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文档简介

围术期的液体管理 围术期液体需要量 u 术前、术中、术后 u 维持性液体治疗需要量 u 补偿性液体治疗需要量 术中输液的目的 u 补充体液丢失量,维持有效的 血容量。 u 维持水、电解质和酸碱平衡。 u 维持体液的正常渗透压。 u 供应脑组织需要的能量。 u 为给药创造条件,是保证患者 安全的重要措施。 术中输液的目标 u 输入较少的容量 u 尽可能避免引发水肿 u 达到尽可能快地恢复全身灌 注和微循环灌注的目的,并伴 有尽可能好的组织氧合 术中输液的原则 输液量、质、速度和先后次序都 要有针对性。因此输液前必须清楚了 解: u 术前体液状态的估计。 u 每日常规维持量。 u 手术、麻醉对患者体液的影响。 u 脑组织对糖的需要量。 u 监测生命体征和尿量。 维持性液体治疗 定义:对不能正常 进食的病人维持提供基 本能量代谢所需的水、 电解质及糖的供给 u隐性失水 u能量消耗 u尿液失水 u氧化内生水 维持性液体治疗 每日失水量(ml) 正常活动 正常体温 正常活动 体温升高 长时大运 动量活动 尿量出汗10014005000 大便100100100 非显性丧失7006001000 总量230033006600 补偿性液体治疗 定义:对失水病人给予 的水、电解质的补给 根据病人失水量的多少 和失水的性质来补充。 补液原则 失多少,补多少? OR 需多少,补多少! 体液的含量 男性:60% BW (60岁,50BW) 女性:55%BW(60岁,45.5%BW) 新生儿:80 BW 婴幼儿:70 BW 12岁:65 BW 人体液体分布 体液总量 (占体重60%) 细胞内液(ICF) (40%) 细胞外液(ECF) (20%) 血液(PV) (4%) 组织间液(IFV) (16%) u细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 uNa+是形成细胞外液渗透压的主要物质 体液及电解质生理 u总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液 (ECF) u细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液 (PV) u功能性细胞外液:组织间液中可与血浆交 换的部分称为功能性细胞外液,功能性细胞外 液对体液平衡具有重要作用。 体液及电解质生理 u细胞外液:Na+、Cl- 维持细胞外液中的渗 透压 u细胞内液:K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+ u细胞内外液差别很大“内钾、外钠” u钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度 u白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要 物质 围术期液体治疗 应该选择哪类液体 ? 麻醉期间的液体选择 u 晶体液:低渗、等渗、高渗。 根据症状、治疗需要选择相应晶体 u 胶体液 天然胶体(白蛋白) 人工合成(糖苷、明胶) 适应症: (1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗 。 正常血容量 体重 70kg 血量 5000ml 血细胞比积 45% 红细胞 2250ml 血浆 2750ml 液体进入血管后 是否一定为有效循环血 容量的一部分? 