神经外科危重病人的救治策略ppt课件

神经外科危重病人的救治策略 赣州市人民医院 蒋秋华 神经外科危重症 n各种类型颅脑损伤 n脊髓损伤 n出血性脑血管病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 高血压脑出血高血压脑出血 脑动静脉畸形（脑动静脉畸形（AVMAVM） n缺血性脑血管病 （急性期溶栓、小时内） n急性梗阻性脑积水 现场病情评估 神经外科急危重症病员病情复杂多样，难 以制定统一的评估程序，但评估的共同目 的是要迅速找出主要危机患者生命症状。 为了便于记忆，建议使用ABCDEABCDE的程序，当 然这些评估几乎是同时进行的。 (1)A（Airway）气道：检查伤病员的气道是否通 畅，如有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内异物及 血液分泌物等。此时应首先托起下颌使舌根上 抬、取出异物、清除分泌物及积血。 (2)B（Breathing）呼吸： 1看有无胸廓起伏动作 1听伤病员鼻部有无呼出气流 1感觉用脸颊感觉有无呼出气流 (3)C（Circulation）循环：有无颈动脉搏动。 (4)D（Decision）决定：根据对呼吸、循环所做 出的初步检查，迅速对伤病员的基本情况做出 评估，并决定要进行哪些紧急抢救措施。 (5)E（Examination）检查：神经系统：意识、 瞳孔。如病情需要和许可，再做进一步检查。 从头 躯体 小腿和足。对急危重伤伤病员 的检查务求简单扼要、突出重点。 一、颅脑损伤 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损 伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的 损伤性疾病。 发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢 神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位 。 发生机理 (1)挥鞭样损伤 (2)传递性损伤 (3) 胸部挤压伤： 又称创伤性窒息 外 力 直接暴力 间接暴力 (1) 加速性损伤 (2) 减速性损伤 (3) 挤压性损伤 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 线性骨折 凹陷性骨折 继发性脑损伤 原发性脑损伤 1.头皮血肿 l皮下血肿 l帽状腱膜下血肿 l骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤 1. 头皮损伤 l皮下血肿 1.头皮血肿 l帽状腱膜下血肿 l骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤 l l 皮下血肿皮下血肿 l 帽状腱膜下血肿 1.1.头皮血肿头皮血肿 l l 皮下血肿皮下血肿 l l 骨膜下血肿骨膜下血肿 2. 2. 头皮裂伤头皮裂伤 3. 3. 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 l l 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 l骨膜下血肿 1. 1. 头皮血肿头皮血肿 l l 皮下血肿皮下血肿 l l 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 2. 2. 头皮裂伤头皮裂伤 3. 3. 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 l l 骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤 (scalp laceration) 多由锐器所伤，按裂伤 形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝 合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严 重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。 指压止血法-头面部的止血 头顶帽式包扎 头皮撕脱伤 （scalp avulsion） 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范 围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可 致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。 头皮撕脱伤的处理 处理原则： 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克； 争取在12小时内行清创、缝合； 抗感染和注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再植； 清创后自体植皮； 晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连 同骨膜一并撕脱者。 头皮撕脱伤 2. 颅骨骨折 1. 颅骨顶盖骨骨折 2. 