医疗纠纷处理及防范技巧ppt课件

医疗纠纷处理与防范技巧 李玉霞 哈医大伤人事件 2012年3月23日下午16时30分左右，哈医大一院风湿免疫科医务人员 正在紧张地忙碌着。这时，一名男子突然闯入医生办公室，抡起手中 的刀，疯狂砍向正在埋头工作的医务人员和实习学生，大家躲避不及 ，三名医务人员和一名实习学生被砍伤。 哈医大伤人事件图片 硕士研究生王浩坐在门口，来不及躲闪，被刺中颈动脉，顿时鲜 血喷涌而出，后因抢救无效死亡。其余3名医生受到了不同程度的伤 害，所幸现在都已脱离了生命危险。其中伤势最重的医生叫王宇，刀 从右眼角刺入，颅内血肿、右手肌腱断裂。另一位女医生面部被刀划 伤。目击此事的一名护士回忆当时的情景，难过又害怕：下午4点半 ，突然听见走廊有人喊救命，“我一开办公室的门，看见满地是血 一名男医生趴在地上，另一名男医生面部血肉模糊。” 死者王浩，男，2012年28岁，哈尔滨医科大学09级硕士研究生， 出事前刚刚收到香港大学医学院博士录取通知书。 受伤的三名医生分别是郑一宁、王宇、于惠铭。 不堪医疗纠纷压力 河南南阳一女医生 自杀 5月8日中午，张娟下班回来，一进门就哭喊着：“他们讹我！诽谤我！ 侮辱我！我冤！”经过追问，张娟向父母讲述了事情经过：5月2日晚9点 左右，她接到一位患儿家长打来的电话，说婴儿发热，体温为40摄氏度 。经过询问得知，他们的儿子出生不到1个月，曾在该院住院治疗，住院 期间张娟是主管大夫。 张娟于是在电话中询问婴儿是否有其他异常症状，患儿家长说婴儿吃 奶良好，无异常症状。考虑到家长称曾带着患儿坐公共汽车，包被可能 比较严实，随即告诉家长可以口服点退热药，并叮嘱他们密切观察患儿 情况，喝药半个小时后再给她打电话。可家属一夜没有打电话。 第二天上午，患者家属将婴儿送到该院治疗，大约在9时30分，婴儿停 止了呼吸。患者家属认为，患儿死亡是因为张娟没有让患儿及时到医院 治疗，贻误了治疗。 5月4日上午，患儿家属到张娟所在的科室大闹，追打并辱骂张娟，并 提出索赔15万元。 不堪医疗纠纷压力 河南南阳一女医生 自杀 一个医生的血泪书 “我心里实属冤屈，第一，当时 患儿只是高热，如果物理降温，加 上口服退烧药，半小时后体温逐渐 下降，自可无大碍。第二，本人作 为一名医生，在下班之后，给予患 儿家属做咨询指导，他反倒把责任 推到我身上。第三，患儿家属在患 儿持续高热情况下，并未再通知我 。考虑到本人一生还要继续从医， 因为我热爱这门行业，可想到在我 职业生涯中到底要面对多少这样的 医闹，实在是心灰意冷，无法从事 医疗行业。当一个人的一片真心， 却得到病人家属的如此打击与对待 ，我真是伤心透了。难道只有我死 了，才能证明我的冤屈？” 摘 自张娟遗书 “战 地 医 院” 2006年12月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢 制头盔上班，不仅值班医生在诊室内戴着钢盔 给病人看病，连护士也不戴护士帽而用钢盔代 替。医院其他工作人员，包括杂工和财务人员 也戴上了钢盔。原来，医院因为与一死亡患者 的家属发生纠纷，医生护士遭受一伙人围攻谩 骂，为了安全，医院才出此下策。 百余人围堵医院致门诊瘫痪 2006年12月4日上午10时许，一家红会医院遭到四十余人围堵 ，陷入瘫痪。这些人自称患者家属，怀疑医生处置不当导 致患者不治，他们分布在门诊部各个角落，对前来就诊的 病人进行拦阻。七八名女子并排堵在门诊楼的大门口，对 前来就诊的患者齐声高喊“无良医院医死人”，“来一个 死一个，来两个死一双”。另一些亲属在抢救室设置灵堂 ，他们将死者摆在病床上，在周围堆放祭品，随后跪拜在 病床下方，点燃香火开始哭号。下午3时30分，包括特警 和防暴警在内的共百余警力先后赶到现场，局面才好转， 死者亲属情绪有所稳定。 2009年6月，福建省南平县“医闹”事件震惊全 国。一位肾积水并尿毒症的重症患者因呼吸功 能衰竭、心脏骤停，经抢救无效死亡。家属此 后实施“医闹”，组织召集了200多名社会人 员封锁门诊大楼，对医务人员大打出手，10余 名医生、护士被不同程度砍伤。医生们不满处 理结果，集体到市政府门前请愿。 门诊大厅摆放灵堂 职业“医闹”集体闹事要索赔 中国医患关系现状 医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生； 医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼” ； 医患之间互不信任，相互防备。 我们如何面对患者呢？ 一、理解患者 体现人性关怀 医患关系和谐关键 理解患者！ 因为某一天，我们自己也可能成为患者。 调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。 医患沟通的艺术 -大夫，我的病情严 重吗？ -很难说。 -啊！ 患者就医时的心理状态（1） 否认（讳疾忌医） 患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意 承认已发生的事实，总认为“生病”是不光彩的事 。 医师要理解患者，不要指责和批评，甚至说出“早 干什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗 方法、积极治疗后的预期等，使他们对待疾病有“ 既来之，则安之”的态度，积极配合医师治疗。 患者就医时的心理状态（2） 恐惧、焦虑 这种心理的产生，除了与疾病带来的生理上的不适 和痛苦有关外，还可能源于常被医师忽视的、而被 患者认为很重的社会压力不能上班、不能履行 社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表示 同情、关怀与安慰。 出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现 实的期望。当医疗结果未达到其期望值时，不满与 投诉随之产生。 患者就医时的心理状态（3） 易产生愤怒情绪 其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时间候 诊、交通不便 、气候影响、经济压力、无助、社 会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病或已有明确诊 断却难以治愈的疾病，常使患者因产生无望的情绪 而生怒。如果医师对上述诸因素没有足够的重视， 没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓励， 以化解病人暂时的愤怒，应可能形成医患矛盾。 医患沟通存在的问题 据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉 分析表明： 80医疗纠纷与医患沟通不到位有关 ，只有不到20的案例与医疗技术有关。 打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者 说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟； 忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患 者的心理感受； 研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。 医患沟通的技巧-倾听 倾听 最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、充 满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种 痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的 诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤 其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状 和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈 话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的 一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常 是医生倾听不够所致。 