胃癌癌前疾病的早期诊断和治疗

湖南省人民医院普外一科(肛肠外科) 主 任 湖南省医学会肛肠外科专业学组 副组长 湖南省医学会疝腹壁外科专业学组 副组长 湖南省医学会胃肠外科专业学组 副组长 湖南省青年医师协会 副理事长 中华中医药学会肛肠专业委员会 常务理事 中国临床医生杂志编辑委员会 编 委 胃癌癌前疾病的早期诊断和治疗 湖南省人民医院普外一科 前言 在全世界,胃癌的发病率和死亡率居恶性肿 瘤的第二位,严重威胁人类的健康。 胃粘膜细胞在发展成癌细胞之前往往经历 胃癌前疾病的演变阶段,若能及早识别和控 制其向胃癌方面发展,对开展胃癌的二级预 防有重要意义。 我国的发病率为7.2% 近年以来,已经将CAG伴肠上皮化生的病例列为癌 前病变。CAG的癌变率在2%8%。 CAG是慢性胃炎的一种类型,是幽门螺杆菌(Hp)相 关性胃炎的一种表型,以进行性胃腺体丢失和肠化 生为特征。 慢性萎缩性胃炎与胃癌 慢性萎缩性胃炎分类: 分类类多灶萎缩缩性胃炎自身免疫性胃炎 发发病率约约90%约约10% 分布呈多灶性分布，以胃 窦为窦为 主 主要位于胃体部 病因幽门门螺杆菌感染引 起 自身免疫引起 伴发发病不伴自身免疫病伴其他自身免疫病 血清学PCA、IFA阴性PCA、IFA阳性 别别称B型胃炎、慢性胃窦窦 炎 A型胃炎、慢性胃 体炎 病因与发病机制 一、幽门螺杆菌(Hp)感染 一种微需氧革兰阴性杆菌,呈螺旋状,经口-口或 粪-口传播,人被认为唯一传染源。 定植因子:鞭毛、黏附素、尿素酶 损伤因子: 空泡毒素A(Vac A)、 细胞毒素相关基因(cag A)蛋白、 尿素酶 尿素酶 保护细胞周围的中性环境 尿素 NH3 损伤上皮细胞 VacA蛋白上皮受损; cagA蛋白引起强烈的炎症反应 二、饮食与环境因素 三、自身免疫 PCA胃酸分泌 消化不良 壁细胞损伤 (Ag) IFAVitB12恶性贫血 四、其他: 十二指肠液反流、服用NSAID药物、酗酒、刺激性事物损伤 十二指肠液反流 胆汁胰液反流 胃黏膜屏障功能减退 胃酸-胃蛋白酶损伤自身 病理 病变由浅向深扩展 浅表性胃炎 局限于胃小凹和黏膜固有层表层 全层黏膜炎 累及腺体区,腺体基本完整 萎缩性胃炎 腺体破坏、萎缩消失,黏膜变薄 病理 炎症 胃小凹和黏膜固有层 化生与增生 浅 表层腺体结构完整 不典型增生 深 胃及腺体区,腺体结构 基本完整 癌前疾病 腺体破坏、萎缩消失 胃癌 黏膜变薄 分泌黏液能力损失 几个名词解释 肠化生:是指胃腺转变成肠腺样,含杯状细胞 假性幽门腺化生:是指胃体腺转变成胃窦幽门腺 的形态。 不典型增生:增生的上皮和肠化上皮可发生发育 异常,表现为不典型的上皮细胞,核增大失去极性, 增生的细胞拥挤而有分层现象,黏膜结构紊乱,有丝 分裂象增多。 癌前病变:中度以上不典型增生称。 慢性萎缩性胃炎的临床表现不仅缺乏特异性,而且 与病变程度并不完全一致。 有些慢性萎缩性胃炎患者可无明显症状。但大多 数患者可有上腹部灼痛、胀痛、钝痛或胀满、痞 闷,尤以食后为甚,食欲不振、恶心、嗳气、便秘或 腹泻等症状。