颅底骨折 颅骨顶盖骨骨折 n n 1 1、线状骨折、线状骨折骨折线经过脑骨折线经过脑 膜膜 中动脉中动脉 注意：注意： 继发性颅内血肿继发性颅内血肿 n n 2 2、 凹陷性骨折凹陷性骨折骨折骨折11有手有手 术指征术指征 n n 3 3、粉碎性骨折、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织局部脑膜及脑组织 损伤损伤 颅底骨折 部位部位 瘀血瘀血 漏漏 颅损伤颅损伤 颅前凹颅前凹 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 鼻漏鼻漏 嗅，视嗅，视N N 呈熊猫眼呈熊猫眼 球结膜下出血球结膜下出血 颅中凹颅中凹 耳后耳后及咽喉壁及咽喉壁 耳漏耳漏 面面，听，听N N 颅后凹颅后凹 枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见少见少见 颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折 耳后瘀血耳后瘀血 颅底骨折诊断依据根据临床颅底骨折诊断依据根据临床 ! 诊断: 脑震荡 1 1、短暂昏迷史短暂昏迷史3030分钟分钟 ( (影响醒觉中枢，上行激动系统影响醒觉中枢，上行激动系统) ) 2 2、近事遗忘、近事遗忘 ( (逆行性遗忘逆行性遗忘) ) 3 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、 恶心、呕吐恶心、呕吐 4 4、神经系统及生命体征无异常、神经系统及生命体征无异常 处理处理: : 1 1、平卧休息、平卧休息 2 2、对症处理、对症处理 脑挫裂伤 1 1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，3030分钟分钟 ( (部分静脉出血部分静脉出血) ) 2 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3 3、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿脑疝脑疝 4 4、主要生命体征及神经系统有异常发现、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理处理: : 注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿 颅内血肿 1 1、硬膜外血肿硬膜外血肿 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 3 3、脑内血肿、脑内血肿 颅内血肿 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 3 3、脑内血肿、脑内血肿 颅脑损伤的处理经验 着重于脑疝的预防和早期发现 ，特别是颅内血肿的早期发现和 处理，以争取良好的疗效。对原 发性脑损伤的处理除了病情观察 以外，主要是对已产生的昏迷、 高热等疾病的护理和对症治疗， 预防并发症，以避免对脑组织的 进一步损害。 颅脑损伤的诊断程序 病史 伤情轻重 闭合性或开放性 根据体征和 CT确立诊断 病情观察 1.意识 2.瞳孔 3.神经系体征 5.其它 4.生命体征 颅脑损伤现场急救 中国有“抢救一条龙 ”的说法 和做法 而龙头就是第一现场 现场急救注意事项 1. 对伤者的全身有个判断。查看伤者意识清 楚不清楚，会不会说话。 2. 查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无 休克、呼吸困难等。 3. 检查胳膊、腿、胸、腹部等，正确搬动病 人。 4. 要保证伤者的呼吸道通畅。 呼吸道通畅极为重要 1.清除呼吸道分泌物 2.呕吐是将头转向一侧以免误吸 3.深昏迷者须抬起下颌或留置口 咽通气道 4.环甲膜穿刺或气管切开 转运的医院需掌握两个原则 1.就近，抓紧时间，抢救脑外伤， 时间就是生命 2.医院应有急诊CT和神经外科绿色 通道 颅脑损伤的救护 检查ABC 头部检查 头皮血肿 进一步检查 头皮裂伤 止血包扎等 进一步检查 CPR 呼吸道畅通 耳鼻漏不堵塞 头颈部固定 硬质担架运送 启动EMS 骨折 欧洲成人重型颅脑损伤诊治指南 入院前和入院时处理 记录 恢复和稳定有效 的通气和循环 转院前 ，必要 时气管 插管， 机械辅 助呼吸 高流 量吸 氧预 防低 氧血 症 维 持 血 压 受伤 时间 、原 因和 性质 神 经 系 统 状 况 其它伤初步检查 ，可酌情作头颅 、颈椎、骨盆和 其它部位X线检 查，有无胸腹伤 ，如有低血压应 在转院前处理 二、脊髓损伤 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由 于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内， 使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤 。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生 障碍，称截瘫；而颈段脊髓损伤后，双 上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪， 简称“四瘫” 。 脊髓损伤分类 1.脊髓震荡 脊髓挫伤与出血 脊髓断裂 脊髓受压 马尾神经损伤 脊髓损伤检查 1.全身检查 注意有无复合伤，勿因搬动病人加重损 伤 2.局部检查 局部有压痛、肿胀、畸形及棘突分离 3.神经系统检查 4.