严重感染和感染性休克治疗课件

2004 严重感染和感染性休 克治疗指南 背景 严重感染和感染性休克是以全身性感染导 致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。 全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严 重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现 不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染 的发生率增加了91.3% , 以每年1.5% 8.0% 的速度上升。 背景 近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取 得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高 达30% 70%。 心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际 上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有 同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的 进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死 率均居高不下。 背景 在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每 小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其 死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、 胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形 势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规范的治疗方案成为当务之急。 背景 2002年的巴塞罗那宣言提出了5 年内将全 身性感染患者的病死率降低25% 的行动目 标。 为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表 11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和 感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病 的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和 感染性休克的治疗指南。 背景 危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的 共同参与, 充分反映了指南的权威性和普遍 性, 该指南将成为严重感染和感染性休克治 疗的国际纲领性文件。 指南的制订是建立在循证医学基础上的。 在2003 年12 月定稿。 推荐意见的推荐级别分为A E 级, 其中A 级为最高。 早期容量复苏 一旦临床诊断为严重感染, 应尽快进行积 极液体复苏, 6 h 内达到复苏目标: 中心静 脉压(CV P) 812mm Hg; 平均动脉压 65mm Hg; 尿量015ml/kg/h; 中心静 脉或混合静脉血氧饱和度0.70 (推荐级别: B 级)。 早期容量复苏 早期复苏目标导向治疗可明显降低严重感 染和感染性休克患者的病死率。R ivers 等 组织的一项随机、对照、单中心的严重感 染早期目标性复苏治疗研究表明, 若能在严 重感染发生6 h 内实现复苏目标, 严重感染 的28 d 病死率能从49.2% 降低到33.3% , 60 d 的病死率从56.9% 降低到44.3%。提 示对严重感染和感染性休克早期实施目标 导向治疗具有重要的临床意义。 早期容量复苏 机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增 高, 使CV P 升高, 因此本指南特别提出对于 机械通气和腹高压的患者, CV P 12 15 mm Hg 作为复苏目标。 早期容量复苏 实现治疗目标的步骤, 首先应给予积极的容 量复苏, 使CV P 达8 12mm Hg; 监测中心 静脉或混合静脉血氧饱和度,若未达到0.70, 则应根据血红蛋白浓度, 输注浓缩红细胞使 血细胞比容达到0.30 以上; 若中心静脉或混 合静脉血氧饱和度仍未达到0.70, 应给予多 巴酚丁胺(最大剂量至20 ug/kg/min) 以达到 复苏目标(推荐级别:B 级)。 早期容量复苏 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体液 或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效 果优于其他液体(推荐级别: C 级)。 