心律失常教学课件（三）

第六节 心脏传导阻滞 w 前述的心脏传导系统的任何部位都可以发生传导 减慢或中断。包括窦房阻滞、房内阻滞、房室阻 滞、室内阻滞等。 w 传导阻滞按照严重程度分为三度： 一度：全部冲动均能传导，但是传导时间比正常延 长； 二度：分为MobitzI型和MobitzII型。前者为文氏型 ，表现为传导时间逐渐延长，直至一次冲动不能 下传；后者无传导逐渐延长的特征，表现为间歇 性的不能下传。 三度：冲动完全不能下传。 Date 第六节 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 w 概念：心房的冲动传导至心室的时间延长或者部 分甚至全部心房冲动不能传导至心室。 w 阻滞部位：房室结、希氏束或者束支。 w 病因：迷走神经张力高（如运动员）（主要表现 为一度或二度I型） 冠心病、各种心肌病、心肌炎、药物中毒等 w 临床表现：一度通常无症状；二度可有心悸、心 搏脱漏感；三度的症状取决于心室率的快慢，可 有心悸、乏力、头晕甚至黑蒙、晕厥等。 听诊一度无特异的体征，可有因为PR延长造成的 第一心音减弱；二度有心搏脱漏，三度可听见大 炮音 Date 第六节 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 心电图表现 一度AVB：每个P波都能下传产生QRS；PR间期延长， 超过0.20秒。 二度I型AVB： Morbiz I型（文氏型）：PR逐渐延长， 直至一个P波后没有下传的QRS；RR间期逐渐缩短，直至 一个P波后没有下传的QRS；包含受阻P波在内的RR间期小 于正常PP间期的2倍。房室传导比率可以为3:2，5:4等 二度II型AVB：Morbiz II型：不存在PR逐渐延长的现象 ，突然就出现P波后脱漏QRS。房室传导比率可以为3:2， 5:4等 三度AVB：P与QRS无关，心房率心室率 高度AVB：部分P波能下传产生QRS，但存在连续2个 或2个以上的P波脱漏的现象，传导比率为3:1、4:1等。 Date Date 一度房室传导阻滞 Date 二度I型房室传导阻滞（文氏型） Date 2:1房室传导阻滞 属二度房室传导阻滞（可能为I型，也可能为II型） Date Date 房室传导阻滞的治疗 w 病因治疗 w 一度和二度I型AVB，若心室率不是很慢可 以不用特殊治疗。 w 二度II型AVB和三度AVB，心率往往很慢产 生血流动力学障碍，可以静脉应用阿托品（ 0.5-2mg静脉注射）、异丙基肾上腺素（1- 4g/min静脉滴注）。严重的要视情况安装 临时或永久心脏起搏器。 Date 第六节 心脏传导阻滞 室内传导阻滞 w 指发生在希氏束分叉以下部位的传导阻滞。有右 束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分 支阻滞等类型。可以见于各种器质性心脏病人（ 右束支阻滞也可正常人）。 Date 第六节 心脏传导阻滞 室内传导阻滞（心电图表现） w 右束支传导阻滞： I、V5-6导联S波增宽 V1导联：呈rsR，R波粗钝（M型） 继发性ST-T改变 QRS时限0.12s为完全性， 0.12s为 不完全性 Date Date Date 第六节 心脏传导阻滞 室内传导阻滞（心电图表现） w 左束支传导阻滞： V5 V6导联R宽大，顶部粗钝或有切迹 V1 V2导联呈宽阔的QS波或rS波形 继发性ST-T改变 QRS时限0.12s为完全性， 0.12s为 不完全性 Date 左束支传导阻滞 Date 第六节 心脏传导阻滞 室内传导阻滞（心电图表现） w 左前分支阻滞： I、aVL呈qR波， II、III、 aVF呈rS波，SIIISII 电轴左偏超过45度 w 左后分支阻滞： I呈rS波 II、III、 aVF呈qR波，RIIIRII 电轴右偏超过90度 Date 左前分支阻滞 左后分支阻滞 Date 第六节 心脏传导阻滞 室内传导阻滞（双分支与三分支阻滞） w 室内阻滞可发生在右束支、左前分支、左后 分支各单支，也可同时出现双分支与三分支 阻滞。最常见的双分支阻滞是右束支阻滞合 并左前分支阻滞。如果三个分支均完全阻滞 就等同于三度房室传导阻滞。 Date 第七节 抗心律失常药物的合理应用 主要内容 w 合理使用抗心律失常药物的原则 w 抗心律失常药物的分类 w 临床常见抗心律失常药物的适应证、不 良反应、常用剂量、药代动力学特性及 主要排泄途径 Date 合理使用抗心律失常药物的原则 w 注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠 正。 