辅助检查 X线平片、CT、MRI 脊髓损伤治疗 1、搬运和转运： 脊髓损伤主要是由脊柱骨关节损伤造成的， 因此在搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切 忌扭曲。故搬运中要保持脊柱固定，使病人卧硬 板床上，头颈部吊带牵引以策安全。 脊椎损伤病人的翻身 脊椎损伤病人的翻身 脊椎损伤的搬运 颈椎损伤的搬运（一） 颈椎损伤的搬运（二） 脊髓损伤治疗 3、脊髓损伤的治疗原则： 压迫脊髓的骨片、血肿、异物（弹片）一般应争 取早期手术清除。 开放性脊髓损伤（火器或白刃伤）应尽早进行手 术清创，并尽可能保存硬脊膜完整或在无感染的 情况下修补硬脊膜。 对椎体移位的脊髓断裂伤，亦应进行椎体复位固 定术，以便于将来的功能训练和减轻痛苦。 脊柱损伤的救护 检查ABC 硬质木板或脊柱板固定 或等待专业人员 是否处于危险境地 怀疑脊柱损伤 全身及局部 检查 保持头颈躯干 一致 硬质木板或脊柱板固定 启动EMS 三、脑血管病 按脑血管病因分类： 1.出血性脑血管病 2.缺血性脑血管病 概 述 血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风） 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率 颅内动脉 破裂 闭塞 脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血 流行病学调查 v中老年人最主要和常见疾病原因之一 v与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 v患病率719/10万 v发病率219/10万（年新发120-150万） v死亡率116/10万（年死亡80-100万） v近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和 痴呆（致残率高） 出血性脑血管病 n 脑出血 n 蛛网膜下腔出血 脑出血 v原发于脑实质内非创伤性出血，形成 颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍 v临床上死亡和致残率极高 v主要病因：高血压动脉硬化 v少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 v主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内 v大脑中动脉分支-豆纹动脉 v与主干呈直角分出，承受压力较大 v供应深部脑组织的穿透支 临床特征 v发病年龄：50-70岁，男女性 v起病状态：激动或活动中发病 v既往史：多有高血压病史 v进展情况：迅速、数小时达高峰 v局灶症状：明显（偏瘫等） v昏迷、颅高压症状突出 脑出血的治疗原则 v就地治疗 v防治并发症 v控制高血压 v控制脑水肿，降低颅内压 v手术治疗 一般治疗 v控制高血压 v保持血压 180100mmHg v降压不可过速、过低 v密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） v过高抬高床头约30度 - 45度 v正常床头放下 v过低头位放低 v持续过低升压药 控制脑水肿、降低颅内压 v20甘露醇250m1，静脉滴注（30min）， 每日2 - 4次 v甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日1 - 2次 v速尿 20 - 40mg，静脉注射，每8 - 12小 时 v白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次 手术治疗 v1、小脑出血 v2、颅内压增高或脑疝早期征象 v3、脑叶内血肿或出血性脑梗死 v血肿量和部位： v1、10ml不手术 v2、10 - 30ml暂不手术，密切观察 v3、30ml手术治疗 v4、濒死状态 抢救治疗 蛛网膜下腔出血 v临床分类： v自发性SAH v外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤 v继发性SAH - 脑实质出血破入 v主要病因： v动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90% v先天性动脉瘤：90% v动脉硬化性动脉瘤：7% v感染性动脉瘤：1% v动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见 临床特征 n发病年龄：青壮年多见（35-65岁） n发病情况：起病急骤（数分钟计） n起病诱因：活动用力或激动病史 n局灶神经功能障碍少见 n脑膜刺激表现突出* n短暂意识障碍（一过性） 临床表现 n突然发生头痛伴呕吐 n一过性意识障碍 n脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征 n动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉 ） n眼底检查：玻璃体下出血 n腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验） n急诊CT示脑蛛网膜下腔积血 SAH的危险性 nSAH再次破裂（复发）： n3-4周内易复发，死亡率成倍增长 n脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： n可在3天 - 1月许发生，与出血量相关 n脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）： n发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物 相关，如抗纤容类药物 SAH治疗 n避免SAH再出血(绝对卧床，搬动轻微， 安抚心情、避免激动，适当止痛，抗纤 溶药物) n防治脑血管痉挛和其它并发症(抗脑血管 痉挛) n病因治疗（DSA后手术或介入治疗） n并发症的治疗 蛛网膜下腔出血的抢救 早期血管造影 72小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治 疗或血管内介入治 疗 容易发生再次出血 ，死亡率极高（大 于50%） 发现动脉瘤 动脉瘤术前CT 动脉瘤术前CTA 动 脉 瘤 术 前 DS A 动脉瘤术后CT SAH预后 v病因、出血部位、出血量 v有无再出血 v有无其它并发症 v颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者 2/3要复发，复发死亡率上升 vAVM：急性期病死率约为10%，复发25% 缺血性脑血管病 n短暂性脑缺血发作 n脑梗塞（死） n脑血栓形成 n脑栓塞 短暂性脑缺血发作（TIA） v好发中年以后，男：女=2：1 v短暂、局限性脑功能障碍 v突然发生消失 数分钟数十分钟 v24小时缓解、不遗留症状和体征 v1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中 另外：可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND） 短暂性脑缺血发作（TIA） 主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化 发病机制： n微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞， 小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子 n盗血现象：锁骨下动脉管腔狭窄闭塞，上肢动 脉内压力 ，血液经对侧椎动脉同侧椎动脉 同侧锁骨下动脉流向上肢 n其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、 血液高凝、动脉炎、颈椎病等 短暂性脑缺血发作（TIA） 临床特征性表现： v颈内动脉系统 一侧视力丧失（单眼黑蒙） 一侧肢体无力 感觉障碍 失语 v椎基动脉系统 跌到发作、眩晕、复视、视野缺 损 交叉性运动、感觉障碍 临床考虑：完全性中风的前兆，意义重大 v检查并积极治疗（纠正）危险因素 v治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗 阿斯匹林类药物 低分子肝素（疗效不明确） v外科干预处理 外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离 术） 神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支 架术） 搭桥术 短暂性脑缺血发作（TIA） 动脉粥样硬化性脑血栓形成 v发病率最高，约占全部中风的 7080% v常见病因： v动脉粥样硬化，伴有高血压，最 多见 v脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体） 次之 v结缔组织病、真性红细胞增多症 少见 v发生在颅底动脉环、基底动脉、颈 动脉分叉处 临床特征 v发病年龄：多高龄，60岁以上，但是脑 动脉炎则好发于任何年龄 v起病状态：多安静状态下或睡眠中发病 v进展情况：数小时2-3日 v前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIA的表 现 v多数无意识障碍和颅内高压症状 临床表现 表现取决于病变动脉供应的区域 v颈内动脉系统 一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉 障碍、失语（优势半球病变） v椎-基动脉系统 脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性 感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调 颅内主要动脉的供血区域以及闭塞的 表现 n大脑中动脉对侧面部上肢瘫痪重 n大脑前动脉对侧下肢瘫痪重 n颈内动脉病侧眼动脉+上述两者 n大脑后动脉对侧同向偏盲 n基底动脉Top, Locked-in syndrome n小脑后下动脉Wallenberg syndrome 辅助检查 v血液流变学：血小板聚集、血粘度增高 v脑脊液检查：大多正常 v脑血管功能检查：经颅多谱勒超声（ TCD）、脑循环动力学检查（CVA） v脑血流和代谢检查：SPECT、PET v神经影像检查：CT、MRI、DSA vMRI新技术（f-MRI、MRS、DWI、 PWI） 神经影像检查时间的重要性 发病在6小时内急诊MRI（），MRA（） 神经影像检查新技术的应用: 超早期（ 3- 6小时）评价缺血半 暗区 n弥散MRI（DWI） n灌注MRI（PWI） MRI-T2MRI-DWI MRA 神经影像检查技术的意义 寻找脑血管异常的检查手段-1 颈动脉的超声波检查颈动脉的超声波检查 寻找脑血管异常的检查手段-2 经颅多谱勒超声波检查（经颅多谱勒超声波检查（TCDTCD）