对于疑有低容量状态的严重感染患者, 应行 快速补液试验, 即在30 m in 内输入500 1 000 m l 晶体液或300 500 m l 胶体液, 同 时根据患者反应性(血压升高和尿量增加) 和 耐受性(血管内容量负荷过多) 来决定是否再 次给予快速补液试验(推荐级别: E 级)。 早期容量复苏 快速补液试验也称为容量负荷试验, 是快速 纠正低血容量状态的最佳方法。快速补液 试验明显不同于持续静脉液体输入, 通过短 时间内输注大量的液体, 密切观察血压、心 率、尿量、肢体温度等反映器官灌注的指 标, 同时需要严密观察肺部湿口罗音等肺水 肿的征象, 以评价机体对快速补液的耐受性 。因此, 快速补液试验能够评估患者对容量 负荷的反应, 评价血容量减少的程度, 从而 指导液体治疗。 早期容量复苏 在严重感染和感染性休克早期, 往往需大容 量的液体复苏, 每日的液体输入量远高于出 量(即正平衡)。当然, 由于不同感染性休克 患者有效循环血量降低的程度不同, 不同患 者液体正平衡的程度就有很大差异, 因此, 液体平衡量并不能说明液体复苏是否充分 。 升压药的使用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压 和组织灌注, 则有指征应使用升压药物。存 在威胁生命的低血压时, 即使低血容量状态 尚未纠正, 液体复苏的同时仍可暂时使用升 压药以维持生命和器官灌注(推荐级别: E 级 )。 升压药的使用 由于容量不足是感染性休克的基本问题, 一 般认为, 血管活性药物的应用指征是经积极 液体复苏, 而平均动脉压仍然低于60 mm Hg。简而言之, 血容量恢复正常或前负荷基 本恢复是血管活性药物应用的前提。 然而, 当感染性休克出现威胁生命的低血压 时, 在积极液体复苏的同时, 往往需要早期 应用升压药。 升压药的使用 内脏器官血流灌注减少是休克的主要病理 生理特点, 即使休克患者的血压被纠正, 内 脏器官依然可能缺氧, 可能导致多器官功能 障碍综合征(MODS)。因此, 改善器官组织 灌注,特别是内脏器官灌注, 逆转组织缺血, 才是休克复苏和血管活性药物应用的关键 。对休克血管活性药物疗效的评价就不应 单纯以升高血压为标准, 而应关注器官灌注 是否改善。 升压药的使用 理想的血管活性药物应符合: 迅速提高血 压, 改善心脏和脑血流灌注; 改善或增加 肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注, 纠正组 织缺氧, 防止MODS。 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克 低血压的首选升压药(推荐级别:D 级)。 升压药的使用 从目前动物和临床研究的结果来看, 去甲肾 上腺素和多巴胺效果明显优于肾上腺素和 苯肾上腺素。 多巴胺通过增加每搏量和心率来提高平均 动脉压和心排血量。去甲肾上腺素通过收 缩血管来提高平均动脉压, 与多巴胺相比不 增加心率和每搏量。 升压药的使用 去甲肾上腺素和多巴胺均可作为全身性感 染低血压的一线用药, 对于感染性休克顽固 性低血压, 去甲肾上腺素比多巴胺更加有效; 而对于伴有心脏收缩功能障碍的患者多巴 胺更为有效, 但可能引发心动过速, 增加心 律失常的发生。 升压药的使用 小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用( 推荐级别:B 级)。 大规模的荟萃分析显示, 小剂量多巴胺和安 慰剂对危重患者血肌酐峰浓度、肾脏替代 治疗的时间、尿量、肾功能恢复时间均无 明显影响, ICU 生存率、最终生存率、ICU 住院时间、总住院时间、心律失常发生率 差异亦无显著性。不应常规应用小剂量多 巴胺。 升压药的使用 条件许可的情况下, 应用升压药的患者均应留置动 脉导管, 监测有创血压(推荐级别: E 级)。 准确的血压监测对于感染性休克的治疗具有重要 意义。由于感染性休克时外周血管阻力明显降低 或增加, 用袖带测量血压通常是不准确的。动脉置 管可提供准确的、持续的实时血压监测, 有助于及 时调整治疗。 当然, 应充分认识动脉置管引起的出血与血管损伤 等并发症。 升压药的使用 经充分液体复苏, 并应用大剂量常规升压药, 血压仍不能纠正的难治性休克患者, 可应用 血管加压素。但不推荐其代替去甲肾上腺 素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为 0.01 0.04 u/min (推荐级别: E 级)。 升压药的使用 对于难治性感染性休克, 血管加压素是可选 择的升压药物。与多巴胺和去甲肾上腺素 不同, 血管加压素是一种没有强心作用的长 效的血管收缩剂, 可明显降低心排血量和肝 、肠血流量。因此, 一般认为心脏指数低于 2.0 2.5 L/min时不宜使用血管加压素, 疑 有心功能障碍时也应慎用。 高于0.04u/min时可引起心肌缺血, 从而降低 心排血量并导致心肌抑制。 强心药的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排, 应使用多 巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血 压, 应联合使用升压药(推荐级别: E 级)。 