心肌病定义和分类新进展

心肌病定义和分类新进展 2007年美国心脏病学会的新建议 广东省心血管病研究所 陈富荣 1995年WHO心肌病定义分类方法已不能满 足现代心脏病学要求。2007年2月由世界 知名心脏病学专家组成的10位专家委员会 对心肌病近10余年研究进展进行总结分析 ，从分子水平提出新的心脏病定义和分类 ，该共识得到美国心脏病学会（AHA）的 认可及推荐。 心肌病定义：是由各种病因（主要是遗传 ）引起的一组非均质的心肌疾病：包括心 脏的机械活动异常和（或）电活动异常； 通常表现为心室不适当肥厚或扩张，可单 独局限于心脏，也可是全身疾病的一部分 ，最终导致心源性死亡或进行性心力衰竭 。 心肌病分类：新的心肌病分类按照疾病累 计的器官不同分成两大类，即原发型和继 发型心肌病。 （一）原发型心肌病 病变仅局限于心肌疾病、种类较少，又按 照遗传因素占致病原因的程度分成遗传型 、混合型和获得型心肌病3类。 1、遗传型心肌病 致病原因主要为遗传因素，包括肥厚型心 肌病、致心律失常右室心肌病、左室心肌 致密化不全，原发心肌糖原累积病、心脏 传导系统疾病、线粒体疾病和离子通道病 。 1）肥厚型心肌病： 属常染色体显性遗传，表现为心肌肥厚。 但该病是一种异质性疾病，部分个体可终 生携带基因缺陷而无临床表现。 新的定义为有任何程度的左室壁增厚，只 要DNA分析证实存在肥厚型心肌病的基因 突变，则可予以诊断。 11种基因突变与其有关。由于基因突变表 达的不均质性，疾病的表现有显著性差异 。 2）原发心肌糖厚累积病： 多数于儿童起病，表现为心肌肥厚和预激 综合征，也归属于遗传型心肌病范围。 3）致心律失常右室心肌病： 属常染色体显性异常，常呈不完全外显， 临床表现为右室心肌病变及室性心律失常 ，主要结构异常为心肌桥粒的蛋白质固定 中间丝异常，其心律失常与心肌细胞离子 通道功能异常有关。基因突变位于第8号 染色体上。 4）左室心肌致密化不全： 左室心内膜呈海绵状增厚，主要累及左室 心尖部，是胚胎发育过程中心内膜致密化 终止所致。主要是心肌细胞间板和线粒体 的基因突变所致。 5）心脏传导系统疾病： 家族性病态窦房结综合征被认为是常染色 体显性遗传，部分与SCN5A基因突变有关 。 6）线粒体疾病： 是编码线粒体DNA或蛋白质的基因突变所 致，表现为ATP能量代谢链缺陷，线粒体 形态异常，主要累及心脏者属原发性心肌 病。 7）离子通道病： 是一组编码钠、钾、钙离子通道蛋白的基 因突变导致蛋白质或其构件功能异常致的 遗传性疾病。包括长Q-T综合征、短Q-T综 合征，Brugada综合征，儿茶酚胺性多形 室速等。 长Q-T综合征有2种遗传形式：一种是常染 色体隐性遗传，伴耳聋症。是编码慢激活 延迟整流钾通道的2个基因突变结果；另 一类是常染色体显性遗传，已确定8个不 同基因突变与之有关。 短Q-T综合征，与3个基因突变所致功能增 强有关。成人Q-T间期缩短标准为 330ms. Brugada综合征与钠通道（SCNSA）的亚 单位基因突变有关，另一个基因突变位于 染色体3号的短臂上，尚未确定具体突变 基因部位。 儿茶酚胺性多形室速，呈常染色体显性遗 传时与RyR2受体基因突变有关，而呈常染 色体隐性遗传时与编码隐钙素的基因突变 有关，两种基因突变均可造成细胞内钙离 子水平异常有关。 2、混合型心肌病 主要由非遗传因素引起，少数与遗传有关 ，包括扩张型心肌病和限制性心肌病。 1）扩张型心肌病： 以心室扩大、心功能减低为特征，其左室 壁厚度往往正常，通常通过超声心动图诊 断。此病可发展为严重心力衰竭，是最常 见心力衰竭及心脏移植原因之一。 20%-35%扩张型心肌病呈家族性，病因 不清，现推测主要包括感染因素，特别是 病毒感染如柯萨奇病毒、腺病毒等，某些 细菌、真菌、支原体、立克次体或寄生虫 等感染与心肌病的关系也有报道。 其它因素包括毒素，慢性乙醇中毒，金属 中毒及自身免疫或系统性疾病等。已报道 遗传性扩张型心肌病与20个以上基因突变 位点有关。常染色体显性遗传者与具有收 缩性肌节蛋白的基因突变有关，包括肌 动蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白、和 肌球蛋白重链、结合蛋白C白等。 