葡萄糖(自由水) 将水加入血管内间隙 扩充总体水分 无容量效应 细胞外液 血管间隙 等张晶体液 将晶体液加入血管内间隙 部分扩充血管内和血管外间隙 细胞外液 血管间隙 细胞外液 血管间隙 kt kt 250 ml.min-1 Svensen et al, Br J Anaesth, 1999 高张溶液 将高张溶液加入到血管内间隙 扩充血管内间隙减少细胞外液 细胞外液 血管间隙 血管间隙 细胞外液 高张液 血容量 200%c - t = 25 细胞外液 -100% 500ml = 1000ml 血浆容量 晶体液 血容量 20%c - t = 25 细胞外液 80% 500ml = 100 ml 血浆容量 晶体液 u 真实溶液 u 跨半透膜自由分布 u 血浆扩容量65 25 禁食期间基础需要量 (基础需要量 24)禁食时间 累计缺失量 u补偿术前禁食造成液体丢失,可改善患 者的预后 例:70kg 体重病人,禁食8 小 时后的液体缺少量约为880ml =( 410+210+150)ml/h8 h u理论上麻醉手术前体液的丢失都应在 麻醉前或麻醉开始初期给予补充 u补充晶体液 术中液体治疗方案 3、麻醉手术期间的液 体再分布 u 手术操作 u 炎症、应激、创伤 u 术中缺氧 手术创伤的体液再分布和蒸发失液 组织创伤组织创伤 程度 额额外体液需要量 ( (ml/kg) 中小手术创伤术创伤 02 中手术创伤术创伤 (胆囊切除术术) 24 大手术创伤术创伤 (肠肠道切除术术) 48 手术出血量的评估 u 吸引瓶 u 纱布称重 u 对扩容治疗的反应 u 大量冲洗时比较困难 失血部位及失血量估计 股骨闭合性骨折 1500-2000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml 骨盆骨折 3000ml 肋骨骨折(每根) 150 ml 血胸 2000ml 手掌大小伤口 500 ml 拳头大小凝血块 500 ml 术中液体治疗方案 4、麻醉导致的血管扩 张 u 麻醉药物和麻醉方法会引起血 管扩张 u 可用晶体液或胶体液 u 胶体液用量少于晶体液 代偿性血管容量扩张 围手术期麻醉引起的血管扩张和心 肌抑制,在麻醉实施前或麻醉作用开始的 同时,增加或加快输液以代偿血管扩张, 增加前负荷利用Startling定律以代偿心 肌抑制造成的心输出量的降低。 量约:5-7ml/kg 体液治疗的实施 初步估计体液需要量,制定输液计 划,要注意体液缺失的程度、病情、监测 结果,应明确: u1、有效血容量是否充足? u2、补什么?补多少? u3、如何把握输液速度? 举 例 70kg女性,术前无贫血(Hct:37%)(女性 正常值Hct:37% 48%),无凝血因子缺乏,术 前禁食8h,麻醉手术时间4h,为中等创伤手术 。术中采用腰硬联合麻醉,术中失血500ml,手 术视野凝血状况无异常。问:该病人麻醉手 术期间应补液量多少? 计 算 1、围术期生理需要量: 4 ml/(kg*h)10 kg +2 ml/(kg*h) 10 kg +1 ml/(kg*h)以后每个10kg (410+210+150)ml/h(8+4)h=1320ml 2、手术创伤损失量: 704=280ml 3、手术失血500ml,不需要输血只需要补 充维持血容量。 4、血管扩张补充量: 70kg(57ml/kg)=350490ml 5、(3)+(4)= 500+ (350490ml)=850990ml 总补液量: 1320+280+(850990)=24502590ml 术后补液量 1、基础需要量:不能进食者,方法 同前。 2、术后额外丢失量:原因为术后呕 吐,胃肠减压,引流,瘘管,伤口,引流 管;液体进入第三间隙;发热,过度通气 。 低血容量治疗的一般程序 1. 首先目标:循环血容量的维持 2. 第二目标:保持血氧携带能力 3. 第三目标:恢复正常凝血状态和 内环境 美国麻醉年会(ASA)推荐 怎样判断容量是否足够? 金标准:测定血容量(指示剂稀 释原理) 目前缺乏用于床旁判定的技术 仍然依靠观察: HR,BP,尿量,末梢循环状态和 中心静脉压(CVP) 危重患者的围术 期液体管理 危重患者的分类 u严重创伤所致失血性休克、多发伤 u严重颅脑外伤昏迷患者 u严重烧伤患者 u严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、 肠梗阻伴中毒性休克患者 u以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的 危重患者 危重患者的分类 