w 掌握抗心律失常药物（AAD）的适应证，并 非所有心律失常均需要AAD治疗。 w 注意AAD的不良反应，包括对心功能的影响 、致心律失常作用和全身不良反应。 概念：致心律失常作用指应用抗心律失常药物 治疗时导致出现新的心律失常，或者原有心 律失常加重的现象。 Date 抗心律失常药物分类 现今临床一直应用的分类方法为 Vanghan Williams分类（1971） Date 抗心律失常药物的 Williams分类 类别类别机制药药物 abc 阻断钠通道（向内）普卡胺、利多卡因、心律平 阻断受体倍他乐克、艾司洛尔 阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔 阻断钙通道（向内）异搏定、地尔硫卓 其他：腺苷、阿托品、洋地黄 Date 抗心律失常药物分类 类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短+ 利多卡因、苯妥英钠、美西律 Ic 阻滞INa+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞Ikr 延长+ 多非利特、索他洛尔、司美利特、 阻滞Ikr、Iks 延长+ 胺碘酮、azimilide 阻滞Ik，交感末梢 延长+ 溴苄胺 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛 Date 药物评价 w 没有非常理想的药物 w 现在应用的AAD几乎与20-30年前相似 w 新型III类药物心外副作用比胺碘酮小,但尖端扭转（ TdP）发生率不低于胺碘酮 (Ibutilide、Dofetilide等) w 药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不 能根治心律失常 Date 几种常用的 抗快速心律失常药物 Date I类 Ia, Ib, Ic Date 利多卡因药理作用 w Ib 类的抗心律失常药物 w 主要作用于普肯野纤维和心室肌。 w 抑制钠离子内流促进钾离子外流从而抑制异常自律 性、延长已部分去极化心肌细胞的不应期，提高室 颤阈。对正常心肌细胞的影响较小。 w 只能静脉给药。 w 半衰期为1-2h，心衰或AMI 者可达4-10h w 主要经肝脏代谢。 Date 利多卡因适应症 w 各种室性快速心律失常：室早、室速，室颤复 苏成功后预防复发，尤其适用于AMI并发的室 性心律失常及猝死复苏后的室性快速心律失常 ，不过现在利多卡因并非为首选药物（可达龙 ）。 w 不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡 因。 w 室上性心动过速无效。 Date 利多卡因用法 w 先负荷量：50-100mg静注（1-2mg/kg）,间 隔20-40分钟可给第二次，严重者每5分钟每 kg给1mg。 w 再维持量：1-4mg/min静滴，每小时总量不 超过300mg。 w 预防室颤可静滴24-48小时。 Date 利多卡因不良反应及注意事项 w 较少见。 w 大量时出现CNS毒性：头昏、感觉异常、意 识模糊、谵妄、抽搐、昏迷等。 w 严重心衰、休克、肝功能不全时要慎用。 Date 普罗帕酮的药理作用 w Ic类AAD，主要阻滞快钠通道，也阻滞慢通道使0 相和4相除极减慢。 w 降低心房、心室、房室结自律性、传导性。 w 口服95%从肠道吸收，生物利用度100%，2-3h达 最大血浆浓度，清除半衰期5-8h，主要经肝脏代谢 。 w 静脉注射达峰时间为10分钟，半衰期为20分钟。 w 有轻微受体阻滞作用。 w 有较弱的Ca+通道阻滞作用。 Date 普罗帕酮适应症 l室上性心律失常（室上速，阵发房颤， 房室结及旁道折返，房扑和房颤 )。 l威胁生命的室性快速性心律失常（FDA） ， l持续性和非持续性的室速， Date 普罗帕酮用法 l口 服：100mg-300mg，tid，每天总量不超 过900mg。 l静 注： 70mg 或1-1.5mg/kg稀释后缓慢注 射（大于5min），无效20min后可重复，单 次140mg。必要时一次静脉注射后，继以静 脉滴注( 0.5-1mg/min) 24小时总量小于 350mg。 