子宫内膜癌诊治指南几点说明妇产科课件

子宫内膜癌诊治指南子宫内膜癌诊治指南 几点说明几点说明 四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院 彭芝兰彭芝兰 近10余年，子宫内膜癌基础与临床研 究已有较大的进展，主要有以下方面： n子宫内膜癌病因学研究，病理组织学类 型与生物学行为相关研究 pp手术病理分期手术病理分期确定和世界范围内的应用确定和世界范围内的应用 ，使得临床研究得以更科学、合理的进，使得临床研究得以更科学、合理的进 行行 n内膜癌的术前评估：应用阴道B型超声 ，彩超，CT，MRI肌层浸润和淋巴转 移指导治疗计划的制定 pp各类型各类型、各期别各期别子宫内膜癌之子宫内膜癌之合宜手术合宜手术 治疗治疗及及术后辅助治疗术后辅助治疗选择，对复发癌、选择，对复发癌、 转移癌治疗、放化疗（包括激素治疗）转移癌治疗、放化疗（包括激素治疗） 选用均进行重新的评估；选用均进行重新的评估；使个体化治疗使个体化治疗 得以进一步实施得以进一步实施 腹腔镜协助下经阴道子宫全切术及淋巴 清扫术，对早期低危型子宫内膜癌之手 术治疗较广泛开展 已有较多的相关与开腹手术比较的报道 和生存率随访报道 现就指南中几个主要部分作以下说明：现就指南中几个主要部分作以下说明： 前前 言言 1. 1. 世界范围世界范围 n n 发病发病 New Cases 142000 / yrNew Cases 142000 / yr deaths 42000 / yr deaths 42000 / yr ( (居女性全身恶性肿瘤居女性全身恶性肿瘤6 6 77位位) ) ( (居妇科恶性肿瘤居妇科恶性肿瘤22或或33位，位，20%30%20%30% 女性生殖道恶性肿瘤女性生殖道恶性肿瘤) ) n n USA New Cases 40880 (2005) USA New Cases 40880 (2005) deaths 7300 deaths 7300 n n 高发年龄：高发年龄：65706570岁岁 ( (国际国际) ) 58615861岁岁 60656065岁岁 ( (我国我国) () (协和：协和：5757岁岁 ) ) (2000)(2000) 年轻患者有增加趋势年轻患者有增加趋势 ( (国内外国内外) ) n n 5 5年生存率年生存率 (OSR) 80%(OSR) 80%左右左右 ( (国内尚无大宗病例统计国内尚无大宗病例统计) ) (Frederic et al. 2005; Lancet 2005)(Frederic et al. 2005; Lancet 2005) 2. 2. 两种类型的子宫内膜癌两种类型的子宫内膜癌 不同分级病理类型子宫内膜癌预后差异很不同分级病理类型子宫内膜癌预后差异很 大，按病理及预后不同分为大，按病理及预后不同分为两种类型两种类型： 型型(type(type) )：与与E E相关相关，高分化，子宫内，高分化，子宫内 膜样癌，多能治愈，预后好膜样癌，多能治愈，预后好 型型(type(type) )：与与E E无关无关，低分化，特殊病，低分化，特殊病 理类型，复发率高，早期预后也差理类型，复发率高，早期预后也差 3. 3. 手术治疗是主要方法手术治疗是主要方法 早期手术：早期手术：不仅是分期的需要，重要的是不仅是分期的需要，重要的是 能合理地决定：能合理地决定： 选用或不选用术后辅助治疗选用或不选用术后辅助治疗 应选用哪一种治疗方法才应选用哪一种治疗方法才有益于具有有益于具有 高高 危因素的患者危因素的患者 晚期：缩瘤，创造放、化疗条件晚期：缩瘤，创造放、化疗条件 前言提出前言提出2 2种类型的内膜癌种类型的内膜癌( (与与E E相关；与相关；与E E 无关无关) )、发病年龄未作更改，、发病年龄未作更改，强调手术治强调手术治 疗，更加规范适度疗，更加规范适度 高危因素高危因素 病史：病史：子宫内膜癌发病与子宫内膜癌发病与雌激素雌激素持续增高持续增高 , , 遗传遗传等因素相关，病史中应重视以等因素相关，病史中应重视以 下高危因素下高危因素 n n 肥胖、不育肥胖、不育 ( (未产、延迟绝经未产、延迟绝经, 52, 52岁以后岁以后 ) ) n n 与与垂体功能失调垂体功能失调相关疾病：相关疾病： 糖尿病，高血压糖尿病，高血压 n n 与与雌激素增高雌激素增高有关的有关的妇科疾病妇科疾病等：等： 多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤，多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤， 子宫内膜增生或不典型增生史和子宫子宫内膜增生或不典型增生史和子宫 肌瘤有不规则出血者肌瘤有不规则出血者 有有使用外源性雌激素使用外源性雌激素史者，长期使用史者，长期使用 三苯氧胺三苯氧胺 ( (tamoxifentamoxifen) ) n n 有有癌家族史癌家族史、多发癌及重复癌多发癌及重复癌倾向者倾向者 一级血亲内膜癌患者一级血亲内膜癌患者 乳腺癌乳腺癌, , 卵巢癌等卵巢癌等 HNPCCHNPCC：遗传性非息肉样结肠癌，遗传性非息肉样结肠癌， 其其 Endo. Ca.Endo. Ca.发生可能性发生可能性 40%40% 60% 60%；早于结肠癌发生；早于结肠癌发生 50%50% 早期发现和一级预防：早期发现和一级预防： 1. 1. 遗传性非息肉样结直肠癌综合征遗传性非息肉样结直肠癌综合征 (hereditary (hereditary nonpolyposisnonpolyposis colorectal colorectal cancer)cancer)或遗传性常染色体显性癌易感性或遗传性常染色体显性癌易感性 综合征综合征 (Lynch syndrome(Lynch syndrome，是一个是一个 inherited inherited autosomalautosomal dominant cancer dominant cancer susceptibility syndrome) susceptibility syndrome) ( (AarnioAarnio, 1999), 1999) 有此综合征之妇女患内膜、结直肠和卵巢有此综合征之妇女患内膜、结直肠和卵巢 癌的风险增高癌的风险增高 DNADNA错配修复基因发生错配修复基因发生突变突变，重复序列出，重复序列出 现不稳定性现不稳定性 (Replication Error) 86% (Replication Error) 86% HNPCCHNPCC具有此种具有此种微卫星序列不稳定性微卫星序列不稳定性 按按19901990年年AmsterdamAmsterdam(Vasen1991)(Vasen1991)诊断标诊断标 准准: : n nHNPCCHNPCC占结直肠癌中占结直肠癌中 1%5%1%5% n n年龄早年龄早5mm (绝经后) 内膜厚度1/21/2或血清或血清CACA125 125 显显 著升高者著升高者 因临床因临床期中，淋巴结转移多为期中，淋巴结转移多为组织学转组织学转 移移，如果，如果无明显增大的淋巴结可进行系无明显增大的淋巴结可进行系 统淋巴结切除术统淋巴结切除术，或分多区域淋巴结取，或分多区域淋巴结取 样样 腹主动脉旁淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除/ /取样范围取样范围 切除范围：腹主动脉淋巴结切除范围：腹主动脉淋巴结 上界：十二指肠上界：十二指肠 2 2、3 3段段 下界：腹主动脉分支处下界：腹主动脉分支处 包括四组，共包括四组，共15201520个淋巴结个淋巴结 淋巴结若有长大应切除淋巴结若有长大应切除, , 若切除困难若切除困难, , 可可 用用FNAFNA活检明确诊断活检明确诊断 ( (安全、可行，明确分期要求安全、可行，明确分期要求) ) 分期分期明确病变范围明确病变范围诊断性诊断性 选择性术后治疗选择性术后治疗有转移患者疗效有转移患者疗效(高危高危) ) 对镜下淋巴结转移患者生存率对镜下淋巴结转移患者生存率 范围：范围：目的分期目的分期预后，选择术后治疗按预后，选择术后治疗按 经腹，手术范围，安全，达目的，易掌经腹，手术范围，安全，达目的，易掌 握握 放疗(控制 局部复发) 临床临床期术后辅助治疗的选择：期术后辅助治疗的选择： 低危组 G1，G2 肌层受累1/2 1/2 宫外病变宫外病变, ,淋巴转移淋巴转移 注意：注意： n n 手术病理分期后，分为手术病理分期后，分为高危和低危二组高危和低危二组 n n 术后辅助术后辅助RTRT：仅对仅对c Gc G 3 3 有益有益( (GG 3 3 c)c) 可提高可提高SRSR a,b,Ga,b,G 1 1 ,G,G 2 2 术后不用术后不用RTRT 不用不用孕激素治疗孕激素治疗 期治疗期治疗 1. 