手术室护理查房1ppt课件

1例经腹会阴直肠癌根治术手术护 理查房 主讲人 邢孝玲 病人基本情况 病区：肝胆外科 床号：23床 病人姓名：田树元 性别：男 年龄：64岁 住院号：00311269 诊断：1、直肠恶性肿瘤 2、结肠多发息肉 3、前列腺增 生症 4、膀胱癌术后 麻醉方式：硬膜外加全身麻醉 拟手术名称和方式：直肠癌根治、结肠息肉切除、膀胱造瘘 术 查房目标、流程 目标： 1.熟悉经腹会阴直肠癌根治术的手术适应症、手术体位、术 中配合、围手术期注意事项。 2. 通过这次查房，使手术室护士能进一步熟悉和掌握经腹会 阴直肠癌根治术配合的关键。 流程： 收集资料评估病人 提出问题 制定解决问题的 方法重点内容讨论总结查房体会。 重点分析内容： 直肠癌手术病人麻醉配合 手术体位的摆放 术中用物及特殊器械的准备 操作步骤与配合要点 手术进行过程中的无瘤技术配合 6直肠癌手术病人术前常见的心理问题 拟提问问题 1.直肠癌根治术Miles术体位、摆放体位时应该注意些什么？ 2.如何更好的配合麻醉师进行麻醉，给患者心理支持帮助减 轻恐惧感？ 3.如何做好麻醉恢复期病人的观察与护理？ 4.直肠癌根治术Miles术适应症、手术步骤？ 5.手术操作中我们如何做好无瘤技术配合? 6.针对病人心理状态，如何进行疏导？ 现病史、既往史、个人史情况 现病史：大便带血半年余，门诊以“直肠癌”收入院。 既往史：冠心病10年，9年前行经尿道膀胱肿瘤切除术。 个人史：抽烟30年，每天30支左右，饮酒20年，每天约 250g。 辅助检查阳性指标及处理情况 心脏彩超：EF57%,心肌运动减低，左室舒张功能减低。心 血管内科会诊，诊断为老年退行性心脏瓣膜病；处理：定期 复查心脏超声，暂不予药物处理。 腹部彩超：残余尿250ml，前列腺增大伴结石。泌尿外科会 诊，处理：直肠手术时行膀胱造瘘术；直肠手术后择期行经 尿道前列腺电切术。 血气分析：PO2:78mmHg;呼吸内科会诊，印象：低氧血症 。目前无特殊处理，术后注意监护，复查血气分析。 病人手术风险评估 手术切口清洁程度：类手术切口（相对清洁手术） 麻醉分级（ASA）分级：有严重系统性疾病，以喪失工作能 力，威脇生命安全。 手术类别：器官切除手术。 手术持续时间：完成手术可能超过小时。 病人心理状态评估 晚上睡眠不好 焦虑心境，担心、担忧 紧张、不能放松 活动不灵活 表情僵硬、肌张力高、面色苍白 汉密顿焦虑评分15分，明显存在焦虑症状 病人手术安全核查（麻醉实施前 ） 病人姓名、性别、年龄正确 手术方式以确认 手术部位与标示正确 手术、麻醉知情同意 麻醉方式确认 皮肤完整、术野皮肤准备正确 无过敏史、皮试结果阴性 术前备血浓缩红细胞4单位，血浆600ml 病人手术体位评估 并发症风险：周围神经损伤 、血管受压 、软组织损伤 、体 位性低血压 。 截石位要求：既要保证充分暴露手术视野，便于术者操作， 又要使病人在手术中尽可能处于舒适的位置，同时还要做到 防止术中因体位不当而引起的各种损伤 手术所需器械、物品准备 直肠癌根治术，Miles术物品准备 ：腹会阴单、手术衣、盆 子、探查、缝合包、肠钳、腹腔自动拉钩、特大S拉钩、无 菌持物钳、零用巾、23#刀片、吸引器管（头）、电刀（长 、短）、4530cm粘贴手术巾、4545粘贴手术巾、腹腔 引流管（69）、双腔气囊导尿管（16#）、引流袋、凡士 林油纱布、缝针（514、617、1020、1034、 1034）、丝线（0#、1#、4#、7#）、敷贴、病理袋、硬 膜外包。 