二、知情同意及其纠纷防范 知情同意 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自 决权的前提，在充分知情的基础上作出自我 选择和决策，以保护其人身权和财产权是其 知情的最终目的； 特别注意：签字问题 知情同意书的签署 一般情况下，应当由患者本人签署； 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被 授权的负责人签字。 丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论 -1 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。 她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备 好手术室，并叫来了麻醉师。 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产 手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝 阳医院、区卫生局、市卫生局。 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下 降，意识模糊。 丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论 -2 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 17：05：家属拒签。 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立 即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 19：25：孕妇心电图呈直线。 丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论 -3 医疗机构管理条例第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，必须征得患者同意，并应当取得其家属 或者关系人同意并签字；无法取得患者意见 时，应当取得家属或者关系人同意并签字； 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场 ，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当 提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人 或者被授权负责人员的批准后实施。 丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论 -4 病历书写基本规范第10条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临 床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在 法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况 下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签 字。 丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论 -5 执业医师法第24条 第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧 急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 引发思考 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。 变更医疗行为时知情同意书的签 署 在手术过程中可能出现临时变更手术内容或 方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名 称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加 或临时变更手术内容和方式。 在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应 征得患者本人的同意，在患者无法行使该项 权利时，应及时征得患者家属的同意。 可采用预先授权方式。 应特别注意医疗风险的告知 应特别注意医疗风险的告知 二、知情同意及其纠纷防范 知情同意（Informed Consent） 是医患双方共同决策 的过程； 是主动交流的过程； 是建立相互信任和尊 重的过程。 手术同意书相关问题 关于“霸王条款”的争论 手术同意书是协议书、合同吗？ 手术同意书的法律性质： 1、患者授权行为的体现； 2、书面证据：医生履行告知义务； 3、不具有免除医生过失责任的法律效力。 关于手术同意书的公证问题。 关于“兜底性条款” 兜底性条款的法律意义： 不可能穷尽列举所有可能出现的情况。 参考格式： “其他可能出现的意外情况”。 三、临床并发症的免责条件 三、临床并发症的免责条件 1、风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 2、风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 3、风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的 发生。 4、医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。 三、临床并发症的免责条件 1、是否尽到风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预 见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足” 、“缺乏足够预见和认识” 三、临床并发症的免责条件 2、是否尽到风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患 者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵 害了患者的生命健康权。 如果医生告知了患者有关信息，则患者可能 会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出 选择和决定，以避免其身体健康受到损害。 三、临床并发症的免责条件 3、是否尽到风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并 发症的发生。 并发症的相对可避免性决定了在一定的条件 下，只要医务人员加以充分的注意并采取积 极有效的防范措施，并发症在一定程度上是 可以避免的。 三、临床并发症的免责条件 4、是否尽到医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的 扩大。 四、如何面对患方非理性维权 真正令医院管理者们 头痛的事情： 患者既不打官司，也 不申请鉴定，而是采 取各种非理性方式向 医院要“说法”。 从某种意义上讲，打 官司反而是对医院管 理者的解脱！ 医疗纠纷案件的特点 医疗纠纷案件的特点 高度专业性，患方往往处于专业劣势； 持续时间长，审理周期多以“年”计算； 审理难度大，法官无法独立作出判断； 结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾； 经济效益差，律师不愿办理此类案件； 社会影响大，处理不好影响社会稳定。 非理性维权行为产生的原因 对正常解决方式缺乏信心 医疗诉讼专业性强，很难胜诉； 时间、精力和财力难以承受； 认为医学会鉴定袒护医疗机构； 认为医院势力强大，法院不公。 司法机关执法不力，政府要求“稳定” 大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱； 使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处； 各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。 重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制 四、如何面对患方非理性维权 制定医疗纠纷处理预案 一般预案、特别预案； 预案应当注重实用性、可操作性； 加强与警务部门的沟通与合作。 注意语言，防止矛盾激化 注意纠纷处理人员的态度； 满足患方提出的合理要求。