经过充分的液体复苏, 临床判断血容量足够, 或肺动脉嵌顿压和平均动脉压正常情况下, 心排血量监测显示低心排或临床高度疑有 低心排的患者, 首选多巴酚丁胺作为强心药 物。 强心药的应用 未监测心排血量的感染性休克患者, 心排血 量可能降低、正常或升高, 因此, 推荐联合 使用升压药和强心药, 如去甲肾上腺素和多 巴胺治疗。 有条件同时监测血压和心排血量时, 可以根 据监测结果, 应用去甲肾上腺素纠正顽固性 低血压, 或应用多巴酚丁胺逆转低心排血量 。 强心药的应用 不推荐提高心排血指数达到目标性的高氧 输送(推荐级别:A 级)。 针对ICU 感染性休克患者的前瞻性临床研 究结果表明, 通过静脉应用多巴酚丁胺获得 超水平的氧输送并无益处, 复苏的目标应该 是达到足够水平的氧输送。 碳酸氢盐治疗 pH7.15 时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐 级别: C 级)。 以往认为, 酸中毒可能降低血管内皮对血管 活性药物的反应性。 碳酸氢盐治疗 Cooper 的一项前瞻、随机和交叉临床研究 观察了动脉血pH 值7.13 的严重患者, 随机 给予碳酸氢钠和生理盐水, 结果碳酸氢钠组 呼气末二氧化碳明显升高, 但心脏指数、CV P 和肺动脉压等血流动力学参数和全身氧输 送、氧耗等氧代谢参数均无明显改变, 血管 活性药物的使用量亦无明显改变。 病源学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微 生物培养(推荐级别:D 级)。 及时正确的培养是获得病源证据的前提。 怀疑血源性感染时, 至少留取2 次血培养。 当患者有血管内导管时, 还必须经留置导管 留取血标本, 导管血培养结果与外周血培养 具有同样的重要性。 病源学诊断 如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳 性早2 h, 则提示导管感染可能是严重感染的 原因。 适当增加采血量可提高血培养阳性率。M ermel 观察了不同采血量对明确菌血症患者 血培养阳性率的影响, 结果显示, 采血量为 2.7 m l 时血培养的阳性率为69% , 而同组 患者采血量增加到8.7 m l 时, 血培养的 阳性率显著增加到92% (P 50109/L (推荐级别: E 级)。 机械通气 AL I 和(或)ARDS 患者应避免高潮气量和高 气道平台压, 早期应采用较低的潮气量(如在 理想体重下6ml/kg) , 使吸气末平台压不超 过30cmH2O (推荐级别:B 级)。 采用小潮气量通气和限制气道平台压力, 允 许动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 高于正常, 即达到允许性高碳酸血症(推荐级别: C 级) 。 机械通气 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末 正压(PEEP) (推荐级别: E 级)。 应用高吸氧浓度(FiO22) 或高气道平台压通 气的ARDS 患者, 若体位改变无明显禁忌证, 可采用俯卧位通气(推荐级别: E 级)。 机械通气的患者应采用45角半卧位, 以防 止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别: C 级) 。 镇静、镇痛和肌松药使用 首先需制订具体的镇静方案, 包括镇静目标 和镇静效果评估(推荐级别: B 级)。 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药, 每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量, 以使患者完全清醒, 并重新调整用药剂量(推 荐级别:B 级) 肌松药有延长机械通气时间的危险, 应避免 使用(推荐级别: E 级)。 控制血糖 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖 水平低于8.3mmol/L。研究表明, 可通过持 续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水 平。早期应每隔30 60 m in 测定一次血糖 , 稳定后每4 h 测定一次(推荐级别:D 级)。 控制血糖 血糖水平与严重感染患者的预后存在明显 的相关性。控制血糖在临床上是一项简单 、有效的治疗措施。 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内 营养方案(推荐级别: E 级） CRRT 并发急性肾功能衰竭时, 持续静脉静脉血液 滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对 于血流动力学不稳定的全身性感染患者, 持 续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐 级别:B 级)。 深静脉血栓(DV T ) 的预防 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子 肝素预防DV T。有