妇科护理病史特点及检查的配合

妇科护理病史特点及 检查的配合 外科组 杨峥 课时目标 n了解妇科护理病史的特点。 n掌握盆腔检查的常用方法。 n熟悉妇科检查的步骤、检查前准备及注意事 项。 【妇科护理病史的特点】 n收集资料是进行妇科护理的前提，对 确定护理诊断、制定护理计划、评价护 理结果有着重要的度意义. n其方法包括：询问、听取、阅读、观 察和检查。 【病史内容】 n一般项目 n主诉 n现病史 n月经史 n婚育史 n既往史 n个人史 n家族史 【病史内容】 n一般项目 n主诉 n现病史 n月经史 n婚育史 n既往史 n个人史 n家族史 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 住址 工作单位 身份证号码 联系方法 入院时间 记录时间 供史者及可靠程度 【病史内容】 n一般项目 n主诉 n现病史 n月经史 n婚育史 n既往史 n个人史 n家族史 病人就诊的主要症状及其持 续时间和严重程度，以及就诊的 目的和要求 。 常见的主要症状 阴道流血 白带异常 下腹疼痛 下腹包块 其他：不孕、闭经。 【病史内容】 n一般项目 n主诉 n现病史 n月经史 n婚育史 n既往史 n个人史 n家族史 阴道流血5天，加重1小时。 发现下腹包块半年。 右下腹剧痛3小时，伴晕厥1次 。 白带增多，伴外阴瘙痒3周。 【病史内容】 n一般项目 n主诉 n现病史 n月经史 n婚育史 n既往史 n个人史 n家族史 是指患者从地病到就诊时的 病情演变过程和治疗经过。 以主述为中心，按时间先后 顺序进行描述，包括伴随及不伴 随的症状（对鉴别有意义)。 最后应包括对全身一般情况 ，如食欲、体重、大 小便等加以 描述。 【病史内容】 n一般项目 n主诉 n现病史 n月经史 n婚育史 n既往史 n个人史 n家族史 初潮年龄 月经经期 月经周期 末次月经或绝经时间 经量 颜色 性状 有无痛经 PMP，对月经紊乱者应加以叙述 。 【病史内容】 n一般项目 n主诉 n现病史 n月经史 n婚育史 n既往史 n个人史 n家族史 结婚和龄， 有无近亲结婚 ，丈 夫年龄及身体健康状态。 生育情况 妊娠次数、分娩次数 、人流次数、存活孩子数以及末 次分娩时间 、末次人流时间，若 有异常情况应加以描述 性生活情况及避孕方法、绝育方 法。 【病史内容】 n一般项目 n主诉 n现病史 n月经史 n婚育史 n既往史 n个人史 n家族史 45 13 48 2830 45 13 Lmp2004.1.15 2830 2-0-2-2 G4P2L2 G5P2L2 3 【病史内容】 n一般项目 n主诉 n现病史 n月经史 n婚育史 n既往史 n个人史 n家族史 主要应了解和妇科有关的情况，如 幼年是否有结核病史、药物过敏史 、下腹手术史。 嗜好，生活状况及自理程度等、与 疾病有关的职业、工作条件等。 传染病及遗传病史。如子宫 内膜癌、结核。 【妇科体格检查的护理配合】 n全身检查 n腹部检查 n盆腔检查 n妇科检查的记录 【体格检查】 n全身检查 n腹部检查 n盆腔检查 n妇科检查 的记录 生命体征 身高、体重 观察营养状况、精神状态、面容 全身发育及毛发分布、皮肤、淋巴结 头、颈、胸、乳房、心肺、脊柱、四 肢等。 n全身检查 n腹部检查 n盆腔检查 n妇科检查 的记录 体位： 平卧，露出腹部。 方法： 视 外形、静脉曲张、有无包块 触 压痛、反跳痛、肌紧张，包 块等 叩 有无移动性浊音 听 肠鸣音。 【体格检查】 n全身检查 n腹部检查 n盆腔检查 n妇科检查 的记录 又称妇科检查； 即对生殖器官的检查； 【体格检查】 n全身检查 n腹部检查 n盆腔检查 n妇科检查 的记录 检查注意事项 检查者要关心病人，态度要严 肃认真，语言亲切，动作轻柔 ，检查仔细，检查部位准确， 并及时向病人作好解释工作。 检查前嘱病人排空膀胱，有便 秘者还应排大便。 病人取膀胱截石位，臀 下垫清 洁治疗巾，放松腹肌。做到每 人一套检查用物。 【体格检查】 n全身检查 n腹部检查 n盆腔检查 n妇科检查 的记录 检查注意事项 阴道流血、月经期、未婚妇女一般 不做阴道检查，阴道流血、月经期若 行阴道检查必须进行消毒。末婚妇女 若行阴道检查需要征得本人及父母的 同意。 男医生检查女病人需有女医护人员 的陪同。 如病人腹直肌紧张，可边检查边与 病人交谈，使其张嘴呼吸而使其腹肌 放松。 【体格检查】 n全身检查 n腹部检查 n盆腔检查 n妇科检查 的记录 检查器械准备 石蜡油、窥阴器 长镊子、手套等 【体格检查】 n全身检查 n腹部检查 n盆腔检查 n妇科检查 的记录 方法 外阴检查： 窥阴器检查 双合诊检查 三合诊检查 肛腹诊检查 【体格检查】 外 阴 检 查 外阴发育情况、阴毛分布、有无溃疡、红肿、糜烂、 处女膜情况、盆底有无松驰、阴道壁有无膨出（指导病 人使用腹压） 阴道 粘膜、皱襞、白带性状 宫颈大小、形态、表面是否光滑、有无赘生物 、囊肿、宫颈的光泽、宫颈口的分泌物。 窥 阴 器 检 查 阴道、腹壁的联合检查。 阴道：质地、弹性、有无触痛等。 宫颈：大小 、质地、有无触痛及接触性出血、 宫颈有无举摆痛。 子宫：位置、大小、质地、活动度、有无压痛及包块。 附件及宫旁组织：有无包块、有无压痛等 双 合 诊 一般情况下不能触及双侧附件，偶尔可触及卵巢！ 三 合 诊 阴道、直肠和腹壁的联合检查。 检查盆腔后方 临床意义： 肿瘤的分期 子宫 内膜异位症 、 后位子宫 肛 腹 诊 定义：直肠、腹壁的联合检查。 方法 右手的食指放入肛门，左手在腹壁上。 适应证 未婚、阴道闭锁、先天无阴道、阴道流 血者。 n全身检查 n腹部检查 n盆腔检查 n妇科检查 的记录 外阴：发育良好，已婚已产式。 阴道：通畅，粘膜未见充血、水肿， 白带量中，色白、无异味。 宫颈：正常大小 、质中、表面光 滑，无触痛及举摆痛、无接 触性出血。 子宫：前位、正常大小 ，质中、 活动度好，无压痛。 附