u心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能 不全患者 u肺功能不全患者 u肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者 u脑梗塞、脑卒中患者 u严重高血压、糖尿病患者 u以上几类也可归为原发疾病为内科疾 患的危重患者 危重患者的分类 u 极度肥胖或极度瘦弱的患者 u 超高龄者(大于90岁者) u 新生儿、早产儿 u 以上几类也可归为处于生理极 限的危重患者 危重患者围术期液 体管理要点 解决问题的思路 建立有效监测 u 基本生命体征监测 u 满足液体管理和治疗所需要的创 伤性血流动力学监测 u 针对原发疾病所需的特殊监测如 血糖、凝血功能监测 u 血气分析等内环境监测 正确判断患者术前状态 u 患者意识如何? 有无颅内高压 、呼吸道梗阻 u 有无左、右心功能不全? 有无 心律失常 u 肺功能如何? 能否耐受液体负 荷治疗 正确判断患者术前状态 u 肝、肾功能如何? 有无凝血 功能障碍? 单位时间内尿量如 何 u 有效循环血量是否缺乏? 血 液成分是否缺乏 u 有无水、电解质紊乱 建立液体管理所需的基本通路 u快速输液通路: 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮 导管 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、 头静脉置管 u液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 u呼吸管理通路:气管插管或造口 建立调控心血管功能 的药物输注系统 u 根据条件准备4-6台推注泵 u 有条件者也可使用计算机控制的 输注管理系统 准备常用心血管药物 u 拟交感胺类:多巴胺和各种肾上 腺素类 u 磷酸二酯酶抑制剂:氨力农和米 力农 u 调节血管张力类:异丙酚,硝酸 甘油,酚妥拉明,柳胺苄心定,硝普 钠 u 抑制心肌收缩类:钙阻滞药,B- 阻滞药 注意事项 u 不同种类的药物,不宜 经同一通路输入 u 推注给药的药物,不得 经输注给药的通路推入 危重患者围术 期液体管理 确定输液的量 与质 确定输液的量与质 u迅速纠正有效循环血容量不足 u早期按晶体:胶体1:1比例输 液 u根据监测所反映的心肺功能状 态,启动心血管药物调控系统 确定输液的量与质 u 失血性休克:量比质更重要,晶 胶皆可 u 中毒性休克:可能以HES为好,有 助于减少毛细血管漏 u 对严重肝肾功能不全伴凝血功能 障碍者,肾性高血压和原发性高血压 者,胶体液可能以明胶类为好 液体治疗中的问题与解答 u 心功能不能耐受怎么办? 启动心血管药物调控系统 u 已有肺间质水肿还能否快速输液? 在监测和药物调控基础上是可以 因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存 在 u 肾衰患者是快速输液的唯一禁忌 机理 绝对或相对的容量不足 组织灌注不良 组织缺血缺氧 氧供、氧耗下降 氧需求却增加 血液动力学紊乱血液流变学紊乱 酸中毒、器官衰竭 治疗目标 尽快恢复正常血容量 治疗目的 改善和优化循环功能和氧输送的 指标, 防止脏器功能衰竭 补液制品的生化特性 晶体晶体 明胶明胶 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 0 30 000 30 000 DaDa 68 000 68 000 DaDa 70-250 000 70-250 000 DaDa 体内分体内分 子量子量 浓度 0% 浓度 3.5% 浓度 5 % 浓度 6/10% 晶体液超负荷 u 如净液体潴留67ml/kg/天可 引起肺水肿 u 如液体负荷6L/24 小时,肺 部并发症 u 急性超负荷的盐水排出 (22ml/kg需2天 u 间室综合征和组织水肿风险 晶体液不适宜于扩充血浆容量 u 扩容效力低下(30%),维持时间太 短,必须大量输入 u 大量输入易导致组织水肿 u 不能真正改善决定组织细胞氧供 的全身微循环的灌注,尤其是重要脏 器的微循环。 