严重者可有消瘦、贫血、脆甲、舌 炎或舌乳头萎缩,少数胃粘膜糜烂者可伴有上消化 道出血。其中A型萎缩性胃炎并发恶性贫血在我 国少见。本病无特异体征,上腹部可有轻度压痛。 慢性萎缩性胃炎临床表现 慢性萎缩性胃炎的诊断依据 一、胃镜诊断应包括病变部位、萎缩程度、 肠化生及不典型增生的程度。肉眼直视观 察慢性萎缩性胃炎的粘膜多呈苍白或灰白, 皱襞变细或平坦。粘膜可表现红白相间,严 重的慢性萎缩性胃炎患者的粘膜有散在白 色斑块。粘膜下血管显露为慢性萎缩性胃 炎的特征,可见到红色网状小动脉或毛细血 管,严重的慢性萎缩性胃炎,可见有上皮细 胞增生形成细小颗粒或较大结节。亦有粘 膜糜烂,出血现象。 二、幽门螺杆菌检测 三、自身免疫性胃炎的相关检查 四、X线钡餐检查 浅表性胃炎 慢性浅表性胃炎 慢性浅表性胃炎 慢性浅表性胃炎 慢性浅表性胃炎 慢性浅表性胃炎 萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎 治疗 一般治疗 弱酸治疗 抗幽门螺旋菌治疗 抑制胆汁反流和改善胃动力 加粘膜营养 五肽胃泌素和激素 其他对症治疗 手术治疗 食疗 禁食生冷辛辣及不宜消化的食物是慢性胃炎病人 应该遵守的基本原则。尤其是萎缩性胃炎有增生 及肠上皮化生的患者应禁食鱼、土豆、菠菜、牛 奶、菠萝等食物,更不要吸烟、饮浓茶、饮酒。口 要清淡,不吃含盐太高的食品。还要注意饮食卫生 ,忌用对胃有刺激的药物同时要保持良好的心态, 凡事要放宽心,不可多忧多虑,少思少患胃病。只 有正确的治疗,对症下药,正确的保养、调理生活, 才有助于萎缩性胃炎的早日康复。 最胃溃疡可以癌变, 癌可以发生于溃疡边缘反复损 伤和修复的粘膜, 在溃疡周围常有萎缩性胃炎和异 型增生。 胃溃疡的癌变率, 高于一般人群, 故 慢性胃溃疡高危人群, 应定期作胃镜活检复查, 并 注意观察溃疡边缘再生上皮的变化, 如有异型增生 应警惕恶变。 慢性胃溃疡与胃癌 胃溃疡开始癌变时仅限于粘膜层,在胃酸和 胃蛋白酶的作用下, 部分癌组织脱落仍呈溃 疡样, 但其边缘部分可残留癌细胞。溃疡中 心部分可以愈合, 覆以上皮细胞, 这种癌性 溃疡的形成和愈合可以反复多次, 直至癌肿 发展明显。 因此, 慢性胃溃疡疑有癌变时应在溃疡边缘 多次活检。 良性胃溃疡可以发展成癌, 早期胃癌( 型)可貌似良性溃 疡, 因此临床和病理上有时难以确定原发病是癌还是良性 溃疡。好在两者处理原则相似,均需手术, 但预后可能不同 。 病理诊断有以下变化时可诊为慢性溃疡癌变: (1)必须有先前存在的慢性溃疡的确实证据, 即溃疡处胃壁 肌层的完全破坏, 溃疡底部肉芽组织和致密组织增生, 周围 血管有动脉内膜炎和血栓性静脉炎, 溃疡边缘的肌层和粘 膜肌层的合并; (2) 在溃疡边缘必须有恶变的依据, 而这种恶变必须与炎性 上皮鉴别。溃疡癌变要经异型增生阶段, 如发现后者也可 作为癌的旁证。 癌性溃疡 胃溃疡的治疗用药有减弱胃酸作用强度的 药物:碱性药物,组织胺 型受体阻断剂,质 子泵抑制剂,增强胃黏膜屏障、 促进胃黏膜再生修复的药物:硫糖铝,铋剂,前 列腺素类,胃动力药。 