胺碘酮在心律失常中的应用

胺碘酮在心律失常中的应用 主讲人 张林叶 胺碘酮发展简史 60ys 70ys 80ys 90ys 2000ys 为何要制订应用指南 (1) 90年代后胺碘酮使用全球性增长 到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1 其中欧洲占34.5 北美占32.8 拉丁美洲占73.8 亚洲国家占的比例较小 (2) 胺碘酮使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速 (3) 其有效性和安全性有了循证医学证据 因此有必要规范它的使用方法、指征 I I类药物：类药物：以奎尼丁为代表，抑制快通 道钠 离子内流 la类：延长动作电位时程 Ib类：缩短动作电位时程 lc类：对动作电位时程影响极小 或无影响 II II类药物：类药物： 以心得安为代表，肾上腺 受体 阻滞剂 IIIIII类药物：类药物：以胺碘酮为代表，延长动作 电位时程和有效不应期 IVIV类药物：类药物：以异搏定为代表，阻滞钙离 子通道 抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 苯呋喃类衍生物、多通道阻滞剂 III类药物：钾通道阻滞，延长动作电 位时程, 主要延长主要延长2 2相相( (平台期平台期) ) 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争性抑制 、肾上腺素能受体 广泛电生理作用、 有效的抗心律失常作用 胺碘酮的电生理作用胺碘酮的电生理作用 静注(急性)电生理效应 (1) 阻滞INa，降低Vmax (2) 阻滞ICa-L，抑制慢反应细胞活性 降低SAN 、AVN自律性，减慢AVN传导 (3) 阻滞 - 受体活性 急性作用起效快，对QT间期影响小 胺碘酮的电生理作用胺碘酮的电生理作用 胺碘酮药理学作用 (1)三类抗心律失常药物QT间期延长 (2)阻滞钾与钙通道-延长心肌不应期 (3)阻滞钠通道降低心内传导 (4)钙通道与受体阻滞作用减慢房室传导 抑制心肌收缩力低于其他AAD 除抑制SAN活性外，无其他电生理毒性 低致心律失常作用 良好的血液动力学作用 药理作用 l胺碘酮不仅仅是一个类抗心律失常药，它还 表现出所有类抗心律失常药的电生理作用。 l胺碘酮的钠通道阻滞作用在心率快时明显，但 没有I类抗心律失常药的致心律失常作用。与 类药物不同的是，它既不增加死亡率，又不影 响心功能，实际上还可以提高心衰患者的左室 射血分数。 胺碘酮药理学作用 l 胺碘酮的类抗心律失常药作用与受体阻断剂 类似，但没有受体阻断剂的不良反应。 l 胺碘酮和其它所有的类药物都有区别：尽 管会明显延长QT间期，但是很少诱发尖端扭转 VT；在快速心室率时仍有抗心律失常作用。 胺碘酮可以不经过电生理检查和Holter的评价而 直接经验性应用，大大简单化了临床应用。 药理作用胺碘酮药理学作用 药代动力学 特点：负荷期和半衰期长并且因人而异 口服静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50% 蛋白结合率67%-98%67%-98% 组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪 代谢/代谢产物 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少 70%-100% 血浓度测定并不能预示临床治疗效果，AM及EAD不能经透析排出 (1) 危及生命的室性心律失常 此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速 (VT) 尤其适用于： . 急性或陈旧性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 . 植入ICD频发电击者 哪些心律失常病人首选胺碘酮 (2) 房颤复律或维持窦律，用于： 器质性心脏病AF 尤其心梗、心衰阵发性AF 既往史无器质性心脏病，但AF其他药物不 能 控制或不能耐受 (3) 非持续性室速或频发室早者，限用于： 左心功能不全，EF2000mg/d者，可见低血压 (3) 通常静脉用药维持34天，不能口服者也有维持 36周 (4) 药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎(发生率1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d (4)长期口服胺碘酮者，有心律失常复发，也可静脉再负荷 注意事项 uECG改变：QT间期延长并可能出现U波，此 证明了它的药理作用而非毒性反应 u胺碘酮含碘，可能使甲状腺功能的试验发 生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临 床症状 u注意使用最小有效剂量以避免或使不良反 应降至最小 注意事项 u治疗期间避免日照或采取保护措施 u甲状腺功能不全或有家族史者慎用胺碘酮 u静脉用药必须在心电监护下进行，并尽量 采用滴注 u静脉用药只能加入5%葡萄糖液，且不得与 其它制剂混合 胺碘酮的不良反应 胺碘酮应用绝对禁忌症 n甲亢 n肝硬化或其他严重肝脏疾病. n严重肺病（特别是弥漫性间质纤维化） n以前应用过有严重不良反应 (2) 胺碘酮不良反应 促心律失常危险性很低，但心外副作用很 多 5年累计发生率可达75，但需停药者占18 37，不良反应与维持量和累计剂量有关 心外副作用几乎涉及各脏器，但肾脏除外 最常见要求停药的副作用为肺和胃肠道症 状 多数不良反应在减量或停药后而可逆 (3)不良反应肺毒性(1) 最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1% 表现咳嗽、气短、发热肺间质纤维浸润，肺 弥散功能 停药，有的病例可用皮质醇，573例胺碘酮治 疗者，最短见于服药后6天，33例见于服药后60 个月内(5 年内发生5.8)，3 例死亡，多数病 例可逆 原因不清，可能过敏反应和大面积的磷脂沉 着 可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预 后良好 老年人、慢性肺部疾患，大的维持 400mg/d)是诱发因素 (4)不良反应甲状腺毒性(2) 最常见，长期服药者10，甲减比甲 亢多24倍，治疗第一年甲减6、甲亢 0.9 AM治疗正常甲功反应：抑制外周T4转 成T3，因此T4 、rT3、TSH轻度升高，T3 轻度下降 甲减反应，TSH明显上升，T3显著下 降，停用胺碘酮，甲功不恢复，保持甲减 状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎， 甲状腺素合成障碍，甲减反应，不能停用 胺碘酮者，应用甲状腺素替代 甲亢反应，T3升高，沿海地区少见 比甲减少见，见于胺碘酮治疗35年 治疗比甲减难，发现就停药 症状改善要在停药后很长时间 丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控 制，个别需甲状腺切除 (5)不良反应肝毒性(3) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命 的 心律失常 并发肝硬化极少见，但致死性 (6)不良反应神经毒性(4) 表现：共济失调、感觉异常、震颤，外周N 疾病所致 剂量降低时减轻 年发生率0.3 视神经病变，视神经炎可致失明，期间关 系还不清楚，应停药 (7)不良反应皮肤毒性(5) 日光过敏性皮炎常见，应免日晒 皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围 (8) 心脏不良反应 TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率 0.5% EMIAT和CAMIAT试验，TdP的发生率分别0、1 胺碘酮服用过程中发生TdP，要检查诱因 心衰者都能接受胺碘