Date 普罗帕酮副作用 l 心脏外： 1、主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用） ； 2、15%，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反 应和支气管轻度痉挛（ 受体阻断）； l 心脏内：10-15%，AV阻滞、SAN抑制，室内传 导障碍和负性肌力等； l 增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度； l 儿童可用，孕妇安全性无资料。 Date 普罗帕酮注意事项 w 心肌严重损害者慎用。 w 严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦 房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征(心动 过缓-心动过速综合征)，明显的电解质失调，严重 的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。 w 由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时 吞服，不得嚼碎。 Date 受体阻滞剂 Date 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 同时治标又治本 广泛的离子通道作用抗缺血 中枢性抗心律失常作用抗高血压压 特殊情况下的特殊作用改善心功能 提高室颤阈值颤阈值 降低猝死抗氧化 抗血小板聚集 治本 治标 Date 受体阻滞剂治疗心律失常的特点 n广谱抗心律失常药物 从窦速房速结速室速 n宽带抗心律失常作用 自律性 折返性 触发性 n部位依赖性 n频率依赖性 n与其他抗心律失常药物广泛联合应用 Date 受体阻滞剂治疗适应征 w 几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征 w 静脉给药的最强适应证 n围手术期心律失常 n房颤伴快速心室律 n电复律后反复复发 n伴交感兴奋心血管疾病的心律失常 w心肌梗死 高血压 w心力衰竭 其他 n降低猝死高危患者的死亡率 Date 口服倍他乐克的应用方法 w 倍他乐克：25-50mg Bid; w 倍他乐克缓释片：47.5-95mg Qd。 Date 静脉倍他乐克的应用方法 5mg静推5min 5mg静推5min 5mg静推5min 间隔1520min 间隔1520min 二、根据药代动力学特点实施的给药方案 Date III类药物，动作电位延长剂 Date 胺碘酮 w 胺碘酮是多通道阻断剂,可表现出 类所有抗 心律失常药物的电生理作用。 w 包括: 轻度阻断钠通道, 特点是心率快时阻断作 用强,但没有类抗心律失常药物所特有的促心律 失常作用。阻断钾通道, 胺碘酮延长动作电位时 程(APD) ,但基本不诱发TdP。阻断L 型钙通道,抑 制早期后除极( EAD) 和延迟后除极(DAD) 。非 竞争性阻断受体和受体,扩张冠状动脉、增加血 流量,减少心肌耗氧, 扩张外周动脉、降低外周阻力 。因此静脉注射能明显地降低血压,对心排量无明 显影响。 Date 胺碘酮 w 胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢,半衰期长,且个体差 异大。胺碘酮具有高度脂溶性,广泛分布于肝脏、肺、脂肪 、皮肤及其他组织,主要通过肝脏代谢,几乎不经肾脏清除,可 用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及 清除均慢,其口服需数天至数周起效。静脉注射显示类、 类、类的药理作用较快, 类药理起效时间较长。胺碘 酮清除半衰期长,长期口服治疗后清除半衰期可长达60 余天 。静脉注射后血浆中药物浓度下降较快,此并非代表其清除 半衰期短,而是由于胺碘酮从血浆再分布于组织中。胺碘酮 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性, 比胺碘酮的清 除半衰期更长。 w 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的 自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心 室肌的APD 和有效不应期,延长旁道前向和逆向有效不应期 。因此它有广泛的抗心律失常作用,可抗心房颤动 (简称房颤 ) 和心室颤动(简称室颤) ,可治疗房性心动过速 (简称房速) 和 室性心动过速(简称室速) ,也可治疗房室结折返性心动过速 和房室折返性心动过速等。 