抗幽门螺杆菌的药物:抗生素类,铋剂,质子泵 抑制剂。抗幽门螺杆菌的联合用药。 胃息肉分类 胃息肉是一组起源于粘膜的隆起性病变,常见者可有以 下各种: 增生性患肉:也叫炎性息肉。直径10mm,基底较宽或带蒂。表 面呈颗粒状。多见于胃窦偏小弯侧。直径大于20mm时 可有癌变。男性多于女性,多见于50一70岁,常伴有低酸 。 胃息肉与胃癌 胃肠道息肉病 家族性息肉病:多见于胃底和胃体。直径在5mm以下, 无蒂半圆形,密集多发。多见于学龄儿童和青年。无癌 变。 PeutzJeghers综合征: 约25胃内可见息肉。小 者数毫米大者30mm左右,较大者呈山田型或型。 表面有颗粒或带分叶。常见于青少年,易癌变。 CronkhiteCanada综合征:结肠之外胃内比较多 见。直径多在20mm左右。带蒂或无蒂。多发、散在。 本症除胃息肉外,胃粘膜可有不规则的粗大变形。 青年息肉病: 胃内可有大小不等的息肉,直径23mm 至30一40mm。带蒂或无蒂,多密集存在,或呈较大的隆 起病变。 腺瘤性息肉 多发胃息肉 胃息肉CT 胃息肉CT重建 胃肠道息肉病 胃肠道息肉病 胃肠道息肉病 胃肠道息肉病 胃肠道息肉病 胃肠道息肉病病理图片 家族性胃息肉(Peutz-Jeghers综合征) 家族性胃息肉(Peutz-Jeghers综合征) 家族性胃息肉(Peutz-Jeghers综合征) 家族性胃息肉 (Peutz-Jeghers综合征) 胃切除的大体标本重量增加。 内镜下见胃粘膜皱襞变粗大, 皱襞间可深达 7 15。组织学特点为粘膜层增厚, 胃小凹 伸长, 胃固有腺增生呈囊样变, 粘液增多, 常有 肠上皮化生。 胃粘膜巨大皱襞症与胃癌 由于胃镜活检深度有限, 使病理诊断有困难, 需用较大活检钳钳取较大量组织才能取到 足够的供检材料。 本病癌变率为 1013.14; 也有报道, 癌变率可高达40。 惟迄今所报道者均为胃切除标本中同时存 在本病及胃癌, 尚无在组织学诊断本病后经 随访若干年而发生癌变的报道。 现有资料证明幽门螺杆菌()是胃癌的协 同致病因子, 可启动胃癌的发生。Hp可以看 作为胃癌生成的起始子和启动子,及早根除 Hp可以逆转慢性活动性胃炎,从而可阻止病 变的进一步发展,以阻断致病性的胃癌的发 生。 幽门螺杆菌感染与胃癌 幽门螺杆菌(亚甲基兰染色)。 方法较多,一般分为侵入性和非侵入性。 侵入性检查有: 1、快速尿素酶试验:侵入性,首选,简便 、费用低、快速。 2、组织学检查:侵入性,常规HE染色或 特殊染色(Warthin-Starry)直接观察Hp。 3、Hp培养、PCR检测:用于科研。 幽门螺杆菌检查方法 非侵入性检查有: 1、抗Hp抗体:用于流行病学调查。 2、碳13或碳14呼吸试验:敏感性和特异性均高, 可用于复查首选 。最常用的是快速尿素酶试 验和碳13或碳14呼吸试验。 方法:抗Hp治疗也称为Hp根除疗法。