2006 FIGO Committee on 1. 2006 FIGO Committee on GyneloncolGyneloncol n n 广泛子宫切除及淋巴清扫广泛子宫切除及淋巴清扫( (术后可加术后可加RT)RT) ( RH + LN +/- RT) ( RH + LN +/- RT) n n 放疗加子宫及双附件切除，淋巴结取样放疗加子宫及双附件切除，淋巴结取样 ( RT + TAH( RT + TAH筋膜外筋膜外/ BSO Node / BSO Node Sampling)Sampling) 2. 2. CreasmenCreasmen DisaiaDisaia等提出等提出clinical stageclinical stage: : TAH(Extra)+ TAH(Extra)+ LymphadrectomyLymphadrectomy (PVN. (PVN. PAN) PAN) 为为标准术式标准术式 对宫颈受累判断分段诊刮误差大对宫颈受累判断分段诊刮误差大 (4070%) (4070%) n n 140 140例临床例临床stagestage，仅，仅3535例例(24%)(24%)为手术为手术 病理分期病理分期期期 (76%(76%为为或或) ) OnsrudOnsrud et al 174 et al 174例手术病理分期为例手术病理分期为 stagestage，术前诊断为术前诊断为stagestage仅仅9696例例 (56%)(56%) ( (我们资料：我们资料：60%70% 60%70% 期误差期误差 ) ) 临床临床期中期中25% (1/4) 25% (1/4) 有子宫外病变有子宫外病变 ( (期期) )，而临床，而临床期中期中70%70%可为可为期或期或 期及以上病变。故不主张对临床期及以上病变。故不主张对临床期患期患 者广泛性子宫切除，以行者广泛性子宫切除，以行筋膜外子宫全筋膜外子宫全 切切或或次广泛切除次广泛切除为好，若确诊为为好，若确诊为期期可可 补充放射补充放射治疗。治疗。 临床临床、期治疗期治疗 n n综合治疗综合治疗( (手术手术, , 放射放射, , 化疗化疗, , 激素激素) )：为主为主 n n部分可首选手术部分可首选手术( (附件受累附件受累) )，盆腹腔可切，盆腹腔可切 除转移癌灶除转移癌灶 Endo.Ca.Endo.Ca.附件转移附件转移(510%)(510%) n n手术要求手术要求 手术要求手术要求 1. 1. 首次手术治疗首次手术治疗( (cytoreductivecytoreductive surgery) surgery) 争取仅镜下残留灶争取仅镜下残留灶 Post-OP pelvic RT.Post-OP pelvic RT. 2. 2. 首次手术治疗后：首次手术治疗后：残留灶残留灶 1cm1cm RT + Chemo T. (TP. CAP. CA. AP) RT + Chemo T. (TP. CAP. CA. AP) 3. 3. 晚期晚期无法手术无法手术或无法胜任手术或无法胜任手术 Chemotherapy +/- RT.Chemotherapy +/- RT.