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中西医结合 共建肿瘤患者无痛生活 六安市中医院肿瘤内科 （引言）医学模式的改变呼唤诊治方略的变化 v 现代科学技术的快速发展，多种学科的研究成果 揭示对疾病表现形式的认识 单因单果 多因单果 多因多果 生物医学模式 生物-心理-社会医学模式 新的医学模式要求 提高对病人的心理社会因素作用的观 察和分析能力，提倡多学科协作，提高治疗效果。 肿瘤诊治更需要多学科合作 v具体到肿瘤诊治，尤其是晚期肿瘤病人病情复杂、 涉及到多种不适症状，更需要多学科协作 提高患者生活质量，延长生命周期。 v中医中药为我国特有，长期以来为中华民族的繁衍 生息发挥了重要作用，在现代医学高度发展的今天 ，尤其在慢性病，难治性疾病中仍有其一定作用。 相信各位评委老师与我有同感 中医突出以人为本的治疗理念 v癌症治疗理念发生了根本性变化，以疾病为核心，最大限度 地杀伤肿瘤的治疗模式已正在向以病人为核心，谋求最好生 活质量的人性化治疗方向转变。 v疾病为核心 病人为核心 生活质量人性化治疗 v中医药对肿瘤的细胞毒作用方面较弱,对于大多数经中医药 治疗的恶性肿瘤患者,瘤体的缩小可能并不明显 中医药对于治疗恶性肿瘤的疗效更多的是体现在对临床症状 的改善和生活质量的提高, 很多患者经过治疗后能够达到“带瘤生存”的状态,这对肿 瘤患者来说，无疑是一种福音。 v这体现了中医药治疗肿瘤“以人为本”的理念。 中医药的特色与优势与医学模式相适应 v“简、便、验、廉”（传统认识） v学术层面的特色 辨证论治 整体观 “证” 的概念 （ 同病异治、异病同治、辨证论治） 证侯的简称，是通过对症状的辨析而来的。 是疾病某阶段的主要矛盾和个性，是对疾病发展某阶段的病理概括。 它比症状更全面、更深刻、更正确地提示了疾病的本质，也是医者赖以作出正 确诊断和治疗的各种证据。 中医整体观重视病的“人” v注重病“人”的整体状态，不仅局限于躯体； 还包括情志、心理、社会因素等 诊疗中注重 体质禀赋（阴虚、阳虚、痰湿等） 地域环境影响（南北差异、气候差异等） 情志状态（气郁、气滞等） 更注重患者的自我不适表述（有些在西医看来 不算病，非器质性，功能性的） 晚期癌症姑息治疗地位突出 v改善癌症患者的生存质量； v帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难； v帮助癌症患者积极生活直至死亡； v帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。 姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗 所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦 和心理负担。 慢性疼痛是一种疾病 国际疼痛学会（IASP）2003年8月在美国召 开的第十届世界疼痛大会上已达成共识： 慢性疼痛是一种疾病。 是继呼吸、脉搏、体温和血压之后的 “人类第5大生命指征”。 姑息治疗的前提和最重要的内容 止痛 镇痛、却痛、驱痛、制痛 uBSC治疗中”镇痛”是重要组成部分 u “消除疼痛是癌症患者的基本人权” 癌性疼痛是晚期癌症常见症状之一 v癌症患者中50%有中至重度疼痛，30%是难以忍受的 重度疼痛。 