Date 适应症 2005年AHA指南推荐 n快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄 无效时,胺碘酮可控制心室率。 n对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上 腺素无效后建议使用胺碘酮。 n血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂 心动过速。 n作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房 颤的转复药物。 n可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。 n射血分数小于40% 或有充血性心力衰竭心衰)征象时作 为首选抗心律失常药物。 Date w 对电转复或血管加压素无效的室颤或室速可 用胺碘酮。 w 院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速 较利多卡因或对照组能改善存活率并预防心 律失常复发。 w 利多卡因较胺碘酮有轻度降血压作用，故不 支持在低温时使用胺碘酮。 Date 剂 量 w 胺碘酮口服：600-800mg/d,7天； 400mg/d,7天；200mg/d。 w 胺碘酮静脉：300mg静脉推(2005年指南 推荐稀释于5%GS 20-30ml)，对于复发或 顽固性VF/VT在3-5分钟内另给150mg静 脉推，继之1mg/min 静点6小时，然后 0.5mg/min维持24小时，静注总量2.2g。 Date 胺碘酮应用绝对禁忌症 w (1) 甲亢 w (2) 肝硬化或其他严重肝脏疾病 w (3) 弥漫性肺纤维化 w (4) 以前应用过有严重不良反应 Date 不良反应 w AM的心脏毒性比其他AAD小, 主要在心脏外。 w 肺间质纤维化； w 转氨酶(AST)升高； w 共济失调、感觉异常、震颤，外周N 疾病所致； w 日光过敏性皮炎常见，应免日晒； w 皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围。 Date 不良反应甲状腺毒性 w (1) 最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24 倍，第一年甲减6、甲亢0.9；200mg/片内含碘 74.4mg w (2) 甲亢停药，甲减可不停药，用甲状腺素替代 w (3) 停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复。 Date 心脏不良反应 w (1) TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率0.5% 但有二个大型临床报告，无TdP的发生 AM服用过程中发生TdP，要检查诱因 w (2) 心衰者都能接受AM治疗，仅有个别报告静注抑制左 室收缩功能 w (3) 引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要 求停药占2.4 w (4) AM可引起除颤阈值升高 Date 钙拮抗剂 w 钙拮抗剂中只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心 律失常作用； w 是治疗房室结折返性心动过速的首选药物， 其他室上性快速性心律失常； w 它们缩短或不影响旁路前传不应期,而可明 显延长房室结不应期,可使预激房颤心室率 加快,甚至使之恶化为室颤。 Date w 在宽 QRS心动过速鉴别诊断中最常见的失误 方向是将室性心动过速,误认为室上性心动 过速伴室内差异传导,可能误用维拉帕米,导 致严重不良后果。 w 因此,对于不能判明的宽QRS心动过速应按照 室性心动过速处理,不宜使用维拉帕米。 Date 维拉帕米 w 维拉帕米可使大多数,尤其有器质性心脏病 的室性心动过速恶化加重,导致两个不稳定 性的加重。 w 血流动力学不稳定(低血压或诱发加重心力 衰竭) w 心电不稳定 (室性心动过速加快,甚至恶化 为心室颤动)。 Date 维拉帕米 w 使用方法： w 静脉：5mg稀释后5分钟内静脉注射，必要时 可每隔1015分钟重复5mg，一般可总共用3 次，仍无效可换药或用非药物治疗。 w 口服：40mg Tid； Date 地尔硫卓 w 抑制房室结细胞钙离子内流，延长房室结传 导； w 同时松弛末梢血管、冠脉血管平滑