，激素治疗激素治疗 激素治疗和化疗：激素治疗和化疗： 期患者：术后辅助性孕激素治疗对生期患者：术后辅助性孕激素治疗对生 存无益，目前多不使用存无益，目前多不使用 化疗化疗 愈来愈受到重视愈来愈受到重视(RT(RT不能解决远处转移复不能解决远处转移复 发发) ) 1 1多用于特殊病理类型：多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，癌瘤分化差， PRPR、ERER阴性患者或为阴性患者或为晚期复发癌晚期复发癌的的 辅助治疗辅助治疗 常用药物有常用药物有DDPDDP、5-Fu5-Fu、CTXCTX和和ADMADM等等 ( (单一药物的有效率为单一药物的有效率为25253737，目前单，目前单 一用药已被联合用药取代一用药已被联合用药取代 ) ) 2 2常用的联合化疗方案：常用的联合化疗方案： 经临床观察，有效率可达经临床观察，有效率可达40%60%40%60% 疗程根据患者病情、全身状况和术后疗程根据患者病情、全身状况和术后 是否放疗等确定，一般可应用是否放疗等确定，一般可应用 3636 个疗程个疗程，间隔34周 APAP方案：方案：ADM 5060 mg/mADM 5060 mg/m 2 2 +DDP/m+DDP/m 2 2 TAPTAP：TAX 160 mg/mTAX 160 mg/m 2 2 , ADM40 mg/m, ADM40 mg/m 2 2, , DDP 50 mg/m DDP 50 mg/m 2 2 CAPCAP：CTX 500 mg/mCTX 500 mg/m 2 2 , ADM50 mg/m, ADM50 mg/m 2 2, , DDP50 mg/m DDP50 mg/m 2 2 APAP与与TAPTAP：后者优于前者后者优于前者 34% VS 57%34% VS 57%缓解率缓解率 但但TAPTAP毒性明显毒性明显(2006)(2006) 激素治疗激素治疗 三苯氧胺三苯氧胺( (TamoxifenTamoxifen) )：非甾体类抗非甾体类抗E E药物药物 撤撤E E作用，作用，竞争竞争ER ER 抗抗E E作用作用 低浓度低浓度 PR PR 细胞浆细胞浆ERER结合结合 细胞核细胞核 ERER 组织对组织对E E反应反应 用法：用法：20 mg/20 mg/日日1414天天(PR)(PR) MPA MPA治疗治疗 甲孕酮：甲孕酮：MPA, MPA, proveraprovera ( (medroxyprogesteronemedroxyprogesterone acetaleacetale) ) 100400 mg/ 100400 mg/日日77天，显效后天，显效后 4001000 mg/4001000 mg/月维持月维持(200mg/(200mg/日日) ) 甲地孕酮：甲地孕酮：MA (MA (megestralmegestral acetate) acetate) 4080 mg/ 4080 mg/日日 氯地孕酮：氯地孕酮：( (chlormadinonechlormadinone acetaleacetale) ) 40 mg/ 40 mg/日日 特例特例 1 1子宫切除术后诊断为子宫内膜癌子宫切除术后诊断为子宫内膜癌：应：应 根据术后对与子宫外播散相关的高危因根据术后对与子宫外播散相关的高危因 素，如组织分级，肌层浸润深度，素，如组织分级，肌层浸润深度，病理病理 类型类型等制定进一步治疗方案等制定进一步治疗方案 n nGG 1 1 或或GG 2 2 ，浅肌层浸润，无脉管受累，不浅肌层浸润，无脉管受累，不 需要进一步治疗需要进一步治疗 (TAH/BSO)(TAH/BSO) n nGG 3 3 ，深肌层浸润深肌层浸润, , 脉管受累脉管受累, , 特殊病理类特殊病理类 型等型等, , 均应均应再次手术完成分期及切除附再次手术完成分期及切除附 件件, , 亦可根据情况采用盆腔外照射代替手术亦可根据情况采用盆腔外照射代替手术 2 2年轻妇女内膜癌的诊治年轻妇女内膜癌的诊治 n n 注意与内膜重度不典型增生鉴别，有无注意与内膜重度不典型增生鉴别，有无 与雌激素相关疾病存在与雌激素相关疾病存在 n n 若确诊为癌若确诊为癌, , 可选用可选用全子宫及附件切除全子宫及附件切除 术术 n n 若癌的病理诊断不能肯定若癌的病理诊断不能肯定，应由患者自，应由患者自 己决定是否进行保守治疗，应充分咨询己决定是否进行保守治疗，应充分咨询 ，了解风险，签署必要的医疗文件后，了解风险，签署必要的医疗文