癌痛是慢性疼痛 1、癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 2、癌痛多为慢性疼痛 3、晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响 4、除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相 关“疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答” 总疼痛需要多学科合作 v什么是总疼痛( Total Pain) CAPC 手册完整定义：总疼痛是包括各种对身体有害 刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、 精神的、社会的及经济的诸多因素 总疼痛概念的提出提示镇痛治疗的复杂性 需要多学科合作 中医、西医共同完成各自发挥自己的优势 癌性疼痛治疗中的障碍 v首先是来自患者的错误认识 v癌症患者认为此病必须忍受疼痛，往往不能 或者不愿主诉疼痛 v另外，患者常担心阿片类药物会成瘾过量及 副作用而不愿用药。（尤其是文化层次高或有一定医 学知识者） v 病人错误认为，需要运用止痛药时，生命即将结束 ，回避止痛、甚至恐惧止痛，这就需要医生护士做 好正确宣教，心理疏导、帮助克服心理障碍 癌性疼痛治疗中的障碍 v对于临床医师，尤其是年轻的刚走上临床的 肿瘤科医师，往往有以下不足之处： 1、重点倾向于抗肿瘤，弱化（不重视）肿瘤病人其 他相关症状；重视抗癌疗效的评价，弱化生活质量 的关注；认为肿瘤缩小、消失，CR等感到成就感； 不屑于疼痛等改善（甚至与患者有同感，肿瘤病人就是要经历或 者承担疼痛）当然癌性疼痛病因治疗也是十分重要的 2、对正确治疗癌性疼痛知识缺乏，如何评价、如何 滴定问题等知识匮乏，但有不屑于花功夫 医生已经习惯将病人分成“有治疗价值”和“无治疗价值”两类 重视患者的不适主诉 医生应该首先关注的是这个 “人” v病人应该是一个现实存在的、活生生的人，而非一个病灶、 一个瘤子，哪怕他的瘤子已经全身转移 v这个人对自己所患疾病的心理感受、他的“肉身”正在经受 的的折磨、他与常人不同的精神需求，而不能把他看成是一 个“瘤子的载体” 不仅重视人的“病” 更重视病的“人” 中医中药镇痛历史悠久 v在人类繁衍生息过程中，不可避免会出现疼痛，在 镇痛药没有发明之前，在古代主要依靠中医中药。 所以说在古代以中医为主体的医疗环境下，长期的 诊疗过程中，中医中药在镇痛方面积累了一定得宝 贵经验。中医中药镇痛历史悠久 v现而今中医在风湿、类风湿性关节炎，所谓的痹证 所引起疼痛仍有重要地位。 中医药镇痛历史悠久 v麻沸散 它是世界 华佗为了解除人民的疾苦，刻心钻研医学古籍，并 勇于实践。他根据神农本草经中关于乌头、莨 菪子、麻蕡、羊踯躅等功效的记载，又结合自己的 临床经验，创造了麻沸散。据记载，华佗曾用酒服 麻沸散做过肿瘤切除、胃肠吻合等手术。 华佗（约145-208） 东汉末医学家，字元化，一名旉，沛国谯（今安徽 省亳州市谯城区）人，华佗与董奉、张仲景被并称为“建安三神医”。 中医药镇痛优势 v中医药的应用极大地丰富了一、二阶梯(非吗啡类药 物)癌痛治疗的内容。 v首先，中药有升高痛阈，减低肌体对不良刺激反应 程度的作用； v其次，可以改变精神内环境来延缓及减轻疼痛的发 生。中医药治疗癌性疼痛有肯定的临床疗效，在众 多的中晚期癌症患者中，中药止痛发挥了巨大的作 用。 v中药止痛作用缓慢而持久，与西药止痛剂配合可减 少西药的用量，并具有无成瘾性、耐药性及毒副作 用少等优点 中药镇痛的优势 v此外，更重要一点是可以减小第三阶梯药物的剂量 ； v可以通过早期干预，减轻阿片类药物副反应 比如胃肠道反应，便秘等我们运用芍药甘草汤止吐、以及润 肠通便缓解便秘，运用健脾消食药物增加食欲等 v有人会发问，可有可无？