血糖监测icuppt课件

ICU患者血糖的监测监测与管理 目录 1 2 危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖 监测及控制要求 血糖监测系统的多重因素影响及危重患者对 血糖监测系统的选择要求 使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷 3 拜安康TM血糖监测系统在危重患者的应用 价值 2 3 目录 1 2 危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖 监测要求 血糖监测系统的多重因素影响及危重患者对 血糖监测系统的选择要求 使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷 3 拜安康TM血糖监测系统在危重患者的应用 价值 2 3 (随机血糖值范围) 不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例 N=123 赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72 危重患者中血糖异常的发生率高 危重患者血糖监测及控制的重要性 危重患者高血糖常见于三类人群 合并DM的危重患者 应激性高血糖患者，常见于危重患者早期 - 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、 泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等 - 休克状态，尤其败血症引起的休克等 - 急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等 胃肠外营养患者 - 因手术需胃肠外营养患者 1. Marie-Reine Losser, et al. Critical Care 2010, 14(231):1-12 2. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776 3. Mesotten D,et al. Best Practice 373: 1798807 6.Scurlock c, et al. Metabolic Care 2011, 14:209212 7. Block CD, et al. Current Diabetes Reviews, 2008, 4, 234-244 8.赵学英,阙呈立,邓兰芬.中国护理杂志, 2008; 43(1):62-64 应激性应激性 高血糖高血糖 患者体质 疾病因素 治疗因素 胰腺储备 胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养 儿茶酚胺类 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子 脂毒性 多重因素导致患者出现应激性高血糖 Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807 合并高血糖时住院患者死亡率显著增加 高血糖 血糖正常 死亡率（%） 死亡率（%） 死亡率（%） 全部患者 非ICU患者 ICU患者 *P0.01 内外科住院患者 n=1886 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982 高血糖增加重症患者的院内死亡率 Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009 死亡率（%） 平均血糖（mg/dl） 内外科ICU患者 n=259040 与血糖70- 110mg/dl比， 血糖升高显著增 加死亡率 p110 mg/dl (598=76%) 200 mg/dl (101=13%) 目标值为 80-110 110 mg/dl (557=73%) 200 mg/dl (81=11%) 目标值为 180-200 起始胰岛素治疗 血糖大于110mg/dl即开始胰 岛素治疗，最大剂量50u/h。 血糖大于215mg/dl即开始胰岛 素治疗，最大剂量50u/h。 ICU重新评价/调 整时间表 每间隔14小时测血糖一次 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001. 危重病人强化胰岛素治疗 方案的临床资料强化治疗组方案(n=765) 常规治疗组方案 (n=783) 胰岛素剂量 71 IU/day 33 IU/day 平均血糖 (mmol/l) 目标血糖值 实际血糖值 110 (598=76%) 200 (101=13%) 80 - 110 103 19 110 (557=73%) 200 (81=11%) 180 - 200 153 33 低血糖 40 mg/dl39名患者 (5.1%)6名患者 (0.8%) 改变的周期每间隔14小时监测一次(每天改变6-24次) Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001. 危重病人强化胰岛素治疗 结果（1） v病人在ICU的死亡率常规治疗组8.0的，强 化治疗组4.6 v在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常 规治疗组20.2，强化治疗组10.6 v总住院死亡率降低 34 v血流感染（败血症）降低 46 结果（2） v 需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降 低 41 v 红细胞输血数降低50 v 危重病多神经病降低44 结 论 在外科加强监护病房的危重病人中，降血 糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可 降低并发症发生率和死亡率。 