日久，可 累及肝肾，故重视补益肝肾也是治痿的原则之一。总之，实 证宜祛邪，虚证宜补益，虚实兼夹者，又当兼顾之。另治疾 当慎用风药、解表药，因前者辛温燥烈伤津，后者发汗易损 气耗液。同时，正确运用针灸、推拿等疗法，配合适当的肢 体功能锻炼，更有助于康复。 （三）分证论治肺热津 伤 证候：常在发热后突现肢体痿软无力，甚至腰脊手足痿弱 不用，口渴心烦，呛咳痰少，咽干不利，皮肤枯燥，大便 干燥，溲黄少，舌红、苔黄，脉细数。 治法：清热润燥，养肺生津。 方药：清燥救肺汤加减。方中以人参、麦冬、生甘草甘润 生津，益气养阴；生石膏、桑叶、杏仁、宣肺清热，润燥 降逆；炙枇杷叶、阿胶、炒胡麻仁润肺滋阴清燥。切忌过 用苦寒，以免化燥伤阴。若加石解、玉竹、生白芍则更佳 。若热重可重用石膏，并加银花、知母；呛咳少痰，加瓜 萎皮、贝母；咽干不利，加花粉、芦根；食欲减退，去阿 胶，加鸡内金、谷芽、生白术。 （三）分证论治湿热浸 淫 证候：起病缓慢，逐渐出现身体困重，四肢痿软，或麻木微肿，们之微 热，喜凉恶热，多见于下肢。常伴发热，胸痞脘闷，小溲短涩赤痛，舌 偏红、苔黄厚腻，脉濡数。 治法：清热燥湿，利筋通脉。 方药：加味二妙散加减。方中苍术、黄柏清热燥湿；防己、牛膝导湿热 下行，利湿通络；当归、龟板滋阴养血；可加木瓜、蚕沙、薏苡仁利湿 通络。若两足红肿热甚，口燥舌干，为湿郁化热，加银花、赤芍、知母 ；如肌肉消瘦，两足奇热，心烦便干，舌绛、苔少，脉细数，为湿热伤 阴，去苍术，加生地、石斛、生白芍，或改用知柏地黄丸；若麻木较甚 ，运动不利，舌紫或舌下络脉如蚓，脉涩，乃湿热夹瘀，加桃仁、红花 、地龙、丹皮、鸡血藤等；若胸痞脘闷较甚，咳痰颇多，麻木肿胀，舌 胖大、苔浊腻，脉滑，乃湿热夹痰，加白芥子、白疾黎、白僵蚕、白茯 苓、白附子，白术等。 （三）分证论治脾胃虚 弱 证候：肢体痰软无力逐渐加重，肌肉渐见萎缩，神 疲肢倦，面浮色白无华，腹胀纳呆便搪，舌苔薄白 ，脉细。 治法：补脾益气，健运升清。 方药：参苓白术散加减。方中党参、白术、山药、 扁豆、莲子肉益气健脾；茯苓、薏苡仁利湿扶脾； 陈皮、砂仁和胃理气；桔梗载药上行，输精于肺。 虚甚重用补气药，并可加黄芪、当归、鸡血藤；若 中气不足，可改用补中益气汤加减；若气虚致瘀， 改补阳还五汤加鸡血藤。 （三）分证论治肝肾亏 损 证候：病起缓慢，渐见下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，甚则 步履全废，腿胫大肉尽脱。或伴眩晕，耳鸣，遗精早泄，妇女白带 绵下，月经失调，舌红、苔少，脉细数。 治法：补益肝肾，滋阴清热。 方药：虎潜丸加减。方中虎骨（用狗骨代）壮筋骨、利关节；锁阳 温肾益精；知母、黄柏、熟地、龟板滋阴清热；白芍养血柔肝；陈 皮、干姜温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。若病久阴损 及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇 女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母 ，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸、加 味四斤丸；若见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌 、龙眼肉、当归以补气养血；腰脊酸软，加续断、补骨脂、狗脊补 肾壮腰；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、 鹿角胶，枸杞子滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归 丸加减。 （三）分证论治瘀血阻 络 证候：四肢痿弱日久，肌肉削瘦，肢体麻木不仁，或四肢 青筋显露，肌肉隐痛，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩 。 治法：益气养营，活血行瘀。 方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。圣愈汤益气养血，用于 气血亏虚，血行滞涩，经脉失养证；补阳还五汤补气活血 通络，用于气虚无力推动血行，经脉瘀阻证。方中人参、 黄芪气；当归、川芎、熟地、白芍养血和血；赤勺、地龙 、桃仁、红花、活血化瘀通脉。若手足麻木，舌苔腻者， 加橘络、木瓜、僵蚕、鸡血藤祛风舒筋通络；下肢痿软无 力，加杜仲、锁阳、桑寄生、牛膝；若见肌肤甲错，形体 消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄蜇虫 丸，补虚活血，以丸图缓。 预防与调护 适当锻炼，注意起居，谨防感冒和受湿； 肺热脾虚忌辛辣甘肥；肝肾亏虚忌房事。 另应怡情适性，增加战胜疾病之信心。更 需加强功能锻炼，防止跌扑伤损。在发病 急性期，需卧床；高热者，应予物理降温 。若现神昏、呼吸或吞咽困难，当予特护 ，注意生命体征变化，并应及时抢救。另 外运用针灸、推拿等外治法和适当的肢体 活动配合治疗，有助于康复。 小结 痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运 动而致肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。