其实大家在不经意间已经运用 中医中药，如部分西医在运用阿片类药物时，运用 番泻叶改善便秘 v医学关键能解决实际问题 中药的作用不在大小、多少，而 在解决实际问题，哪怕一点、一滴 我想各位评委和各位同道也有同感 中医中药镇痛理论基础 v 不“通”则“痛” v“通”则不“痛” 此外在镇痛基础上有活血祛瘀、 养心安神、疏肝解 郁以及以情胜情法，以不止痛而达到镇痛目的 常见中医药镇痛方法 v1 内治法 通过内服中药汤剂，如活血化瘀、祛瘀止痛、安神定痛 等药物达到镇痛目的 v2 外治法 中药外治疗法是通过局部皮肤或经络的吸收透入及刺激 直接作用于体表患处，具有局部治疗和全身调节的作用且用 药量少、疗效明确、患者易接受的优点。 v3 针刺疗法 中医针刺是治疗癌痛的又一特色，其应用方便，能够疏 通经络，调和气血，达到改善肌体因气滞血瘀、经络不通所 致的疼痛。（外治法是目前研究热点） 癌性疼痛外治的5个方法 v 敷贴法 v 涂擦法 v 灌肠法 v 鼻吸入法 v 熏洗法 中医药镇痛不足 v1、缺乏统一中医辨证分型标准和疗效评价标准 建立系统化的中医药治疗癌痛疗效标准是今后应迫切解决的 问题 v2、临床研究设计缺乏严格的随机性、缺乏对照、 及样本量太小等问题 v中医中药疼痛评价可能与三阶梯不同，但作为一个独立的诊 疗体系，应该有自身的评价标准 需要广大中西医药工作者共同努力 分享一则中西医结合病案 v患者，高某，女性，60岁，2009年11月6日入院 患者6月前因“左下肢疼痛一月，加重三天”入住我院骨伤科 。经MRI检查发现左髋骨溶骨性破坏，考虑骨转移癌。经进 一步检查确诊，左上肺鳞状细胞癌伴左侧髋骨转移”。临床 分期为期。经放化疗并配合双磷酸盐运用，疼痛控制，肺 部病灶稳定。 近一月左髋部疼痛加重，严重影响睡眠，遂入我科诊治。 入院疼痛评估10分（数字分级法NRS）。予盐酸羟 考酮控释片滴定。剂量最终达180mg,po, q12h，才 能控制疼痛。 几点说明 v癌性疼痛的正确评估及羟考同控释片的规范化剂量滴定大家 很熟悉不再缀述 v在运用羟考同控释片控制疼痛后患者出现严重便秘并伴有纳 差、自汗、盗汗、焦虑等不适，此外昂贵的镇痛药花费家属 不堪重负，要求中药参与 v经辩证运用养阴生津，润肠通便、益气养阴、安神敛汗之中药后，纳差 、自汗、盗汗、焦虑等不适症状消失。 v运用中药参与后患者盐酸羟考酮控释片减量至100mg,q12h。 患者主诉是疼痛评价唯一标准 从上一则病案的镇痛经过，个人体会： 1、疼痛评价的唯一标准就是患者的自我表述， 患者说疼就疼；患者说有多疼就有多疼 2、在诊治过程中尽量减少医生自我所谓的经验性评 价。 如，此患者在盐酸羟考酮剂量滴定达100mg,q12h 时，作为床位医生的我，再查房时，也曾这样说过 ，“这么大剂量以前还没遇到过，应该不会再疼呀， 应该能止住呀” 患者主诉是疼痛评价唯一标准 到最后患者的一句话刺痛我的心： “陶医生我不怕死，我也知道自己的生命周期不会太长，我 能接受这个现实。我也知道，能多活一天，就是对自己和家 人最大的安慰。 但是，如再这样疼，我愿意提前结束我的生命！这种日子实 在让我觉得活着就是活受罪！” 这就要求医师在诊治过程中能切身体会患者的不适主诉，给 的痛苦，予患者更多的人文关怀 大医精诚 仁心仁术 见彼苦恼 若己有之 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先 发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有 疾厄来求救者， 见彼苦恼，若己有之，深心凄怆， 勿避险巇，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救 ，无作工夫行迹之心，如此可做苍生大医， 反之则是含灵钜贼。 大剂量羟考酮控释制剂安全 大剂量盐酸羟考酮控释制剂对呼吸抑制问题，一