N Engl J Med 2001；345：1359 - 67 严格控制血糖明显改善预后的机制 v胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使 用下降： 改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒 害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作 用 v防止急性肾功能衰竭： 优化了肾血流动力学？ v需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下 降： 改善了红细胞生成并减少了溶血 v多神经病的发生减少： 高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能 的障碍和退化 比利时Leuven研究2 5年后同一研究者报告 在内科ICU病人，N=1200 同样的控制标准： 对照组血糖 1011.1 mmol/L 强化血糖控制 4.46.1 得到阴性结果, 强化控制组死亡率 没有降低 Van den Berghe,et al. NEJM 2006,354:449 强化控制组死亡率没有降低 此后根据Van den Berghe 的二项研究结果，许多国 家的ICU病房采用了强化降糖的方案。 近来二个多中心研究对Leuven的发现提 出了 疑问。 二个中心都报告了难以接受的高发低血糖， 其中一个试验被迫提前结束。 有越来越多的批评声音。 荟萃分析得出了不同的结论。 提出疑问？ Wierner RS et al. JAMA 2008;300:933 21 trials, n=8432 死亡率： 21.6% vs 23.3% 低血糖 (215mg/dl者 才降糖 靶目标 144-180mg/dl 研究结果差异的解释及提出的问题 1、胰岛素有无直接的有害作用？ 交感神经激活 钠潴留 促有丝分裂作用？ 2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了 死亡率增加 ？ 这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作 出判断 研究结果差异的解释及提出的问题 3、强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差 异大，要把在ICU病人血糖控制在一个完全 正常的范围使得治疗变得更复杂。 4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体 暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器官。 5、疾病导致的所有的生物学异常是否都需要治疗？ 例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现 在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸 血症。 这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处 理呢？是否要放弃ICU精确的输注胰岛素装置？ 回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极 端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护 有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、 严重的、有不良后果的）。 急性重病患者的高血糖 是常见的、死亡率和并发并发症增加 研究结果不一致 某些组织推荐严格控制血糖 严格控制血糖的障碍： 严重低血糖发生率增加 很难达到所需要的血糖 增加资源消耗 利益-风险比不确定 SSC指南委员会2009年6月12日 随机对照临床试验尚未提供充分资料确定严 重全身性感染患 者血糖的最佳目标范围(1) NICE-SUGAR 试 验是迄今有关 ICU患者血糖控制的样本量最大的研究，多 个医院和ICU参 加，入选患者人群也更具有普遍性。根据这 项试验的结果， 我们推荐对于严重全身性感染患者，不应通 过静脉胰岛素治 疗将血糖控制在正常范围(80-110 mg/dl)。 很明显，在危重 病阶段试图通过静脉胰岛素将血糖水平控制 在正常范围将导 致低血糖发生率显著升高。除非获得新的资 料，否则在实施 血糖控制时应当参照NICE-SUGAR 试验中 对照组的方法， 即在血糖水平超过180 mg/dL时考虑开始胰 岛素治疗，目标 血糖接近150 mg/dl 2011年ADA糖尿病诊疗标准执行纲要 危重患者：血糖持续高于10 mmol/l的患者，应该 起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大 多数危重患者将血糖控制在7.810.0 mmol/l之 间。（A） 更严格的目标，如6.17.8 mmol/l对某些患者可 能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达 到这一目标。（C） 重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是安 全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加 严重低血糖的风险。（E） 美国医师学院（The American College of Physicians, ACP）关于 IIT 的指南 目的 首先，明确指出其对象为全体临床医师，应用于所有住院的成年高血 糖病人； 其次，坦承其目的在于确定IIT对于住院病人的高血糖症治疗，无论其 是否糖尿病人，究竟利弊如何； 第三，统一IIT定义：静脉给予胰岛素，定时监测血糖并调整胰岛素剂 量，以控制血糖于正常范围（4.46.1mmol/dL，ICU病人）或 11.1mmol/dL（非ICU病人） 推荐意见 继续肯定高血糖增加危重病人死亡率，应该予以干预； 指出IIT治疗未显示出可以降低高血糖病人死亡率的证据，不应用于 住院病人高血糖的治疗，而且鉴于IIT引发低血糖发生率的增加，将 血糖控制安全范围调高至7.8 11.1mmol/L（140200mg/dL） 辨证接受指南 好的ICU医生对指南的接受应该是辨证的 低血糖危害更大，避免低血糖的发生 血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L ）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不 离十（mmol/L） 我们一般控制病人血糖在8-10mmol/L， 糖尿病患者可以再稍高一点。 