直肠癌根治术，保肛手术除Mils术物品准备，另备荷包钳， 荷包线，管型吻合器，弧形切割闭合器（contour） 纤维结肠镜结肠息肉电切术，准备吸引装置、结肠镜显示系 统、钛夹、电凝装置。 膀胱造瘘术，准备膀胱造瘘管。 护士长：请问直肠癌根治术Miles术是什么体位？ 巡回护士：直肠癌根治术Miles术体位是膀胱截石位，骶尾 部垫一方垫。 护士长：为达到截石位要求，预防并发症发生，摆放体位时 我们应该注意些什么？ 巡回护士：体位的摆放应由巡回护士负责，在摆置截石位时 ，支腿架外侧要垫上软垫，支腿架不宜过高，应与大腿在仰 卧屈髋时的高度相等，大腿与躯干纵轴呈90100。腿托 应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，膝关节弯曲90 100。双下肢分开约8090 ，以避免对腘窝的直接压 迫，从而防止血管内皮损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压综 合征的发生，同时避开了腓骨头的挤压，有利于避免腓总神 经及肌肉韧带的损伤。 体位配合 巡回护士：另外还要注意 1.摆放体位时，既要有利于手术野的暴露，也要注意高度， 外展度勿超过正常的生理限度。 2.及时提醒手术助手和洗手护士勿压迫病人的膝部，上臂外 展角度90，勿使手术助手推挤手臂，防止外来的重力压迫 给患者造成损伤。 3.老年手术病人，骨质有可能疏松，摆放体位时应做到轻、 柔、稳，勿动作粗暴。另外在摆置体位时，护士还应注意避 免病人过多地或不必要地暴露。在手术时间过长时，应对病 人肢体进行按摩，以促进血液回流，改善神经的营养供应。 麻醉配合 护士长：我们知道直肠癌根治术麻醉方式是硬膜外加全身麻 醉，我们如何更好的配合麻醉师进行麻醉，给患者心理支持 帮助减轻恐惧感呢？ 巡回护士：首先明确，麻醉配合应由巡回护士负责 椎管内麻醉时 1、向患者讲解有关麻醉的基本知识，体位及注意事项，给 予患者心理支持，减轻其恐惧感。 2、穿刺前应先建立静脉通路，保持输液通畅，保证抢救通 路。 3、协助麻醉师安置体位。穿刺时，巡回护士帮助病人取侧 卧位，护士站在患者腹侧面协助患者屈曲，两手抱膝大腿贴 近腹壁，头尽量向胸部屈曲，腰背部向后弓成弧形，使棘突 间隙张开便于穿刺，背部平齐手术台边缘，避免前俯或后倾 ，以利于穿刺操作。 4、调节灯光至适当位置。 5、巡回护士负责开启麻醉穿刺包，倾倒碘伏消毒液、无菌 生理盐水，刀口敷贴一个。一切操作均应严格执行无菌操 作要求。 6、穿刺时应观察患者的面色、表情、呼吸及脉搏等变化， 发现异常及时告知麻醉医生。 7、穿刺完毕协助患者恢复平卧位。整个麻醉过程应注意保 护患者隐私，及时覆盖不影响麻醉操作的身体部位 全麻的护理配合 1、协助麻醉医生检查患者口腔，如有义齿，将其取出。 2、建立静脉通道，连接三通接头，以便于静脉给药。 3、连接负压吸引装置，准备好急救药品和器材。 4、协助麻醉医生备齐各种物品，如气管导管、喉镜、牙垫 等，剪好固定胶布。 5、若有一名麻醉医生时，手术巡回护士应在麻醉医生的医嘱 下静脉给药。 