u 危重患者或大手术患者发生术后 器官衰竭的机会大大增加。 u 低血容量引起的组织间隙脱 水,治疗的根本在于使用扩容 效力强的液体尽快恢复正常血 容量。 u 晶体液应该用于组织水化, 纠正非低血容量引起的组织间 隙脱水。 晶体液不适宜于扩充血浆容量 胶体溶液-容量补充 u 扩容效果好,增加血容量, 快速恢复血流动力学 u输入量少,组织水肿少 u 增加心输出量 u 过敏 、价格比较昂贵 临床对于血浆代用品的要求 u 迅速补充丢失的血容量 u 维持血流动力学平稳 u 改善微循环 u 保证足够的血管内停留时间 u 改善血液流变学 u 改善氧供/器官功能 u 容易代谢、便于排泄、耐受性良 好 对复杂问题的简单解决方法 u如果血压下降,则进行输液 u如果输液治疗无效,给予多巴胺 u如果尿量减少,给予速尿 u如果外周循环阻力升高,给予血管舒张药 u如果频发室性早搏,给予利多卡因 u如果存在呼吸系统问题,“保证患者干燥 ” u保持肺动脉楔压低于12 mmHg u如果发生酸中毒,应用NaHCO3进行纠正 u如果存在外周水肿,给予速尿 围术期药物 液体 过敏反应 u I 皮肤出现症状、轻度发热 u II 心血管反应(心动过速低血 压)、胃肠道紊乱(恶心) u III 休克、平滑肌(支气管、 子宫等)严重痉挛 u IV 心搏、呼吸停止 小儿围术期液体 治疗 小儿每天维持量 u 低于10kg儿童按100ml/kg/d输入 , u 10-20kg的除第一个10kg的 100ml/kg/d外,超过的 10kg按 50ml/kg/d, u 20kg以上,除第一个20kg的 1500ml/d外,超过的 20kg的部分按 20ml/kg/d, 小儿每小时维持量 u低于10kg儿童:kg4 , u10-20kg儿童:kg2 20, u20kg以上:kg40 体液的组成:体液总量 体液总量 新生儿80%,800ml/kg 1岁70%,700ml/kg 2岁-65%,650ml/kg 成人60%,600ml/kg 0-3月:TBW = 0.887(Wt)0.83 4月-13岁:TBW =0.08460.95(女)(Ht wt)0.65 13岁:TBW =0.07580.84(女) (Ht Wt)0.69 体液的组成:细胞外液(%体重) 细胞内液细胞外液 早产儿3050 足月儿3540 婴幼儿3530 成人4020 细胞外液多。血浆4%-5%,组织间液多 新生儿血容量80ml/kg,成人60ml/kg 小儿肾功能 u 肾单位的结构虽已完整,但功能 尚未成熟。肾血管阻力高,肾血流低 。 u 肾小球滤过率在2岁时达到成人水 平。 u 肾小管功能在6-8月时达到成人水 平。 u 新生儿不能排出大量的电解质。 浓缩尿液的能力仅为成人的1/2,易发 生低钠血症。 小儿液体的生理需要量 u 水的需要量一般是以热 量消耗来计算的。 u 每产生100kcal热量需水 约100ml。 小儿液体的生理需要量 4-2-1公式 ml/(kg*h) ml/(kg*d) 第一个10kg 4 100 第二个10kg 2 50 每增加 1kg 1 25 例:5kg 20ml/h 500ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1625ml/d 1000+500+ 125=1625 ml/d 小儿液体的生理需要量 4-2-1公式 计算方法 体重(kg) 液体需要量(ml/h) 0-10 4*BW 10-20 40 + 2(BW-10) = =2BW+20 20 60 + (BW-20) = =BW+40 小儿液体的生理需要量 4-2-1公式 计算方法 体重(kg) 液体需要量(ml/d) 0-10 100*BW 10-20 1000 + 50(BW-10) 20 1500 + 25(BW-20) 小儿液体的生理需要量:新生儿 低体重新生儿第一周的液体需要量 (ml/(kg*d) 年龄 (d) 751- 1000g 1001- 1250g 1251- 1500g 1501- 2000g 185757060 2-3105958075 4-713012010595 小儿电解质的需要量 uNa+ 2.5mmol/100kcal uK+ 2.5mmol/100kcal uCl+ 5 mmol/100kcal u葡萄糖 25g/100kcal 维持液:( /L) u 葡萄糖(g) 50 u Na+(mmol) 25 u K+(mmol) 25 u Cl+(mmol) 50 水电解质平衡紊乱 u 脱水 原因:高热、禁食水、呕吐、肠瘘、 腹膜炎、腹泻 程度:轻(5%).