血糖监测是血糖控制的重要环节， 是优化血糖管理和改善预后的关键 1. Bochicchio GV, et al. Advances in Surgery 42 (2008) 261275 2. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776 3. 赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72 频繁的床旁血糖监测是 稳定血糖控制的重要环 节1 美国糖尿病协会/ 美国临床内分泌医师学会 美国糖尿病协会 接受持续的肠内或胃肠外营养、血糖监测每4-6h一次 接受循环肠道营养或胃肠外营养，血糖监测应更频繁，以评 价在饲养期间的高血糖和中断饲养后的低血糖风险 接受胰岛素静脉输注的患者必须接受更频繁的血糖监测，应 在30min-2h即监测一次 血糖监测的时间应该与碳水化合物出现的时间一致 不接受营养支持治疗的患者，血糖监测每4-6h一次 接受胰岛素静脉注射的患者必须接受更频繁的血糖监测，应 在30min-2h即监测一次 ADA/AACE指南对于接受营养支持治 疗患者血糖监测频率的推荐 1. Moghissi ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-1131 2. American Diabetes Association. Diabetes care, 2011; 34(1):S11-S61 3.We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C) 我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应 接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测 血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定 后每4小时监测血糖值(Grade 1C) Surviving SepsisCampaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平 指南 一、初始剂量： 初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法 6.112.22u iv Bolus, 2u/hr 泵入维持 12.215.94u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 15.933.36u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 33.310u iv Bolus, 6u/hr 泵入维持 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平 指南 胰岛素泵入维持剂量的调整 血 糖 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案加强方案 2.23.3停用停用 3.44.40.50.1 4.56.1不变不变 6.26.70.10.5 6.87.70.51.0 7.81.02.0 1 2 危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖 监测及控制要求 血糖监测系统的多种影响因素及危重患者对 血糖监测系统的选择要求 使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷 3 拜安康TM血糖监测系统在危重患者的应用 价值 2 3 多种干扰因素影响血糖仪的准确性 仪器未校准良好 使用试纸与血糖仪码不匹配 或试纸过期 质量控制测试不佳 仪器维护不佳 指尖监测执行技术较差 将血样滴到试纸的技术较差 记录患者图表结果失败或 血糖超出目标范围控制失败 红细胞压积较低或较高 休克或脱水 缺氧 高胆红素血症、严重的 高脂血症 标本添加剂：氟化钠 药物：对乙酰氨基酚过量， 抗坏血酸， 多巴胺，荧光 素，甘露醇，水杨酸盐 分析误差来源 使用失误来源 Clement S, et al. Diabetes care, 2004; 27(2):553-591 使用非免调码血糖仪出现错误调码的概率达25% 输入错误调码可使血糖检测结果误差高达43% 1. Schrock LE. J Diabetes sci Techn0120082：563567 2. Baum JM. Diabetes Technol Ther 2006; 8:347-57 研究结果显示：使用需调码的血糖仪 进行检测时，25% 的糖尿病患者出现 调码错误1 另外有研究显示，输入错误调码可能使 血糖检测结果的中位数误差高达 43%2 红细胞压积的高低影响葡萄糖在试纸中的扩散 -红细胞压积高会减慢葡萄糖扩散，导致反应速率降低，引起血 糖监测的读数偏低 -红细胞压积低会加快葡萄糖扩散，导致反应速率提高，引起血 糖监测的读数偏高 杨文英. 中华糖尿病杂志, 2009;1(3):216-218 红细胞压积偏高人群 红细胞压积偏低人群 脱水 骨髓疾病和某些特殊的肿瘤 慢性阻塞性肺疾病和吸烟导致的肺病 贫血 失血、红细胞破坏 营养不良 无论是全血还是血浆校准的血糖仪都会或多或少受血细胞比容的影响， 因此，检测时应尽量选择受红细胞压积影响较小的血糖仪 红细胞压积变化影响血糖仪的准确性 贫血影响血糖监测结果准确性 血糖仪配套试纸所测 毛细血管全血糖结果(mmol/L) P0.05, vs.