联 合用药主要组合方式有: 1)一种PPI(奥美拉唑 20mg 2次/d 兰索拉唑 30mg 2次/d 潘托拉唑40mg 2次/d 雷贝 拉唑 10mg 2次/d )+ 两种抗生素(阿莫西林 1g 2次/d 克拉霉素 0.5 2/次 或甲硝唑 0.4 2次/天) 2)CBS(得乐胶囊 220mg 2次/d 或德诺 片240mg 2次/天 )+ 两种抗生素(阿莫西林 1g 2次/d 克拉霉素 0.5 2/次或甲硝唑0.4 2次/ 天). 3)H2RA(雷尼替丁 150mg 2次/天或 法 莫替丁 20mg 2次/日)+ CBS(得乐胶囊 220mg 2次/d或德诺片240mg 2次/天 )+抗生 素(阿莫西林 1g 2次/d 克拉霉素 0.5 2/次或 甲硝唑 0.4 2次/天) 4)一种PPI(奥美拉唑 20mg 2次/d 兰索 拉唑 30mg 2次/d 潘托拉唑 40mg 2次/d 雷贝拉唑10mg 2次/d) + CBS(得乐胶囊 220mg 2次/d或德诺片240mg 2次/天 )+两种 抗生素(阿莫西林 1g 2次/d 克拉霉素 0.5 2/ 次 或甲硝唑 0.4 2次/天)(四联用于初次治疗 失败者)疗程一周。 疗效评价 根除率8090,在用药之后都可以有 检测评价的手段。在初期最常用的是服完杀 菌药以后就检测,这个时候可能把细菌清除掉 了,但是过一段时间发现还是有阳性. 后来通过研究发现,细菌有一部分人没 有真正的根除掉,使它变成另外一种形状,变 成球形,这个时候能够在人体内保留,只是把 细菌抑制住,球状马上测没有任何的功能也 没有症状,但是4周以后球状就会恢复,这个 时候我们进行检测才是真实的反映. 所以一般需停药4周以上再做检测,尤其 是溃疡病,建议还是做胃镜复查,用快速尿素酶 试验来判断。如果是胃炎可以用呼气试验,这 非常简单,就是空腹服用一粒药丸,呼几口气就 可以查出来,这个病人比较容易接受。 经过治疗后80病人可能治愈了,但是有 一部分还有消化不良的症状,不一定是由感染 引起的,还要找其他的原因。也有可能没有根 除,有两个问题,一个是用药的剂量和疗程是不 是足够。 再就是要做细菌培养,加药物敏感试验,根据药 敏试验的结果进行根除幽门螺杆菌的治疗。 还有就是复发问题,因为经常吃甲硝唑,容易产 生耐药性,这个时候就要用二线药。 二线药比较常用的就是痢特灵和左旋氧氟沙 星、四环素。铋制剂一般不超过6至8周,像丽 珠得乐不要超过8周,如果第二次用药要停半 年以后再用;像甲硝唑这一类要注意监测肝脏 功能。 残胃与胃癌 胃良性病变作部分胃切除术的患者在术后( 一般 1020 年)残胃发生第二原发癌(非复 发癌或多发癌)称残胃癌。 残胃癌的发生率平均 34,比一般人群 中胃癌发生率高 倍。 胃切除术毕氏式吻合发生残胃癌的机会 比毕氏式术高 倍。 残胃癌发生前,残胃先有以下病变:萎缩性胃 炎、肠化或假幽门腺化生、腺体囊性扩张 及异型增生, 这些病变以吻合口最为明显。 上述病变的发生与胃手术后正常幽门功能 丧失,碱性十二指肠液和胆汁反流入胃,使胃 粘膜上皮溶解,加速细胞分裂有关,从而破坏 胃粘膜屏障引起炎性反应,如糜烂、出血和 异型增生。胃窦切除后,胃泌素分泌对胃粘 膜的营养作