6、麻醉诱导及插管时，在床旁看护密切注视插管情况，随时 准备抢救直至套管固定连接好呼吸机管道。 7、麻醉诱导和苏醒期间，尤其注意关闭手术间门，停止不必 要的交谈，保持室内安静。 8、全麻过程中注意保障患者的权益和舒适，避免暴露隐私或 受伤。 护士长：我们如何做好麻醉恢复期病人的观察与护理？ 护士甲：1、持续监测生命体征，并详细记录；患者彻底清醒 方可送回病房。 2、保持各管道通畅；准确记录出入量。 3、气管拔管时，麻醉变浅，气管导管机械性刺激、切口疼 痛、吸痰操作等，使肾上腺素能神经过度兴奋，血管紧张 素醛固酮系统失衡，导致血浆肾上腺素浓度明显增高。因 此，拔管过程中要注意监测血氧饱和度、血压、心率变化。 4、苏醒期患者烦躁不安，护士要守在床旁，上好约束带， 将患者卧位固定稳妥；防止因烦躁而坠床、输液管脱出、引 流管拔出等意外情况发生。 5、麻醉清醒或刚清醒时，将患者头偏向一侧，及时清除分 泌物，防止分泌物误吸造成窒息、肺不张或吸入性肺炎。 6、腰麻患者，术后去枕平卧6小时。 7、注意保暖，有条件最好使用变温毯，必要时提前预热被 褥或暖箱。 护士长：请问直肠癌根治术Miles术适应症有哪些？ 巡回护士：直肠癌根治术Miles术适应症有： 低位直肠癌； 已明显浸润肛门直肠环的直肠癌； 肛管和肛门周围恶性肿瘤。 护士长：直肠手术部位深，台上配合时我们往往看不到手术 野，熟悉手术步骤非常重要，哪直肠癌根治术Miles术具体 的手术步骤如何？ 器械护士：洗手护士在术前提前15-20分钟洗好手，铺好无 菌器械车，整理并检查所需器械、敷料及物品是否完备，刀 剪是否锐利，与巡回护士清点纱布、纱布垫、缝针等，协助 医生铺开刀巾。 手术步骤及配合 直肠癌根治术Miles术手术主要分两个步骤：腹部手术流程、会 阴手术流程 腹部手术流程 常规消毒铺巾，粘贴护肤膜，开腹、探查、牵开腹壁（自动拉 钩、湿纱布2块） 游离乙状结肠系膜、侧腹膜，剪开后腹膜向下游离至直肠（三 弯钳、电刀） 暴露骶前间隙，游离直肠后方至盆底至尾骨尖水平（特大S拉 钩、三弯钳、长剪刀） 打开直肠膀胱或直肠子宫陷凹（长镊、剪刀）， 游离直肠侧韧带，切断结扎直肠中动脉、静脉（1#或4#丝线） ，牵开肠管并清除周围淋巴组织（三弯钳、剪刀） 切断直肠上动脉、静脉，切断乙状结肠动、静脉（7#线结扎） 切断乙状结肠（K利钳、肠钳），将远端残端套指套结扎或缝 扎湿纱布包裹（7#丝线） 切除左下腹外侧皮肤约3作造瘘口， 将乙状结肠近端拖出造 瘘口缝合，无菌油纱布覆盖 造瘘口（514 0#线） 缝合后腹膜，固定乙状结肠近端系膜（617 1#线） 清点用物，冲洗关腹（腹膜、腹直肌前鞘：1034 7#线 ； 皮下组织：1034 1#线；皮肤：1034 1#线 ） 擦净切口周围血迹、覆盖切口（敷贴）。 会阴手术流程 环绕肛门梭形切口（距肛门2-3cm环形切口），切开皮肤、 皮下、切断肛提肌 显露坐骨肛管窝脂肪并清除（甲状腺拉钩、电刀） 切断直肠下血管与耻骨尾骨肌（1020 7#缝扎或7#断线） 分离并切断直肠及肛管周围组织 用卵圆钳将乙状结肠远端及直肠自直肠口拖出 骶前置引流管（腹腔引流管 69） 清点用物无误，逐层关闭（肌肉：1020 7#线；皮肤： 1034 1#线） 擦净血迹，覆盖切口（敷贴）。 巡回护士：另外腹部手术、会阴手术器械、敷料应严格分开， 避免混肴。