2）原发性限制性心肌病： 以心室腔容积正常或减小，心房扩大为特 征，表现为限制性心室舒张功能异常，收 缩功能多数正常，常合併有房性心律异常 。散发及家族性病例均有报道，研究显示 限制性心肌病可能与肌钙蛋白基因突变有 关。 3、获得型心肌病 包括炎性反应性心肌病，应激性心肌病 ，围生期心肌病，心动过速性心肌病，乙 醇性心肌病等。 1）炎性反应性心肌病（心肌炎性），属 最常见获得型心肌病。心肌炎病因广泛， 包括毒素、药物、病毒等病原感染、巨细 胞性心肌炎、抗生素等引起超敏反应等。 病理检查心肌有炎性细胞浸润，间质水肿 ，局灶性心肌坏死和纤维化。这些病理过 程可造成心电不稳定，触发室性心律失常 。 某些情况心肌炎可触发肌体自身免疫反应 ，造成细胞骨架损伤，最终导致心室扩大 ，心功能减低。 患者可出现胸痛、活动后气促、劳累、心 悸、晕厥及室性心律失常或传导阻滞，也 可进展为严重心力衰竭或心源性休克。 2）应激性心肌病（TaKo-Taudo）:由日本 人首次报导，该病心尖部呈气球样扩张， 基底部收缩增强，形态类似章鱼篓而称。 常见于老年女性，由精神情绪应激诱发， 表现为一过性左室收缩功能减低，心电图 出现S-T段抬高，但冠脉造影正常，治疗 得当，预后良好。 3）其他获得型心肌病：快速心律失常致 心肌病在儿科较多，可由室上性或室性心 动过速引起，随心律失常纠正或心室率减 慢，心室扩张和心功能减低均可完全恢复 。成人多见于产后心肌病，酒精早毒性心 肌病，后二者如及时治疗可恢复较好。 （二）继发型心肌病 继发型心肌病指心肌病变是全身多器官疾 病一部分，由于疾病种类不同，继发型心 肌病种类较多，严重程度不同。 常见的继发型心肌病如下： 1、浸润性疾病：指心肌细胞间有异常物 质沉积，包括心肌淀粉样变性、高雪氏病 等。 2、蓄积性疾病：指心肌细胞内蓄积异常 物质，如色素沉着病、弥散型体血管角质 瘤等。 3、中毒性疾病：包括药物、重金属、化 学物质等中毒。 4、心内膜疾病：如心内膜纤维化、吕佛 心内膜炎。 5、内分泌系统疾病：糖尿病、甲状腺功 能亢进或减退、甲状旁腺功能亢进、嗜铬 细胸瘤、肢端肥大症等。 6、神经肌肉疾病：Fricdrcich遗传学共 济失调、进行性肌营养不良、强制剂性肌 营养不良、神经纤维瘤、结节性硬化症。 7、营养缺乏性疾病：维生素B1缺乏、维 生素PP缺乏、坏血病、硒缺乏、肉毒碱缺 乏、恶性营养不良。 8、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、 皮肌炎、类风湿性关节炎、硬皮病、结节 性动脉炎。 9、电解质平衡紊乱； 10、肿瘤化疗并发症等。 心肌病的分类 原发型心肌病 遗传型心肌病； 肥厚型心肌病 原发心肌糖原累积病 致心律失常右室心肌病 左室心肌致密化不全 心脏传导系统疾病 线粒体疾病 离子通道病 混合型心肌病 扩张型心肌病 原发性限制性心肌病 获得型心肌病 炎性反应性心肌病 应激性心肌病 其他获得型心肌病 继发型心肌病 浸润性疾病 蓄积性疾病 中毒性疾病 心内膜疾病 内分泌系统疾病 神经肌肉疾病 营养缺乏性疾病 自身免疫性疾病 电解质平衡紊乱 肿瘤化疗并发症等 心肌病新定义和分类的特点 以往心肌病的定义以病理改变为基础，主 要依靠临床表现、超声心动图等影像检查 、心肌活检甚至死后的心脏病理检查进行 诊断和分类，而新定义首次按照疾病分子 水平上的发病机制作分类基础，阐明心肌 病在基因和分子水平的发病机制，体现现 代医学对心肌病认识水平的提高和未来研 究方向，有利于临床的防治。 其次，新定议首次将引起致命性心律失常 的原发性心电异常纳入心肌病范畴，离子 通道病的发病机制近年研究进展非常迅速 ，虽然这类疾病无明显组织学异常，但产 生心律失常的分子水平机制局限在心肌、 基因突变改变心肌细胞膜的钠、钾、钙离 子通道的生物物理活性和蛋白质结构，引 起离子通道界面和构型异常，将其归入心 肌病范畴有科学依据。 另外，新定义中明确除外其他心血管疾病 所致心肌异常，如心脏瓣膜疾病、高血压 致心室肥大，冠状动脉粥