中(10%).重(15%) 分类: 高渗性脱水 Na+150mmol/L 低渗性脱水Na+25%, 新生儿30% 围术期输液原则 u 缺失量分次输入 术前缺失量的一半在第1 小时输给,其余一半再分2份,分 别在第2和第3小时给予。 维持量部分应含有葡萄 糖,如5%葡萄糖含0.3%盐水溶液。 围术期输液原则 u 根据手术大小确定第三间隙量 小手术 1-2 ml/kg/h 中等手术 3-5 ml/kg/h 胸腔手术 4-7 ml/kg/h 腹腔大手术8-10 ml/kg/h 补充等渗电解质液 围术期输液原则 u 根据监测指标调整液体种类 和用量 对于复杂的大手术必须参照 各项监测指标调整 循环指标:BP, P, CVP, 尿 量 化验检测:电解质、血糖等 围术期输液原则 u 维持Hct25%, 新生儿 30% 年龄允许Hct(%) 早产儿35 新生儿30-35 3个月25 1岁20-25 6岁20-25 术中输液的实施 u20kg以下小儿,使用小儿专用的滴流 器,一次限量50-100ml。 u有条件应使用输液泵。 u确保静脉通路通肠,使用软性留置管 。大手术留置中心静脉导管。 u通常不输入葡萄糖。禁食时间过长, 可在术前输入5%葡萄糖。长时间、大手术 可交替输入含糖晶体液,必须监测。 胶体在小儿手术中的应用 u 年长儿与成人相同 u 婴幼儿输血液成分为主 u 体外循环预充液:明胶、万 汶 u 新生儿? 渗透浓度、张力与渗透压 渗透压是指能阻止渗透现象继续 发生而达到动态平衡时的压力。体液 的渗透压取决于单位体积的溶液中所 含溶质的微粒(离子或分子)数目,即溶 质微粒的浓度,称渗透浓度, 渗透浓 度愈大,渗透压也愈大,对水的吸引 力愈大,临床上直接用渗透浓度来反 映溶液渗透压的大小。 张力指溶液在体内维持渗透压的 能力,某种意义上张力等同渗透压。 正常人血浆渗透压7.8102kPa , 血浆渗透浓度:280320 mmol/L 血浆渗透浓度(mmol/L)= Na mmol/L+102 等张溶液:是指与红细胞内的有 效渗透压相同的溶液。 等张液必然是等渗的。但等渗液 不一定是等张的,如尿素。 定义:是指溶液中渗透活性物质的质点 (分子、离子)的总溶液。 用符号“Cos”表示 医学上的单位: 渗量升1Osmol/L或 毫渗量升1 mOsmol/L 渗透浓度实际上反映了溶液的渗透压的 大小。 渗透压力在医学上的意义 (一) 医学中的渗透浓度Cos 例题1: 求50g/L葡萄糖溶液的渗透浓度( mOsmol/L ) 解: 50 180 1000 278 mOsmol/L 例题2: 求9.0g/LNaCl溶液的渗透浓度( mOsmol/L ) 解: 9.0 58.5 2 1000 308 mOsmol/L CB B / MB CB B / MB 医学上的等渗、高渗、低渗溶液 是以人血浆的渗透浓度为标准来 衡量: 正常血浆的渗透压约为280 320mmol/L u 凡渗透压在280320mmol/L范围 内的溶液为等渗溶液 u 大于320mmol/L的溶液为高渗溶液 u 小于280mmol/L的溶液为低渗溶液 以血浆的渗透压为标准,规定 低渗等渗高渗 280mmol/L 320mmol/L 问: 1、为什么用9.00 g/L NaCl 溶液作为补液? 2、等渗溶液有哪些? 1.生理盐水(0.154molL-1或 9.0gL-1NaCl溶液),毫渗透量浓度 308mOsmL-1。 2.0.278molL-1或50gL-1葡萄糖溶 液,

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