会阴手术建议有器械护士上台配合，这样更有利于 器械物品的清点，避免差错事故的发生。 无瘤技术配合 护士长：癌肿瘤手术过程中的操作不当，可使癌细胞转移、 脱落、种植，是术后复发的一个重要因素。有研究证实：手 术时切除癌组织前后(注：切除癌肿后换器械、纱布、手套) 分别收集器械、纱布、手套上的脱落细胞送病理检验，结果 切除癌组织前阳性率27%，切除后阳性率2%。因此加强责 任心，严格无瘤技术操作是一项重要的任务。哪在手术中操 作我们如何做好无瘤技术配合呢？ 器械护士：手术进行过程中的无瘤原则 1.不接触的隔离技术 2.严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则 3.手术操作顺序 （1）探查由远至近： （2）先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织：（3 ）先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结 4.尽量锐性分离，少用钝性分离 5.术中化疗药等的应用 手术前准备用物 抗癌药物 （可采用价格较低的氟尿嘧啶250mg支） 、手术薄膜、双套缝合针刀片、电刀笔吸引器，并增加 手术零用巾23条、40-42左右温无菌蒸馏水68瓶。 手术中操作配合 1、洗手护士首先整理器械车，把车上的器械左右两处放置 ，分别为切瘤前和切瘤后器械，切瘤前的器械下加铺手术零 用巾，手术中如需用切瘤后器械，不可用手直接取拿，可用 干纱布垫隔拿，避免癌细胞污染。擦血用的纱布及时更换不 可重复使用，用后弃于台下盆中， 决不可清洗再用。 2、手术铺单时粘帖手术薄膜，并加纱布垫保护。 3、手术探查时尽量少接触癌肿，避免对癌肿挤、压和刀切 。 4、肠道手术时，首先用带子按规定长度将癌肿的上下肠管 系紧后用注射器向肠管内注入抗癌药物（氟尿嘧啶250mg2 支）以避免癌细胞扩散，然后进行组织游离。切断肠管时将 系带部位同时切除。术中及时提醒自己和医生严格无瘤技术 操作，尽量少接触癌肿。 5、癌肿切除后不要放在台上，及时放入台下标本袋中。用 过的器械全部更换，包括电刀笔、刀片、缝针等，所有参加 手术人员更换手套，必要时加穿手术衣。洗手护士更换擦拭 器械的湿纱布，切口旁和器械台加盖手术零用巾，撤器械车 上零用巾。没有条件更换的器械在无菌盆中用无菌蒸馏水浸 泡10min以上，再用蒸馏水从上往下冲洗后应用。蒸馏水可 使癌肿细胞破碎、溶解。 6、 手术结束关闭切口前，用温热无菌蒸馏水充分浸泡，根 据情况放置抗癌药物，氟尿嘧啶250mg2支加入50ml生理 盐水中倒入腹腔内以杀灭和控制脱落癌细胞，减少术中播散 。 心理护理 护士长：对手术的心理干预，应强调实施有针对性，针对 这位病人心理状态，我们如何进行疏导？ 器械护士：病人汉密顿焦虑评分15分，明显存在焦虑症状。 1.术前向病人介绍有关手术医生和麻醉医生，告诉病人手术 医生和麻醉医生已反复研究过病情并确定了详细的手术方案 和麻醉方法，让病人知道大多数手术是安全的，是在充分麻 醉、无痛情况下进行的，突出分析病案的有利条件，使病人 知道医护人员对其病情是了如指掌的，对手术是负责任的， 让病人有安全感，消除过度的紧张情绪。 2.病人进入手术室后用一定时间