对照组 N=50 贫血组患者平均血红蛋白值为60.5g/L，血细胞比容0.19，对照组患者血红蛋白和血细胞比容值正常 贫血患者血糖仪监测结果显著高于不贫血人群 杜春兰,王秀丽，董解菊等.检验医学与临床,2008;5(23):1426-1429 影响血氧浓度的因素易造成采用葡萄糖氧化酶 原理的血糖仪检测结果偏差 吸氧时血氧分压升高 血氧分压大于100mmHg时，如果使用葡萄糖氧化酶测 试会使结果偏高 而血氧分压小于45mmHg时，使用葡萄糖氧化酶测试结 果偏低，甚至不能完成测试 含有葡萄糖氧化酶的试纸，反应过程需要氧的参与， 因此测量结果容易受血氧含量影响而造成结果出现偏差 呼吸衰竭、心力衰竭、严重感染都是影响血氧浓度的因素，这类患者进 行血糖检测时，尽量不要选择通过葡萄糖氧化酶反应进行检测的血糖仪 杨文英. 中华糖尿病杂志, 2009;1(3):216-218 麦芽糖、半乳糖等糖类物质影响采用 GDH- PQQ技术血糖仪的准确性 美国FDA、中国SFDA连续发布关于一些糖类治疗药物引起血糖监控 错误的重要安全性警告：PQQ葡萄糖脱氢酶(GDH-PQQ)血糖监测 技术可能导致致命的错误 采用葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌(GDH-PQQ)酶技术的血糖监测系统，由于无法区 分葡萄糖和其他糖类物质，从而产生血糖值的假性偏高。医护人员根据血糖假性 高值，对患者给予更多的胰岛素治疗，造成低血糖昏迷、不可逆的脑损伤或死亡 FDA建议医院或其他诊疗场所避免使用PQQ-葡萄糖脱氢酶试纸 使用需调码的血糖仪进行检测时，易出现错误调码 红细胞压积变化影响血糖仪的准确性 -脱水、贫血、失血、红细胞破坏、营养不良、输血等 影响血氧浓度的因素 -呼吸衰竭、心力衰竭、严重感染、吸氧等 影响血糖仪监测血糖结果准确性的主要因素 危重患者血糖监测的思考 作为特殊监护人群，危重患者是否更易出 现影响上述因素的情况，进行血糖监测又 需关注哪些问题 中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011. 影响红细 胞压积 影响血氧 浓度 脱水 休克 心衰 呼衰 贫血 失血 营养 不良 严重 感染 吸氧 血糖仪监测结果出现误差 危重患者危重患者 众多因素可造成危重患者血糖仪监测结果误差 如何避免这些影响血 糖检测准确性的因素 ，让检测更准确，更 方便？ 1 2 危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖 监测及控制要求 血糖监测系统的多重因素影响及危重患者对 血糖监测系统的选择要求 使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷 3 拜安康TM血糖监测系统在危重患者的应用 价值 2 3 随着调码技术的发展，免调码TM技术应运而生 拜安康TM血糖监测系统采用免调码TM技术 更精准，更经济 免调码TM技术 错误调码的几率是0 检测更准确，临床风险小 减少胰岛素剂量误差 带来更佳的药物经济学获益 拜安康TM出现错误调码的几率是0 免调码TM技术的采用使拜安康TM血糖监测系统 检测血糖更准确，减少临床风险 Baum JM. Diabetes Technol Ther 2006; 8:347-57 拜安康TM血糖仪采用免调码TM技术，极大降低了检测结果的中位数误差 研究显示，错误调码血糖仪测得的结果的中位数误差可高达43% 免调码TM血糖仪明显减少胰岛素剂量误差 Raine CH. Diabetes Technol Ther 2007 明显降低风险 错误发生频率（%） 错误胰岛素剂量（U） 免调码TM血糖仪 正确调码血糖仪 错误调码血糖仪 在低剂量组(40 U/天)，错误调码导致的胰岛素剂量误差可高达5U 拜安康TM免调码TM ，带来更佳的 药物经济学获益 原手动调码血糖仪替换为拜安康TM后，在糖尿病疾病治疗方面所节省 的费用 数据来自之前自动调码仪动调码仪 和手动调码仪动调码仪 比较较的临临床研究，进进行免调码调码 TM血糖仪 仪和手动调码仪动调码仪 的药药物经济经济学比较较。 Holko P, Kawalec P. Diabetes Metab Syndr Obes. 2011;4:79-88. 拜安康TM采用独特的FAD葡萄糖脱氢酶技术， 全面抗干扰，结果更精准，适用性广泛 注：“”表示有干扰，“”表示无干扰。 血糖仪酶 分类 氧气 糖类物质 麦芽糖木糖半乳糖 GOD+ NAD-GDH+ FAD-GDH+ PQQ-GDH+ Mut.Q-GDH+ 中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行) .2011. GOD：葡萄糖氧化酶； NAD-GDH：烟酰酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢氢酶； FAD- GDH:黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢氢酶； PQQ-GDH：吡咯喹喹啉醌醌葡萄糖脱氢氢酶； MutQ-GDH：经经改良的无麦芽糖干扰扰的吡咯喹喹啉醌醌葡萄糖脱氢氢酶 适用于： 接受氧气治疗 的患者 接受腹膜透析 的患者 拜安康TM血糖监测系统不受红细胞压积影响， 准确度更高 拜安康TM检测偏差与红细胞压积的比较(N=838) 应用拜安康TM检测血标本时，标本中红 细胞压积的推荐范围为0-70%，右图表明了 红细胞压积与拜安康TM血糖监测准确性的关 系，测量值没有受红细胞压积变化的影响 红细红细 胞压积压积 效 应应 无论是全血还是血浆校准的血糖仪都会 或多或少受红细胞压积(95%为红细胞) 的影响，因此，检测时应尽量选择受红 细胞压积影响较小的血糖仪 杨文英.中华糖尿病杂志.2009;1(3):216-8. 拜安康TM血糖监测系统接受的红细胞压积 的范围更宽泛 可用于： 贫血、溶血、孕妇